枕大神經痛的研究現狀及進展

【摘要】 枕大神經痛是由于勞損、炎癥刺激等，局部軟組織滲出、粘連、痙攣，刺激、卡壓或牽拉枕大神經，導致枕大神經支配區（枕頂區）產生放射痛。枕大神經痛具有較高的發病率，好發于中老年婦女，對患者的生活質量帶來了極大的影響。針對該疾病，臨床主要采用口服藥物、針灸、按摩、綜合療法和手術等治療。本研究從多個角度對枕大神經痛的研究情況作一簡單綜述。

【關鍵詞】 枕大神經痛；頸源性頭痛；西醫保守治療；中醫保守治療

文章編號：1672-1721（2025）01-0153-04" " "文獻標志碼：A" " "中國圖書分類號：R246.6

1983年左右，有學者提出了頸源性頭痛的學說，認為頸部是常見的頭痛病源，如枕大神經源性頭頸痛可能是由于枕大神經的壓迫、牽拉或者其他原因所致。枕大神經痛屬于臨床常見且多發的疾病，該病的發生原因很多，以頭部后側或兩側的陣發性疼痛為主，偶有燒灼感、針刺感或撕裂感等。枕大神經痛長期存在時，其臨床表現以枕頸陣發性隱痛或鈍痛為主，時輕時重，其中枕背壓痛最嚴重，好發于淺出斜方肌腱膜區，即風池穴，在對風池穴進行按壓或做頭部活動時，疼痛程度會加重；當頸椎彎曲時，疼痛程度越劇烈，可能是因為頭部下斜肌壓迫枕大神經所致[1]。枕大神經痛病程持久、病因復雜，診治難度較大[2]。近年來，國內外學者對枕大神經痛的發病機制和治療方法等進行了大量的研究，并有了新的發現，本研究將對此作一簡單綜述。

1 枕大神經痛的臨床表現

枕大神經痛可分為陣發性和持續性2種形式，多數為單側出現，雙側發生率低，臨床多有癥狀性。枕大神經痛的影像學顯示多為后顱凹病變、頸髓腫瘤和空洞等，一般在發病之前患者有明顯的感冒史[3]。該病的臨床特征有如下幾點：男性、女性發病比例約為1∶1.5，好發年齡為30～50歲；疼痛部位相對固定，起始部位為單側或雙側枕葉，可向頭部、頸部等區域放射，也可累及同側頸、顳部，大部分伴有枕大神經壓痛；疼痛多為陣發性劇烈針刺般刺痛，少數為灼燒性或跳脫性疼痛。

2 枕大神經痛的發病因素

2.1 物理因素

2.1.1 骨筋膜裂孔卡壓

寰樞關節承載著頭部的全部重量，輔助完成頭部轉動等動作，長時間左旋和右旋可造成局部慢性勞損。若寰樞椎損傷或寰樞關節移位，則可影響寰枕和寰樞椎關節，造成骨性關節炎、關節增生、骨筋膜裂孔等病理改變。當患者患有頸椎病、脊柱結核等疾病時，寰樞椎的機械結構會發生變化，從而引起脊柱的扭曲和傾斜，進一步造成骨筋膜裂孔。臨床常伴有頭暈、頸僵、肩背疼痛等癥狀，第二頸椎棘突可以在枕下觸及，其傾向與患側棘向相符合[4]。

枕大神經痛的發生因素可能有：（1）偏移的棘突會對枕大神經的出口造成壓力。（2）棘突離位使脊椎生理曲度發生變化，使其失去平衡與穩定性。在保持人體平衡與穩定的過程中，伴隨著頸椎的肌肉與韌帶會出現反射性的張力與痙攣。這種情況下，患者的椎間隙會被壓縮，導致枕大神經出口縮小，從而導致枕骨受壓，出現疼痛的癥狀。

2.1.2 腱性交叉纖維卡壓

枕大神經要經過頭下斜肌、斜方肌、頭夾肌、頭最長肌等多塊肌肉。枕大神經在走行過程中，有時會行經某些肌肉的腱性交叉纖維。伴隨頸部負荷增加、不良頭部姿勢、過度頸部活動等因素影響，加之年齡、頸部肌力、耐力、職業等的變化，可引起腱性交叉纖維的形變，進而卡壓枕大神經[5]。例如，若頭下斜肌抽筋，會對患側的大枕骨神經產生壓迫，導致患側大枕骨神經痛。

2.2 化學因素

枕下三角區很小，當發生脊柱枕肌群緊張、痙攣、勞累時，往往會引起局部微環境的變化，包括無菌炎癥、水腫等化學變化，從而導致局部組織張力升高，加重頭下斜肌、頭半棘肌的痙攣，形成惡性循環。人體組織受到機械應力、化學刺激時，會產生組胺、緩激肽等，刺激痛覺感受器，然后經由神經傳遞到中樞，從而引起疼痛。此時，患者體內的兒茶酚胺濃度升高，極易導致肌肉、血管痙攣。還需考慮細菌病毒感染枕大神經導致的枕大神經炎癥反應等。

