城鄉居民醫保基金管理平穩運行的措施分析

現階段，我國針對醫保方面的各項投入越來越多，這也進一步推動了改革與創新工作的開展，同時保障了醫保基金可以平穩運行。但目前對于城鄉居民醫保基金來說，在管理工作中依舊面臨著財務人員水平不足、會計制度不夠完善、管理機制有待健全、缺少績效評價體系等方面的問題。在這種形勢下，越來越多的城市開始選擇建立醫保基金專項管理中心，并融合城鄉居民醫保、職工醫保以及新農合等多個方面，這為我國的醫保改革工作提供了新的思路與目標，同時也促使我國逐步加強醫保基金監管，并推動醫保基金的平穩可靠運行。

一、城鄉居民醫保基金管理存在的不足

（一）財務人員水平不足，管理效率較為低下

醫保機構的工作人員需要具備一定的責任意識與優秀的職業能力，只有這樣才能確保基金管理工作的有序開展。但結合當前實際來看，醫保中心依舊缺少復合型專業人才，大部分醫保人員都只能從事本崗位工作活動，缺少主動學習創新工作以及應對安全風險的意識和能力，這十分不利于醫保基金管理水平的全面提升，也無法規避基金運行中出現的各種風險，所以不適用于當前的醫保基金平穩運行需求。現如今，在基金管理實踐中，對醫保基金利用率影響最大的一個因素就是基金籌集成本相對較高。因為在基金籌集和基金利用期間，政策會不斷變化調整，因此當工作人員并未及時了解政策變化的情況下，就有可能對醫保基金發展和正常運行帶來干擾。并且近年來醫保參保人數不斷增加，范圍也在不斷擴大，所以醫保基金的平穩運行離不開大量資源作為保障，這也會導致基金籌集成本進一步升高。

（二）會計制度不夠完善，基金征繳支付不清

現如今，依舊有一些地市通過收付實現制的形式進行會計核算，即便這種方式比較簡單，但隨著我國醫保事業的革新發展，該制度已無法繼續幫助基金會計實時掌控基金運行與利用情況，從而無法真實且精準地反映收支狀態。首先，針對收付實現制而言，只能較為直觀地反映檔期賬戶的實際收支狀態，不能結合參保年度歸屬期情況進行收支核算。針對城鄉醫保而言，一般會選擇每年繳清一次基金的方式完成收繳，繳費期間也大多從上一年度10月開始記錄，直至本年度底。其次，通過收付實現制推進會計核算，無法真實地反映年度內個人參保繳費和收入的實際情況，無法針對年度內政府發放的補助資金需求進行精準計算，同樣無法通過賬面充分了解年度基金收支的具體水平，極有可能導致管理缺口的出現，從而無法為決策人員與管理人員提供更加可靠的信息支持，最終引發嚴重的基金風險隱患。最后，實踐運用收付實現制時，還有可能出現基金結余和實際數據間差距過大的情況，賬面上的支出信息往往只能反映醫保基金本地支付額，但是和實際整體發生額之間存在一定差距，從而無法有效監督基金撥付是否及時和精準，十分容易發生賬面數字與實際不符的情況，而現實卻存在明顯的基金赤字。

（三）管理機制有待健全，基金支出存在風險

現如今，醫療保障部門管理體系的不完善依舊存在，參保人群需要結合政策及時繳納費用，同時收繳形式也十分多樣，因此出現了多元化的工作模式。針對醫保基金來說，從開始的管理與征繳，直至最終的發放，在這個流程當中十分容易發生問題，特別是要通過多部門之間的密切配合，比如稅務部門、醫保部門、財政部門、衛生部門等，對賬難度進一步升高，數據傳輸整體效率也會因此大打折扣，從而致使會計核算工作總量進一步增多。即使應用電算化這種先進的管理手段，也無法保障數據精度，所以依舊要建立完善的管理體系。除此之外，還會出現醫療行為不規范以及內控機制無法得到全面落實的問題。從三方檢查和日常監管的角度來分析，因為醫療機構面臨著醫療風險和各種利益因素的影響，就有可能出現各種各樣的問題，最終導致醫療成本大幅增加，醫保基金的支持壓力也會明顯升高。

（四）缺少績效評價體系，評價指標不夠明確

現如今，在城鄉居民醫保基金管理工作中，因缺乏有效且科學的評價指標體系，依舊面臨著績效評價工作體系不夠完善的情況。首先，在績效目標設計期間，統籌地區通常無法采取“以收定支”原則設計本年度目標，進而致使基金籌集和預算管理工作的開展不確定性越來越強，因此無法針對本年度設計更精準、更適宜、更科學的績效管理目標。其次，在目標評價體系內，同樣存在基金使用情況和效果無法得到及時且真實反饋的問題，導致績效評價無法指導政策調整和基金監管工作。除此之外，醫保基金還時有發生到位不及時的情況。目前，城鄉醫保基金一般包括兩個主要部分，即個人繳費和財政補貼。對于個人繳費部分來說，還可以劃分成普通群眾部分和困難群眾部分，這兩個部分的資金往往都可以及時足額到賬；然而對于財政補貼部分來說，則通常需要由經辦機構根據年度參保人數向上申請提供配套資金，而后再由地區財政按比例分配，資金到賬不及時現象時有發生。

