2例輸液泵致管路破損漏液的原因分析和預(yù)防對(duì)策探討

【摘要】 目的 分析2例輸液泵相關(guān)輸液管路破損漏液的原因，提出改進(jìn)措施，制定管理對(duì)策。方法 回顧性分析2例輸液泵致管路破損漏液的不良事件，分析原因并總結(jié)管理對(duì)策。結(jié)果 輸液器彈性較差、輸液泵未報(bào)警、輸液時(shí)間長(zhǎng)未更換輸液管位置、輸液泵與輸液器匹配度差異、輸液泵使用年限過(guò)長(zhǎng)等因素可能是發(fā)生這2次不良事件的主要原因。結(jié)論 臨床可

通過(guò)對(duì)引進(jìn)器材做好臨床調(diào)研、選擇與輸液泵配套的輸液器、規(guī)定調(diào)整管路位置時(shí)間、加強(qiáng)輸液泵維護(hù)保養(yǎng)、提高護(hù)士?jī)x器使用勝任力和安全意識(shí)、鼓勵(lì)患者參與輸液安全、重視不良事件管理等改進(jìn)和預(yù)防對(duì)策，加強(qiáng)輸液泵和輸液器的安全使用與維護(hù)管理，為臨床輸液安全和患者安全提供保障。

【關(guān)鍵詞】 輸液泵；管路破損漏液；不良事件；安全管理

文章編號(hào)：1672-1721（2024）28-0020-03" " "文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A" " "中國(guó)圖書(shū)分類號(hào)：R47

輸液泵是一種臨床靜脈輸液的自動(dòng)化醫(yī)療裝備，可將藥液勻速、安全輸入患者體內(nèi)，提高醫(yī)護(hù)人員的工作效率[1]。護(hù)理不良事件是指在診療護(hù)理活動(dòng)中，因違反醫(yī)療衛(wèi)生法律、規(guī)章和護(hù)理規(guī)范、常規(guī)等造成的可能影響患者診療結(jié)果、增加患者痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)護(hù)理糾紛或事故的事件[2]?！秶?guó)家醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)年度報(bào)告（2022年）》表明，注輸、護(hù)理和防護(hù)器械類醫(yī)療器械不良事件報(bào)告占報(bào)告總數(shù)的50.02%，近5年呈上升趨勢(shì)[3]。臨床常見(jiàn)的輸液泵不良事件包括精度不準(zhǔn)、異常報(bào)警、機(jī)器不工作、操作錯(cuò)誤、護(hù)理人員培訓(xùn)不足等，而輸液泵致輸液管路破損漏液的案例較少[4-5]。一旦管路破損發(fā)現(xiàn)不及時(shí)，大量空氣進(jìn)入體內(nèi)形成空氣栓塞，對(duì)患者有致命危險(xiǎn)[6]。本研究旨在分析2例輸液泵致管路破損漏液的原因，并總結(jié)管理對(duì)策，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 案例1

患者男性，64歲，診斷為重型再生障礙性貧血。2023年2月15日22：43夜班護(hù)士遵醫(yī)囑為患者輸注“抗人T細(xì)胞豬免疫球蛋白（anti-human T lymphocyte porcine immunoglobulin，ALG）”液體，按照醫(yī)囑要求泵滴6 h，此液體為當(dāng)日第2組ALG液體，常規(guī)使用輸液泵匹配過(guò)濾輸液器控制速度，護(hù)士按要求調(diào)節(jié)好滴速，機(jī)器正常運(yùn)行，巡視期間未出現(xiàn)異常報(bào)警、漏液等情況。2023年2月16日0：30按照護(hù)理級(jí)別正常巡視時(shí)發(fā)現(xiàn)液體減少過(guò)快，但機(jī)器一直顯示運(yùn)行正常，仔細(xì)查看后發(fā)現(xiàn)輸液泵地面周?chē)幸后w。暫停輸注并打開(kāi)輸液泵卡扣，發(fā)現(xiàn)輸液器管路出現(xiàn)數(shù)行壓痕，其中有1處壓痕過(guò)深造成輸液器管路破潰，液體由此處流出。此時(shí)原500 mL液體中僅剩余約100 mL，預(yù)估損失藥液2/3。

1.2 案例2

患者女性，44歲，診斷為急性髓系白血病。2023年2月20日22：05夜班護(hù)士遵醫(yī)囑為患者輸注中長(zhǎng)鏈脂肪乳/氨基酸/葡萄糖注射液，醫(yī)囑要求泵滴8 h，常規(guī)使用輸液泵匹配過(guò)濾輸液器控制速度，護(hù)士按要求調(diào)節(jié)好滴速，機(jī)器正常運(yùn)行，夜間按照護(hù)理級(jí)別巡視期間未出現(xiàn)異常報(bào)警、漏液等情況。2023年2月