2.3 繼發因素

枕大型神經痛可見于多種頸椎疾患，如枕骨、后顱窩、寰枕、頸髓等部位的腫瘤及空腔等。上述病變均會對枕大椎神經的神經傳導通路造成一定影響，從而引起相應的臨床癥狀。

2.4 中醫因素

中醫學認為，頭痛是由風、氣、血3種因素共同作用所致。出現枕大神經痛癥狀主要是因經絡不通、氣血淤阻，不通則會出現疼痛癥狀，痛點與足少陽肝經的走行相吻合。風池穴具有鎮痛、鎮驚、祛風的作用。針刺作用于腦下垂體，經中樞-腦通路，釋放阿片肽，起到止痛作用[6]。

3 枕大神經痛的超聲診斷與治療

枕大神經是一條路徑長、分布廣泛的神經，容易受到頸部寰樞椎病變及多個上頸肌損傷影響。枕骨、后顱窩腫瘤、寰枕畸形、頸髓瘤及空腔等都會對枕大神經的特殊通路結構產生壓迫。枕大神經痛的診斷主要依靠病史及臨床癥狀。神經學方面的檢查通常是陰性的，而影像學檢查可作為鑒別診斷的依據[7]。超聲引導阻滯是枕大神經痛患者最為常見的診療方式?；颊呖扇∽唬^前屈、偏向健側）或仰臥等體位，暴露患側枕骨。將探頭置于枕骨粗隆與乳突連線，調節探頭位置，找到有搏動的枕動脈斷面，再用彩色多普勒檢查，從內到外依次可見皮下組織、枕動脈、枕大神經、顱骨，即為目標圖像。枕大神經位于枕頸動脈的內側，能很好地識別，但若無法確定，可用枕頸動脈內側作定位標記。取靶影像，常規消毒后采取平面內進針方式，由外向內進針，針至枕大神經旁（或枕頸動脈內筋膜間隙），抽出無血，緩慢注射局部麻醉藥物3～4 mL[8]。應用枕大神經阻滯術時，需考慮該部位的組織較薄，穿刺時要小而慢。建議采用彩色多普勒技術對顳淺動脈進行觀察，以免傷及血管[9]。

4 枕大神經痛的其他治療

4.1 西醫保守治療

4.1.1 口服藥物

治療枕大神經痛的藥物有甾體抗炎藥、抗癲癇藥、肌肉松弛藥、γ-氨基丁酸（GABA）受體激動劑、部分鈣拈抗劑、維生素等。開顱術后急性枕神經痛患者實施復方倍他米松、羅哌卡因聯合治療。該方式是一種安全、有效的鎮痛方法，可以防止急性枕神經痛的持續性發展，防止慢性痛的發生[10]。乙哌立松聯合普瑞巴林治療有效率高達91.7%。這是由于乙哌立松屬于一種中樞型肌肉松弛藥物，將該藥物用于早期枕神經痛患者，有利于通過抑制脊髓及血管平滑肌，抑制γ-神經元自發活動，降低肌梭敏感性，緩解肌緊張；普瑞巴林是新一代的用于治療神經疼痛藥物，可通過調控興奮性神經元，降低興奮性神經傳遞素的過量釋放，緩解病理學疼痛；二者聯合應用，有利于進一步改善癥狀[11]。

4.1.2 物理療法

物理療法的原理為通過局部刺激，使局部血管迅速擴張，增加局部血液供應，提高微循環；直接作用于機體的代謝，稀釋致痛劑的濃度，加速致痛物的排泄；進一步刺激使人體產生更多的內啡呔，從而提高鎮痛效果[12]。常見的物理療法有半導體激光照射治療。該方法在早期研究中較為常見。由于半導體激光儀能量高，長期處于工作狀態會引起局部高溫，從而引起蛋白質的變性、凝固甚至碳化，造成被照射部位出現紅腫、水皰等炎癥癥狀，嚴重者會留下永久的瘢痕，因此其應用有一定的局限性。

4.2 中醫保守療法

4.2.1 針刺療法

中醫辨證中常將枕大神經痛歸為“頭痛”“項痛”等范疇。部分患者疼痛現象會出現在后枕骨、頸部、顳部等部位。太陽經是全身的經脈，從后背一直延伸至頭頂部；少陽經位于半表半里，循行至頭、項部。中醫認為，外感六淫，遮蔽了太陽之氣，或內邪在外，氣血運行不暢，經絡不通，腦絡得不到滋養，從而引起疾病。因此，治療要以調節太陽少陽經為主。針刺具有疏通經絡、理氣活血之功效，對頭痛具有良好的治療作用。臨床有研究按照《針灸治療學》中“頭痛”選穴原理，選擇太陽經中的天柱、后溪、昆侖、風池、申脈等穴位；對伴有少陽頭痛的患者，加以太陽、外關、率谷等穴位，取得了良好的效果[13]。臨床有學者采用芒針透刺的手段進行治療，選擇大杼穴、天柱穴，有效改善了患者的疼痛癥狀[14]。芒針是一種疏通五臟六腑的針刺方法，可將針刺感覺傳遞到病變部位，從而達到調理氣血、平衡陰陽的目的。