二、城鄉居民醫保基金管理平穩運行的措施分析

（一）加強財務人員培訓，奠定人才隊伍基礎

首先，要著重增強醫保基金管理中財務人員的道德意識與職業素養，嚴防舞弊行為或者其他不規范行為的出現。為此，在人員選聘過程中，可以把道德水平作為重要考核內容，并定期對財務人員進行教育培訓。培訓工作中的重點除了專業技能之外，還需要加強對財務人員職業道德方面的教育，讓他們能夠養成良好的道德意識與職業素養。其次，需要培養財務人員綜合能力。特別是針對新醫保基金管理制度與相關政策要求，需要讓財務人員更加深入、更加細致地解讀與分析，全面提升他們的專業素養。在醫保基金核算工作當中，不同處理方法所造成的差異少之又少，而采取財務監督的方式則可以對醫保基金收入波動情況、使用安全情況、對支出機構是否合理等方面進行分析，所以要求財務人員能夠全面掌握財務、統計、計算機等多門學科知識，避免醫保基金在正常運行狀態下遭受不良影響。

（二）完善會計核算制度，提升會計核算能力

現如今，最常用的會計核算工作制度就是權責發生制以及收付實現制，對于目前的醫保基金管理來說，這兩種制度的利弊明顯并存在顯著差異。首先，針對權責發生制來說，這種制度可以充分體現出本年度內的醫保基金收入與支出情況，能夠第一時間和相關醫療機構對賬分析，了解醫保結算的具體狀況。其次，對于收付實現制而言，該制度能夠明確呈現基金結余狀況，讓經辦部門充分掌握基金目前階段的償付能力，然而由于無法充分反映出與醫療機構之間的結算狀況，所以可能出現醫保基金嚴重欠費并得不到及時有效處理，甚至會長時間拖欠，最終導致醫保基金發生賬面結余和實際不符的情況，進而對相關政策的創新和調整造成不良影響。然而如果能夠將這兩種制度進行巧妙融合，則能有效減少業務數據與財務數據的時間差，在滿足基本核算需求的同時，還能夠精準反饋醫保收支能力、結余能力和償付能力，促進醫保基金的全面完善與優化，為醫保基金的平穩運行以及后續的戰略決策奠定數據基礎。

（三）注重三個結合要點，加強定點機構監管

首先，推動網絡化實時審查和現場監管間的充分結合。可以借助城鄉醫保信息化管理平臺，針對區域內醫療機構每日的藥品情況、治療費用以及器材消耗等方面進行實時監控與精準審核，及時發現違規現象并及時扣除違規費用。還可以選擇進入醫療機構抽查住院患者的方式，著重針對病例造假、掛床掛院等不規范行為進行稽查，并及時整改發現的問題。其次，推動嚴格準入和過錯退出之間的充分結合。針對城鄉醫保醫療機構，需要制定嚴格的準入標準，禁止不合格機構入場，開展實地審查工作來確保其能夠具備行業標準規模、專業醫療設備、強大的技術隊伍以及完善的功能結構。針對違反醫療機構規定或者醫保制度要求的單位，需要其及時整改，并且控制其二次申請準入時間。最后，要推進信用級別認定與醫療成本控制之間的充分結合。針對醫保醫療機構，需要采取信用級別評定的方式開展評定工作，每一年都需要開展一次等級評定，并結合醫療機構的等級情況，采取不同監管手段。借助這種方式，能夠有效規范醫療機構管理工作，確保所有參保人員的基本權益得到充分保障。

（四）嚴格把控每個環節，整體保證基金安全

首先，在辦理相關的參保手續過程中，需要遵循集中辦理的原則，按戶規范辦理，建立完善的城鄉醫保與城鎮醫保溝通機制。在登記工作完成后，需要做好對比與分析，查找其中是否存在重復參保的情況，防止出現醫保基金重復報銷的行為。其次，在基金收繳過程中，有關參保資金的問題，需要鄉鎮專門管理人員進行代收，而當地財政部門則需要做好監管工作，統一運用財政票據，避免收款信息以及票據內容出現差錯。再次，要做好醫療費用報銷審核，利用好審核這個重要環節，嚴格把控藥費報銷工作，實現精準報銷的目標。最后，要做好違法違規行為的查處工作，保障醫保基金支出更加安全和規范。除此之外，要貫徹落實好三級定期公示管理制度，做好醫保經辦機構管理工作，經辦人員需要具備良好的業務能力與工作水平，全面提升經辦隊伍的專業性與規范性。

（五）推進精細管理措施，強化管理團隊能力

在城鄉居民醫保改革與實踐中，精細化管理與規范化實施這兩大理念的落實與實踐越來越受到重視，這為城鎮醫保基金管理工作模式的改革與創新提供了借鑒，有利于保障城鄉醫保基金管理的規范性與安全性。在醫保基金利用過程中，需要不定期地測算基金運行與使用情況，并推進有關分析和預測工作，高度重視基金利用取向和利用數額，并加強基金檢測與監督。還需要結合醫療機構的醫保報銷補償現狀以及在醫療工作中的服務能力開展管理工作，全面加強對醫療機構報銷費用比例變化、醫保服務人數以及醫保服務費用等方面的監管。而在推進監測活動過程中，則會出現明顯的醫院均次成本升高的情況，為此需要進行科學的調查與研究，并著重做好核實與核對。通過精細化的醫保基金管理，才能夠保障醫保基金安全、平穩且高效地運行。

三、結語

綜上所述，在我國當前的社會發展形勢下，城鄉居民醫保基金屬于生命的重要保障，因此需要審慎對待。對于醫保部門與相關工作人員來說，為推動醫保基金的平穩運行，需要開展科學的管理工作，建立一支高水平的工作隊伍，完善醫保基金管理制度與管理體系，推進信息化與現代化建設，讓醫保基金能夠發揮應有的服務功能與價值，從而為我國廣大患者保駕護航，為醫療事業的可持續發展奠定基礎。

作者單位：河北省廊坊市醫療保障局廊坊市城鄉居民基本醫療保險管理中心