針刺療法對(duì)失眠患者睡眠結(jié)構(gòu)影響的Meta分析

摘要 目的：采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析方法研究針刺治療對(duì)睡眠進(jìn)程及睡眠結(jié)構(gòu)的影響。方法：檢索國(guó)家知識(shí)基礎(chǔ)設(shè)施數(shù)據(jù)庫(kù)（CNKI）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（CCD）、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（CSPD）、PubMed、Web of Science國(guó)際循證醫(yī)學(xué)圖書館（Cochrane Library）數(shù)據(jù)庫(kù)中關(guān)于針刺治療失眠的中、英文隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2024年2月1日。采用RevMan Ver5.4.1對(duì)符合納排標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：共計(jì)檢索符合要求的文獻(xiàn)12篇，共1068名被試者。Meta分析結(jié)果顯示：針刺觀察組的睡眠時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組（MD=5.47，95%CI為1.95～8.99，Z=3.05，P=0.002），針刺觀察組的睡眠效率優(yōu)于對(duì)照組（MD=3.94，95%CI為3.55～4.32，Z=19.87，Plt;0.000 01），針刺觀察組的N3%（MD=5.64，95%CI為3.56～7.71，Z=5.32，Plt;0.000 01）和REM%（MD=5.47，95%CI為1.95～8.99，Z=3.05，P=0.002），占比高于對(duì)照組，對(duì)照組的N1%（MD=-5.19，95%CI為-8.17～2.22，Z=3.42，P=0.000 6）、N2%（MD=-5.59，95%CI為-8.88～2.31，Z=3.33，P=0.000 9）占比高于針刺觀察組。結(jié)論：針刺治療失眠具有良好的臨床療效，能有效延長(zhǎng)睡眠時(shí)長(zhǎng)，改善睡眠效率，針刺治療可提升深度睡眠占比，對(duì)調(diào)節(jié)睡眠結(jié)構(gòu)有一定作用。

關(guān)鍵詞 失眠；不寐；睡眠障礙；針刺；多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)；睡眠結(jié)構(gòu)；睡眠進(jìn)程；系統(tǒng)評(píng)價(jià)

Meta-analysis of the Effect of Acupuncture on Sleep Structure in Patients with InsomniaZHANG Jianzhong，LI Yinglian，HONG Tiansheng

（Jinjiang Municipal Hospital/Shanghai Sixth People′s Hospital Fujian Campus，Quanzhou 362200，China）

Abstract Objective：To study the effect of acupuncture treatment on sleep process and sleep structure using Meta-analysis.Methods：The Chinese and English randomized controlled trial studies on acupuncture treatment for insomnia were searched in the database of CNKI，CCD，CSPD，PubMed，Web of Science and Cochrane Library.The time limit was from the establishment of these libraries to February 1，2024.Meta-analysis was performed using RevMan Ver5.4.1 on the reports that meet the criteria.Results：A total of 12 articles with 1068 subjects meeting the requirements were retrieved.The results showed that subjects in the acupuncture group slept longer than the control group（MD=5.47，95%CI 1.95 to 8.99，Z=3.05，P=0.002）.The sleep efficiency of the acupuncture group was superior to that of the control group（MD=3.94，95%CI 3.55 to 4.32，Z=19.87，Plt;0.000 01）.The N3%（MD=5.64，95%CI 3.56 to 7.71，Z=5.32，Plt;0.000 01） and REM%（MD=5.47，95%CI 1.95 to 8.99，Z=3.05，P=0.002） in the acupuncture group is higher than the control group.The N1%（MD=-5.19，95%CI -8.17 to 2.22，Z=3.42，P=0.000 6） and N2%（MD=-5.59，95%CI -8.88 to 2.31，Z=3.33，P=0.000 9） were higher in the control group than the acupuncture group.Conclusion：Acupuncture for insomnia has good clinical efficacy.It can improve sleep efficiency，enhances the percentage of deep sleep，and regulates sleep structure.

