利妥昔單抗治療難治性急性感染后腎小球腎炎1例報道

［關鍵詞］ 急性感染后腎小球腎炎；利妥昔單抗；難治性；預后；腎功能

［中圖分類號］ R692.3" ［文獻標志碼］ A" ［文章編號］ 1671-7783（2025）01-0073-03

DOI： 10.13312/j.issn.1671-7783.y230236

［引用格式］崔琳琳， 徐德超， 吳俊， 等. 利妥昔單抗治療難治性急性感染后腎小球腎炎1例報道［J］. 江蘇大學學報（醫 學版）， 2025， 35（1）： 73-75.

［基金項目］國家自然科學基金面上項目（82070705）；國家自然科學基金青年項目（82000627）

［作者簡介］崔琳琳（1990—），女，主治醫師，主要從事慢性腎炎診治、急慢性腎衰竭的血液凈化治療和并發癥防治；高翔（通訊作者），副主任醫師，E-mail： gaoxiang43100636@163.com

急性感染后腎小球腎炎以兒童鏈球菌感染多見，通常預后良好，成人有腎功能進行性惡化風險，激素和免疫抑制治療存在爭議^［1］ 。本科室1例成人難治性急性感染后腎小球腎炎，臨床表現為急性腎炎綜合征伴腎病綜合征，抗感染及對癥治療效果不佳，對激素和環磷酰胺不敏感，并出現腎功能進行性惡化，加用利妥昔單抗后，取得了良好的治療效果，現報道如下。

1 臨床資料

患者，女，37歲，因“肉眼血尿伴泡沫尿1周，全身浮腫2 d”于2021年5月11日入院。1周前無明顯誘因出現肉眼血尿，伴泡沫尿，無咽痛、皮疹，無尿路刺激征等癥狀，2 d前出現全身浮腫，外院就診查尿蛋白+++，尿紅細胞gt;30/高倍視野，近1周體重增加4 kg。體格檢查：體溫36.8 ℃，脈搏71次/min，血壓112/80 mmHg，眼瞼及下肢輕度水腫。入院后尿常規：尿蛋白+++，尿紅細胞2 059.5/μL，尿白細胞275.7/μL，24 h尿蛋白定量4 449 mg，尿紅細胞位相為混合型，尿培養示肺炎 克雷伯菌；血沉27 mm/h；血生化：白蛋白16.3 g/L ，肌酐75 μmol/L，補體C3 0.771 g/L（參考值0.79 g/L～1.52 g/L）；補體C4、抗“O”、免疫球蛋白無異常，抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、可提取核抗原10項、抗中性粒細胞胞質抗體、抗腎小球基底膜抗體、抗心磷脂抗體均陰性，血培養陰性；泌尿系超聲：右腎101 mm×43 mm，左腎107 mm× 46 mm，皮髓分界清楚，心臟超聲未見明顯異常。

2021年5月13日行腎活檢，光鏡：共16個小球，未見新月體，球內細胞數80～140個/球，系膜區系膜細胞2～6個，系膜區中度增寬，基質增多，內皮細胞2～5個/毛細血管袢，伴分葉核粒細胞浸潤，部分節段毛細血管袢閉塞，腎小管上皮細胞腫脹、顆粒變性，間質5%～10%纖維化，炎性細胞浸潤（圖1）。免疫熒光：IgG、IgA、C3c、κ輕鏈、λ輕鏈及Fib毛細血管袢及彌漫系膜區顆粒狀沉積（＋＋，圖2），IgM毛細血管袢及彌漫系膜區顆粒狀沉積（+，圖2）。電鏡：基底膜上皮側可見“駝峰”樣電子致密物沉積，系膜區和內皮側可見電子致密物沉積，上皮細胞足突融合（圖1）。

入院后予抗感染及對癥支持治療，患者水腫逐漸改善，但肉眼血尿持續存在。2周后復查尿常規：尿蛋白+++，尿紅細胞1 839.0/μL，尿白細胞45/μL，24 h尿蛋白定量2 602 mg；血白蛋白24.2 g/L，血肌酐112 μmol/L，補體C3 0.610 g/L。予潑尼松每天1 mg/kg口服，聯合環磷酰胺0.6 g靜脈滴注，2周1次 ，治療期間予甲基潑尼松龍240 mg靜脈滴注，每天1次 ，共3 d，治療2次。患者血尿、蛋白尿無緩解，血肌酐呈進行性升高。2021年9月23日復查尿常規：尿紅細胞1 443.3/μL，尿白細胞21.6/μL，24 h尿蛋白定量2 188 mg；血生化：白蛋白26.9 g/L，肌酐163 μmol/L，補體C3 0.768 g/L。于9月26日起予利妥昔單抗治療（375 mg/m2，每2周靜脈滴注1次，共4次），治療期間潑尼松逐步減量至10 mg每 天1次，維持，環磷酰胺調整為0.4 g靜脈滴注，2周1次。患者采用利妥昔單抗500 mg靜脈滴注治療1次后，CD19⁺ B細胞絕對數降為0；治療2次后蛋白尿和血尿明顯改善；治療4次后每月隨訪，2個月后補體C3恢復正常，腎功能逐漸改善（圖3 、圖4）。在利妥昔單抗治療和隨訪過程中，未出現過敏、感染等不良反應。2022年3月8日 復查尿常規：尿紅細胞39.0/μL，尿白細胞12/μL ，24 h尿蛋白定量594 mg；血生化：白蛋白39.2 g/L，肌酐123 μmol/L，CD19⁺ B細胞絕對數為0。