21日5：00巡視發(fā)現(xiàn)液體正常輸入中，5：48護(hù)士為患者采血時(shí)發(fā)現(xiàn)病床下地面有白色液體，暫停輸注打開(kāi)輸液泵卡扣發(fā)現(xiàn)輸液管路同樣出現(xiàn)數(shù)行壓痕，其中1處壓痕破潰而引起液體滲漏。

不良事件發(fā)生后科室第一時(shí)間進(jìn)行了妥善處理，針對(duì)發(fā)生的問(wèn)題進(jìn)行了深入的原因分析與探討，并將制定的相關(guān)管理對(duì)策應(yīng)用于日常臨床工作中。2023年

3月至今科室未再發(fā)生此類不良事件。

2 原因分析

科室不良事件分析小組應(yīng)用頭腦風(fēng)暴法和根本原因分析法對(duì)問(wèn)題進(jìn)行深入討論，結(jié)合設(shè)備檢修報(bào)告和資產(chǎn)部門(mén)反饋，用魚(yú)骨圖繪出29個(gè)初篩原因，見(jiàn)圖1。輸液器破損位點(diǎn)見(jiàn)圖2。

2例事件相同點(diǎn)為輸液泵致輸液器管路破損，破損點(diǎn)位于泵齒壓痕處，同種輸液器且使用時(shí)間和輸液時(shí)間較長(zhǎng)，發(fā)生在夜間。2例事件不同點(diǎn)為輸液泵不同、輸液泵品牌不同、藥液不同、護(hù)士不同。分析最可能導(dǎo)致輸液管路破損的5個(gè)主要原因?yàn)檩斠浩鲝椥暂^差、輸液泵未報(bào)警、輸液時(shí)間長(zhǎng)未定期更換輸液管位置、輸液泵與輸液器匹配度差異、輸液泵使用年限過(guò)長(zhǎng)。

2.1 輸液器彈性較差

不同品牌輸液器存在規(guī)格、厚度、彈性等差異。輸液泵按壓壓力較大時(shí)，材質(zhì)較軟或彈性較差的輸液管路易被擠壓變形。案例中的輸液器是一種符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的帶有0.2 μm過(guò)濾盤(pán)避光輸液器，按照ALG說(shuō)明書(shū)推薦使用此規(guī)格過(guò)濾孔徑輸液器。科室現(xiàn)有6種輸液器。觸摸對(duì)比發(fā)現(xiàn)該產(chǎn)品較其他材質(zhì)軟、彈性差，相同條件下測(cè)試被輸液泵擠壓后壓痕比其他產(chǎn)品深，齒痕恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，此特性增加了管路壓痕破裂的概率，可能是導(dǎo)致這2次不良事件的主要高危因素之一?？剖乙褧和Ｊ褂迷擃愋洼斠浩鳌?/p>

2.2 輸液泵未報(bào)警

2例事件中，輸液泵均未報(bào)警且顯示正常運(yùn)行中，導(dǎo)致護(hù)士巡視期間無(wú)法發(fā)現(xiàn)輸液異常。夜間患者已安睡，亦不能發(fā)現(xiàn)輸液異常并立即通知醫(yī)護(hù)人員，存在巨大安全隱患。案例1、2所用輸液泵為符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的不同品牌儀器。事發(fā)后維修人員取走2臺(tái)機(jī)器進(jìn)行檢查，均未發(fā)現(xiàn)其部件故障，多次長(zhǎng)時(shí)間使用同款輸液器反復(fù)模擬測(cè)試，均未復(fù)現(xiàn)故障。因條件所限，未能使用價(jià)格昂貴的藥液進(jìn)行測(cè)試，也無(wú)法進(jìn)行人體使用情況測(cè)試。

2.3 輸液時(shí)間長(zhǎng)未更換輸液管位置

不同輸液泵要求更換輸液管路位置的時(shí)間為2～12 h[7]。案例中輸液時(shí)間均大于7 h，輸液期間未進(jìn)行輸液器位置調(diào)整?？剖矣?0臺(tái)不同品牌輸液泵，迄今為止未出現(xiàn)過(guò)輸液泵致輸液管路破損的先例，科室未明確規(guī)定管路位置調(diào)整的時(shí)間。當(dāng)班護(hù)士依患者護(hù)理級(jí)別按時(shí)巡視無(wú)異常，故未調(diào)整輸液器位置。