Keywords Insomnia; Sleppless; Sleep disorders; Acupuncture; TCM; Polysomnography; Sleep structure; Sleep process; Meta-analysis

中圖分類號(hào)：R338.63文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.2095-7130.2024.08.009

睡眠障礙是一種廣泛存在疾病，可獨(dú)立發(fā)病亦可并發(fā)于多種疾病之后。該病嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量，對(duì)患者的健康水平有重大影響^［1］。針刺療法被廣泛應(yīng)用于失眠的治療，臨床療效顯著，并形成了較為完善的治療體系。多項(xiàng)研究表明，針刺療法可有效改善失眠患者的睡眠質(zhì)量，延長(zhǎng)有效睡眠時(shí)間，降低夜間清醒次數(shù)^［2］。隨著對(duì)睡眠障礙的研究不斷深入，睡眠監(jiān)測(cè)逐漸成為一種具有高同步率和多數(shù)據(jù)收集的檢查技術(shù)。通過(guò)電生理監(jiān)測(cè)，多導(dǎo)聯(lián)睡眠監(jiān)測(cè)（PSG）可以對(duì)患者的睡眠進(jìn)程和睡眠結(jié)構(gòu)等進(jìn)行綜合分析，客觀準(zhǔn)確地反映患者的睡眠情況^［3］。當(dāng)前采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）評(píng)分研究針刺治療失眠的較多，但對(duì)睡眠進(jìn)程和睡眠結(jié)構(gòu)的詳細(xì)研究尚未廣泛開展。本文通過(guò)對(duì)針刺治療失眠的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)以及Meta分析，為針刺調(diào)節(jié)睡眠進(jìn)程和睡眠結(jié)構(gòu)的研究提供進(jìn)一步科學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 為已公開發(fā)表在國(guó)家知識(shí)基礎(chǔ)設(shè)施數(shù)據(jù)庫(kù)（China National Knowledge Infrastructure，CNKI）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（Chinese Citation Database，CCD）、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫(kù)（China Science Periodical Database，CSPD）、PubMed、Web of Science數(shù)據(jù)庫(kù)中的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。文獻(xiàn)檢索關(guān)鍵詞為“針刺”“針灸”“電針”“不寐”“失眠”“睡眠障礙”“睡眠結(jié)構(gòu)”“睡眠進(jìn)程”。以CNKI為例，檢索式如下：TKA=（“針刺”O(jiān)R“針灸”O(jiān)R“溫針”O(jiān)R“腹針”O(jiān)R“火針”O(jiān)R“皮膚針”O(jiān)R“耳針”O(jiān)R“臍針”O(jiān)R“撳針”O(jiān)R“皮下埋針”O(jiān)R“毫針”O(jiān)R“電針”O(jiān)R“體針”O(jiān)R“手針”O(jiān)R“頭針”）AND TKA=（“不寐”O(jiān)R“失眠”O(jiān)R“睡眠障礙”）AND FT=“睡眠結(jié)構(gòu)”。檢索時(shí)間為各文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2024年2月。依照本研究的納排標(biāo)準(zhǔn)對(duì)檢索的文獻(xiàn)進(jìn)行初步篩選后，由2名研究員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)的進(jìn)一步篩選和資料提取，所有資料經(jīng)交叉核對(duì)后，對(duì)有分歧的文獻(xiàn)和數(shù)據(jù)資料引入第3名研究員進(jìn)行分析討論。將檢索的文獻(xiàn)導(dǎo)入Zotero文獻(xiàn)管理工具，通過(guò)閱讀文獻(xiàn)題目、摘要排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)，并對(duì)不同數(shù)據(jù)庫(kù)內(nèi)檢索到的重復(fù)文獻(xiàn)進(jìn)行整合。整合后的文獻(xiàn)閱讀全文后剔除不符合要求的文獻(xiàn)，記錄排除原因及數(shù)目。提取數(shù)據(jù)內(nèi)容包括：題目、作者、發(fā)表年份、研究對(duì)象、診斷標(biāo)準(zhǔn)、樣本量、性別比例、年齡比例、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)等。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）研究類型：已公開發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（Randomized Controlled Trial，RCT）；2）研究對(duì)象：經(jīng)國(guó)際睡眠疾病分類第3版（ICSD-3）、國(guó)際疾病分類（ICD-10）、精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（DSM）診斷“失眠”，或依照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》診斷“不寐”；3）干預(yù)措施：觀察組為針刺治療，對(duì)照組為藥物治療、假針刺治療或其他治療；4）結(jié)局指標(biāo)：采用PSG對(duì)被試的睡眠進(jìn)程和睡眠結(jié)構(gòu)進(jìn)行比較分析，涵蓋睡眠時(shí)間、睡眠效率、N1%、N2%、N3%、REM%指標(biāo)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）非RCT文獻(xiàn)；2）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；3）數(shù)據(jù)無(wú)法提取的文獻(xiàn)；4）無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2名獨(dú)立的研究員采用Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估量表對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果存在差異時(shí)同第3名研究員商討確定文獻(xiàn)質(zhì)量。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)范圍包括：隨機(jī)序列、分配方法、操作人員與被試盲法、結(jié)局評(píng)估盲法、不完整數(shù)據(jù)隱藏、選擇性報(bào)告與其他風(fēng)險(xiǎn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用RevMan Ver.5.4.1進(jìn)行統(tǒng)計(jì)異質(zhì)性、敏感性分析，結(jié)果以森林圖的形式展現(xiàn)。1）異質(zhì)性檢驗(yàn)：若P≥0.1，I²＞50%，提示納入的研究之間存在較大的一致性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型；若Pgt;0.1，I²≤50%時(shí)，提示納入研究之間無(wú)明顯異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型。2）效應(yīng)量計(jì)算：本研究結(jié)局指標(biāo)均為計(jì)量資料，采用均方差（Mean Difference，MD）表示，置信區(qū)間（CI）為95%，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為Plt;0.05時(shí)差異有顯著性意義；3）敏感性分析：對(duì)于所納入研究逐一排除后再次進(jìn)行Meta分析，若結(jié)果無(wú)實(shí)質(zhì)性改變，提示結(jié)果穩(wěn)定、可信；若敏感性分析提示有某些因素影響干預(yù)措施則進(jìn)行進(jìn)一步分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 依照文獻(xiàn)檢索策略，共檢索文獻(xiàn)1 155篇，通過(guò)Zotero軟件合并重復(fù)文獻(xiàn)、閱讀題目剔除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)后剩余文獻(xiàn)108篇。對(duì)剩余文獻(xiàn)的摘要進(jìn)行閱讀，排除綜述類文獻(xiàn)及不相關(guān)文獻(xiàn)后篩選剩余文獻(xiàn)45篇，進(jìn)一步對(duì)全文進(jìn)行閱讀，結(jié)合結(jié)局指標(biāo)、干預(yù)措施等對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選。最終納入符合要求的文獻(xiàn)12篇。文獻(xiàn)檢索及篩選流程。見圖1。