2 討論

該患者臨床表現為急性腎炎綜合征伴腎病綜合征，補體C3偏低，腎臟病理光鏡示毛細血管袢內內皮細胞增生，節段毛細血管袢閉塞，伴中性粒細胞浸潤，免疫熒光C3、IgG、IgA等在毛細血管袢及彌漫系膜區顆粒狀沉積，電鏡下基底膜上皮側可見“駝峰”樣電子致密物沉積，同時伴系膜區和內皮下電子致密物沉積，結合臨床表現、實驗室檢查和腎臟病理，診斷為“急性感染后腎小球腎炎”。因該患者起病過程中伴隨補體C3水平降低，故需排除C3腎小球腎炎可能。C3腎小球腎炎由補體途徑異常活化導致的以C3及相關激活片段和終產物沉積為主的腎小球腎炎，光鏡可以表現為膜增生型、系膜增生型和彌漫毛細血管內增生型等多種類型，但熒光以C3沉積為主，且至少較其他免疫球蛋白熒光強度≥++ ，輕鏈κ、λ通常陰性，電鏡下電子致密物可沉積于系膜區和（或）內皮下、上皮下^［2］ 。該患者發病前有明確的泌尿道感染史，其補體C3水平雖有降低但下降幅度不大，后續治療中很快恢復并接近至正常水平；腎穿刺結果提示免疫熒光C3、IgG、IgA、κ、λ及Fib均為++，無明顯C3沉積為主，且電子致密物以上皮下沉積為主，無多部位沉積，故不考慮為C3腎小球腎炎。另外該患者診斷過程中還排除了IgA沉積為主的感染后腎小球腎炎，這類疾病也表現為感染后蛋白尿、血尿、急性腎衰竭，大多數患者有低補體血癥，光鏡下表現為毛細血管內皮增生和滲出性腎小球腎炎，電鏡下見系膜區及上皮下“駝峰樣”“杯托樣”電子致密物沉積，但多繼發于金黃色葡萄球菌感染，且免疫熒光僅顯示IgA和補體C3在腎小球沉積。該患者為尿中肺炎克雷伯感染，免疫熒光C3、IgG、IgA、κ、λ及Fib均為++，無明顯IgA、C3沉積為主，故不考慮。

急性感染后腎小球腎炎合并腎病綜合征相對少見，可能與腎小球濾過屏障功能狀態相關^［3］ 。免疫復合物、炎癥介質及補體系統激活均可造成濾過膜損傷，致其通透性增加^［1］ 。此外，還可使臟層上皮細胞足突結構及表面電荷發生改變，從而導致蛋白尿的發生^［4］ 。

急性感染后腎小球腎炎以兒童鏈球菌感染多見，近年來其他細菌、病毒、真菌感染也有報道，而成人感染部位除呼吸道、皮膚外，也可見于泌尿道和胃腸道等^［5］ ；患兒通常預后良好，成人特別是合并持續蛋白尿者腎功能可能會進行性惡化甚至進展至終末期腎病^［6-7］ 。感染后腎小球腎炎的治療以抗感染和支持為主，關于激素和免疫抑制治療尚存爭議，使用前需評估激素及免疫抑制治療的獲益、風險及并發癥^［5-8］ 。本病例為青年女性，既往無基礎疾病，感染部位為泌尿道，致病菌為肺炎克雷伯菌，予抗感染和對癥支持治療，癥狀無明顯改善，并出現腎功能惡化，補體C3較前下降，考慮患者病情進展，予足量激素聯合環磷酰胺治療，并予甲基潑尼松龍沖擊治療，但療效不佳；患者因個人原因未進行重復腎活檢。為延緩疾病進展，加用CD20單抗利妥昔治療，取得了良好的效果，患者蛋白尿、血尿和腎功能都得到明顯改善。

利妥昔單抗是一種可特異性地作用于B細胞表面CD20抗原的人鼠嵌合型單克隆抗體，通過抗體依賴性、補體依賴性細胞介導的細胞毒性反應及細胞凋亡途徑，啟動介導耗竭B細胞的免疫反應，已應用于治療多種病理類型的難治性腎病^［9-10］ 。B淋巴細胞介導的體液免疫，在急性感染后腎小球腎炎的發病過程中同樣發揮重要作用^［11］ 。基于此，本科室嘗試用利妥昔單抗治療此例對激素和細胞毒類藥物不敏感的急性感染后腎小球腎炎，取得良好效果。此外，蛋白尿的迅速改善可能與利妥昔單抗通過調節足細胞功能致腎小球濾過功能趨于穩定有關^［12］ 。

本病例采用利妥昔單抗治療難治性急性感染后腎小球腎炎，取得良好療效，具體機制及更確切的效果尚需進一步的臨床研究證實。

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［收稿日期］ 2023-11-07" ［編輯］ 劉星星