2.4 輸液泵與輸液器匹配度差異

輸液器性能與品牌息息相關(guān)，很多輸液泵說(shuō)明書(shū)中未明確說(shuō)明配有相關(guān)的泵用輸液器[7]，加之醫(yī)院儀器引進(jìn)與報(bào)廢、藥品需求、廠家產(chǎn)品迭代等因素，不能準(zhǔn)確指導(dǎo)臨床合理選用輸液器而出現(xiàn)兩者不匹配的情況。輸液泵對(duì)各類輸液器存在壓力差異，不配套時(shí)易出現(xiàn)精準(zhǔn)度異常、管路破損、異常報(bào)警等問(wèn)題，影響患者的藥物治療效果。出現(xiàn)案例中的異常情況時(shí)，閉合輸液通路被打破后還可能存在感染和空氣栓塞的危險(xiǎn)。

2.5 輸液泵使用年限過(guò)長(zhǎng)

醫(yī)療器械使用越久其零件老化越嚴(yán)重，輸液泵異常情況與使用年限和頻率有關(guān)。案例1中輸液泵使用超過(guò)11年，案例2中輸液泵使用2年。維修記錄顯示其中1臺(tái)曾出現(xiàn)流速過(guò)快、彈簧壓板損壞等情況，經(jīng)過(guò)廠家專業(yè)檢測(cè)機(jī)構(gòu)檢修、更換新零件、校準(zhǔn)無(wú)誤后恢復(fù)正常功能，但設(shè)備使用年限過(guò)長(zhǎng)，可能存在零部件超期工作不可靠等問(wèn)題，存在使用安全隱患。

3 預(yù)防對(duì)策討論

輸液泵使用安全與廠家、輸液器匹配度、維護(hù)保養(yǎng)、人員培訓(xùn)、患者教育和不良事件管理有關(guān)，因此全面、科學(xué)的預(yù)防管理至關(guān)重要。

3.1 器材管理

3.1.1 對(duì)引進(jìn)輸液泵和輸液器做好臨床調(diào)研

輸液泵不良事件與輸液泵生產(chǎn)廠家有相關(guān)性。相關(guān)條例規(guī)定醫(yī)療器械說(shuō)明書(shū)應(yīng)當(dāng)標(biāo)明使用期限、適用范圍、維護(hù)方法和保養(yǎng)方法等[8]，然而市場(chǎng)上仍存在使用禁忌范圍不明確、輸液器選擇不詳細(xì)、清潔維護(hù)保養(yǎng)不具體等情況。醫(yī)院資產(chǎn)部門(mén)新購(gòu)輸液泵和輸液器時(shí)，應(yīng)做好臨床調(diào)研，甄選更安全、符合實(shí)際需求的器材。

3.1.2 選擇與輸液泵配套的輸液器

市場(chǎng)上有自排氣型、過(guò)濾型、微調(diào)型等多類輸液器，但一些產(chǎn)品標(biāo)注“只能重力輸液”。各單位或科室應(yīng)根據(jù)臨床需求、說(shuō)明書(shū)推薦等選擇與輸液泵相匹配的輸液器。初次使用輸液泵或者更換輸液器品牌時(shí)，請(qǐng)技術(shù)人員重新標(biāo)定，使用時(shí)確保輸液泵指示與所用輸液器是同一型號(hào)。

3.1.3 規(guī)定調(diào)整管路位置時(shí)間

科室現(xiàn)明確規(guī)定每3 h更換1次輸液器管路位置，避免長(zhǎng)時(shí)間輸液降低輸液精準(zhǔn)度或出現(xiàn)輸液泵壓破

管路。

3.1.4 加強(qiáng)輸液泵的維護(hù)保養(yǎng)

（1）完善儀器檢測(cè)和維修登記，做到“定人保管、定位存放、定期檢測(cè)、定期消毒、定期保養(yǎng)、不得隨意外借、有處理預(yù)案”。對(duì)于故障儀器，應(yīng)醒目標(biāo)識(shí)并及時(shí)報(bào)修。（2）研究[9]表明，可用性測(cè)試能預(yù)防輸液泵潛在設(shè)計(jì)危險(xiǎn)。發(fā)現(xiàn)精度不準(zhǔn)、溫濕度改變、更換輸液器品牌時(shí)，工程師應(yīng)予以檢測(cè)和標(biāo)定，醫(yī)院定期、科室每周檢測(cè)其性能和各參數(shù)精確度。（3）保持外觀和卡槽齒輪清潔，每周統(tǒng)一用干凈濕巾或酒精棉片擦拭，避免液體流進(jìn)泵內(nèi)，避免用手觸碰氣泡傳感器，以免影響報(bào)警靈敏度。（4）使用年限超過(guò)5年的輸液泵發(fā)生不良事件的概率較大。建議各單位根據(jù)儀器的自身特點(diǎn)、使用頻率和使用年限更換新機(jī)器，保障醫(yī)療器械使用安全。