2.2 納入研究表 12篇納入文獻(xiàn)均為RCT研究，其中中文文獻(xiàn)10篇，英文文獻(xiàn)2篇。研究中符合失眠診斷的被試者合計(jì)1 068名，觀察組537名，對(duì)照組531名。被試均采用PSG采集睡眠信息，記錄睡眠進(jìn)程及睡眠結(jié)構(gòu)。納入文獻(xiàn)的基本信息。見表1。

2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 依照Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具對(duì)12項(xiàng)研究進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估。納入文獻(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)偏倚結(jié)果及占比。見圖2。

2.4 總有效率的Meta分析

2.4.1 睡眠時(shí)間 共計(jì)納入文獻(xiàn)10篇，受試者合計(jì)879例，其中觀察組442例，對(duì)照組437例。納入的研究之間存在明顯的異質(zhì)性（Plt;0.000 01）;I²=95%，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。統(tǒng)計(jì)結(jié)果提示2組之間的睡眠時(shí)間存在明顯差異，針刺觀察組的睡眠時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組（MD=5.47，95%CI為1.95～8.99，Z=3.05，P=0.002），針刺治療可有效延長(zhǎng)睡眠總時(shí)長(zhǎng)。見圖3。

2.4.2 睡眠效率 共計(jì)納入文獻(xiàn)10篇，受試者合計(jì)879例，其中觀察組442例，對(duì)照組437例。納入的研究之間存在明顯的異質(zhì)性，（Plt;0.000 01）;I²=99%。采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。統(tǒng)計(jì)結(jié)果提示2組之間的睡眠效率存在明顯差異，針刺觀察組的睡眠效率優(yōu)于對(duì)照組（MD=3.94，95%CI為3.55～4.32，Z=19.87，Plt;0.000 01），提示針刺治療可提高睡眠效率。見圖4。