4.2.2 小針刀療法

小針刀療法是由古九針改良而成，有“針”之所長，又有“刀”之特性，能有效地切斷和松弛病灶，不需長期滯留，拔針后針感能持續較久。小針刀療法的穴位為足少陽膽經的風池穴，具有疏經通絡、散寒熄風的作用。小針刀可切割、分離和松解局部病灶組織，有效改善枕大神經的刺激、卡壓和牽拉情況，提高預后質量。小針刀將壓迫神經的纖維束和周邊組織有效分開，解除卡壓，提高局部微循環，減少神經水腫，消除炎癥反應[15]。

4.2.3 推拿

通過推拿放松頸部的附屬肌肉和筋膜，可以減輕肌肉痙攣，減少對神經的壓迫和刺激，改善頸椎源性枕大神經痛的癥狀。以玉枕、天柱、風府、百勞、阿是等穴為主，采用揉、拿、撥等手法，同時對頸2、3椎旁的軟組織進行處理，使其松動，采用拔伸牽引作為終結手法，減輕患者疼痛癥狀。

4.3 手術治療

4.3.1 單純枕大神經切斷術

該術式是最為傳統的方式之一，具有操作簡便等優勢，但術后易引起枕部皮感下降、頭皮過度敏感、感覺遲鈍、易產生疼痛性神經瘤等并發癥，當前已有一定的限制。

4.3.2 C2神經根切斷與切除術

進行C2神經根切斷術存在無頭皮痛感和疼痛感（脊神經后根切斷術后常見并發癥）的風險。背根區神經節背根切除手術能有效地切斷大部分感覺神經元體，不會引起軸突的異常，但在手術后仍有可能發生類似于后根切斷術患者出現頭皮知覺喪失、知覺減退等并發癥。兩者臨床應用有一定的局限性。

4.3.3 枕大神經松解術

枕大神經周圍的壓迫是導致枕大神經病變的一個主要原因。對枕大神經卡壓綜合征患者實施肌骨超聲引導下的針刀松解，可明顯改善患者疼痛癥狀及頸椎功能障礙，說明神經松解術具有較為積極的療效。

4.3.4 頭下斜肌切斷術

頭下斜肌切斷術適用于治療頸椎彎曲時引起的枕大神經疼痛，通過切斷頭下斜肌，可將枕大神經向上移動，降低了在彎曲過程中神經的緊張度，同時有效避免了頸椎的過度伸展。該手術具有以下優勢：在生物力學上，減少了對枕骨大神經的牽拉和磨耗；操作簡單，減壓徹底，可有效地防止枕大神經離斷引起的各類并發癥。

4.4 中西醫結合治療

中西醫結合的臨床應用，無論是局部藥物封閉，還是穴位注射，都有很好的效果。穴位注射是中醫與現代醫學相結合的一項特色療法，既能刺激腧穴，又能通過給藥的方式來實現藥物的物理、化學效應。對枕大神經卡壓綜合征患者實施穴位注射治療，可有效促進神經營養，減輕神經損傷。在局部藥物封閉和穴位注射中，藥物的選擇十分重要。維生素B1、B12對神經損傷有顯著的治療和保護作用；利多卡因與普魯卡因均為局部麻醉劑，能阻斷神經傳導，減輕局部肌肉痙攣，擴張血管，促進局部血液循環；地塞米松、潑尼松龍、氟美松等能降低血管通透性，減少炎癥滲出，減少組胺等有毒物質。局部給藥能改善周圍神經微循環，減少或消除神經、肌肉的炎癥、水腫，減輕神經壓迫，起到消炎鎮痛的作用。

5 結語與展望

綜上所述，枕大神經痛需與各種類型的頭痛區分開來，通過詢問病史、常規檢查、超聲、X射線片、后顱凹CT等檢查可確診枕大神經痛，如頑固性枕大神經痛可能與后顱凹病變、環枕畸形、上頸椎病變等有關。隨著醫療技術的發展，枕大神經痛的治療方式呈現出多元化發展趨勢。在后續研究中需更加規范化，收集更完備的循證醫學證據，提升研究水平，使不同療法的臨床操作標準化，形成可推廣的技術標準，全面驗證各類治療方式的療效與安全性，為臨床應用奠定基礎。

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（編輯：郭曉添）