3.2 加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)

（1）提高護(hù)理人員儀器勝任力。流程標(biāo)準(zhǔn)化與技術(shù)熟練化結(jié)合可促進(jìn)輸液泵使用安全，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局建議為所有醫(yī)護(hù)人員提供輸液泵知識(shí)培訓(xùn)[10]。醫(yī)院制定標(biāo)準(zhǔn)化的輸液泵管理、使用流程、理論和操作培訓(xùn)，加強(qiáng)對(duì)新入職或輪轉(zhuǎn)護(hù)士的指導(dǎo)和監(jiān)督。護(hù)士應(yīng)熟知輸液泵運(yùn)行原理和報(bào)警處理方法，切實(shí)提高儀器的實(shí)操能力和預(yù)警判斷能力，提高儀器勝任力。（2）提升護(hù)理人員安全意識(shí)。定期對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行安全教育，確保護(hù)理人員嚴(yán)格按照操作規(guī)程使用醫(yī)療器械，避免因違規(guī)操作引發(fā)不良事件。

3.3 患者健康教育

臨床應(yīng)鼓勵(lì)患者和家屬參與輸液安全，做好安全宣教，囑患者及其家屬不要自行調(diào)節(jié)滴速、拔電源、打開(kāi)泵門(mén)，出現(xiàn)輸液泵異常報(bào)警、漏液或滴速異常等情況及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。患者健康教育既能激發(fā)患者治療積極性，又能幫助護(hù)理人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，預(yù)防和糾正不良事件，提升患者滿意度。

3.4 不良事件管理

護(hù)理不良事件存在復(fù)雜性、多層次的特點(diǎn)，不同的分析方法和模型適用于不同類型的不良事件。國(guó)外常用從缺陷中學(xué)習(xí)（LFD）、蜂群（Swarm）、簡(jiǎn)明事件分析（CIA）、根本原因分析及行動(dòng)（RCA２）等方法[11]。國(guó)內(nèi)常用回顧性分析、前瞻性分析法等方法。劉佳麗等[12]認(rèn)為，變革型、關(guān)系型、共識(shí)型等7種護(hù)理管理者領(lǐng)導(dǎo)力有助于促進(jìn)患者和護(hù)士安全行為，降低患者不良事件發(fā)生率。護(hù)理管理者掌握全面的不良事件原因分析法和科學(xué)的護(hù)理安全管理方法是確保護(hù)理質(zhì)量管理的基石。醫(yī)療單位應(yīng)熟練掌握事件分級(jí)和上報(bào)制度，鼓勵(lì)主動(dòng)上報(bào)，嚴(yán)格落實(shí)整改措施，促進(jìn)信息共享和持續(xù)改進(jìn)。

4 小結(jié)

輸液泵是靜脈輸液的重要儀器。輸液管路破損漏液不僅危害患者身心健康，不利于好患者疾病恢復(fù)，也會(huì)給科室造成巨大的經(jīng)濟(jì)損失，增加醫(yī)療糾紛發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。有損傷的不良事件均以各種高危因素和隱患事件為基礎(chǔ)。生產(chǎn)企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者應(yīng)追根溯源，重視輸液泵和輸液器的安全使用與維護(hù)管理，在管理上杜絕各類儀器高危因素，在行動(dòng)上嚴(yán)格執(zhí)行法規(guī)操作，在學(xué)習(xí)上增強(qiáng)安全意識(shí)，才能從根本上預(yù)防不良事件發(fā)生，為臨床靜脈輸液安全和患者安全保駕護(hù)航。

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（編輯：徐亞麗）

DOI：10.19435/j.1672-1721.2024.28.006

作者簡(jiǎn)介：王 俐（1990—），女，重慶人，本科，主管護(hù)師，主要從事臨床血液病護(hù)理方面的研究。

通信作者：李昕礫（1984—），女，天津人，碩士，主管護(hù)師，主要從事臨床護(hù)理管理方面的研究。