2.4.3 睡眠結(jié)構(gòu) 共計(jì)納入文獻(xiàn)12篇，受試者合計(jì)1 068例，觀察組537例，對(duì)照組531例。納入的研究之間存在明顯的異質(zhì)性：N1%（Plt;0.000 01）;I²=98%、N2%（Plt;0.000 01）;I²=96%、N3%（Plt;0.000 01）;I²=96%、REM%Plt;0.000 01）;I²=97%采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示2組之間的N1%、N2%、N3%、REM%存在明顯差異。針刺觀察組的N3%（MD=5.64，95%CI為3.56～7.71，Z=5.32，Plt;0.000 01）和REM%（MD=5.47，95%CI為1.95～8.99，Z=3.05，P=0.002），占比高于對(duì)照組，對(duì)照組的N1%（MD=-5.19，95%CI為-8.17～2.22，Z=3.42，P=0.000 6）、N2%（MD=-5.59，95%CI為-8.88～2.31，Z=3.33，P=0.000 9）占比高于針刺觀察組。見圖5～8。

2.4.4 敏感性分析 參照結(jié)局指標(biāo)對(duì)各項(xiàng)研究進(jìn)行敏感性分析，依次去除各項(xiàng)分析中的1例納入研究，結(jié)果顯示合并效應(yīng)量及異質(zhì)性無(wú)明顯偏移，提示對(duì)各結(jié)局指標(biāo)的分析均具有良好的穩(wěn)定性。

3 討論

睡眠障礙是臨床常見病、多發(fā)病，目前治療方式多以口服助眠藥物為主。針對(duì)失眠發(fā)病機(jī)制的研究發(fā)現(xiàn)，睡眠障礙的產(chǎn)生涉及眾多因素，日常生活活動(dòng)、激素水平、周期節(jié)律和神經(jīng)活性等對(duì)失眠的產(chǎn)生有重要影響^［16］。盡管口服藥物治療具有療效快、治療方式簡(jiǎn)便等優(yōu)勢(shì)，但長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜催眠類藥物易產(chǎn)生耐受性、成癮性。部分患者在停服助眠藥物后會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的戒斷反應(yīng)，演變成安眠藥依賴性失眠癥^［17］。因此，針灸療法也成為治療失眠安全、有效的替代治療方案。中醫(yī)對(duì)失眠的認(rèn)識(shí)可追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《靈樞經(jīng)·大惑論》曰：“夫衛(wèi)氣者，晝?nèi)粘Ｐ杏陉?yáng)，夜行于陰，故陽(yáng)氣盡則臥，陰氣盡則寤”，說(shuō)明“不寐”的整體病機(jī)總屬陰陽(yáng)不交所致。針灸治療通過(guò)“瀉其有余，補(bǔ)其不足，陰陽(yáng)平復(fù)”的方式可以調(diào)整經(jīng)絡(luò)功能，調(diào)節(jié)臟腑、氣血的運(yùn)行，從而達(dá)到改善睡眠的作用^［18］。目前針刺治療睡眠的研究十分廣泛，多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)針刺治療可取得較好的治療效果。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，針刺治療能調(diào)節(jié)失眠患者體內(nèi)激素水平和神經(jīng)遞質(zhì)分泌，進(jìn)而影響睡眠結(jié)構(gòu)^［19］，改善睡眠質(zhì)量。

本研究過(guò)程中對(duì)針刺治療失眠的PSG相關(guān)研究進(jìn)行了整理和歸納，但受限于PSG技術(shù)的普及率偏低、針刺雙盲治療的局限性和臨床報(bào)道的選擇偏倚，納入文獻(xiàn)之間具有較高的異質(zhì)性。盡管不同研究中針刺治療對(duì)睡眠結(jié)構(gòu)的改善有所差異，部分研究中針刺治療相較于對(duì)照組治療效果差異不明顯，但Meta分析結(jié)果顯示：針刺治療可有效延長(zhǎng)睡眠時(shí)長(zhǎng)、提高睡眠效率，接受針刺治療的患者睡眠結(jié)構(gòu)能夠得到改善，快速動(dòng)眼期和非快速動(dòng)眼期中N3%和N4%深度睡眠時(shí)間占比均有提高。未來(lái)隨著PSG技術(shù)的應(yīng)用逐漸廣泛，相關(guān)研究的增多可補(bǔ)充本研究的不足，進(jìn)一步揭示針刺治療對(duì)失眠患者睡眠結(jié)構(gòu)的影響。

利益沖突聲明：無(wú)。

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