認(rèn)知改善行為療法對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者睡眠及自我效能的影響研究

摘要 目的：本研究旨在探討認(rèn)知行為療法對改善類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者睡眠質(zhì)量和自我效能的作用。方法：選取2022年8月至2024年1月廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者90例作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組45例。對照組接受標(biāo)準(zhǔn)治療，觀察組實施認(rèn)知行為療法。對比2組患者的睡眠質(zhì)量、情緒狀態(tài)和自我效能的變化。結(jié)果：分別以匹茲堡睡眠質(zhì)量量表（PSQI）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、自我效能量表（GSES）對2組患者進(jìn)行干預(yù)效果評測，結(jié)果顯示接受干預(yù)后，觀察組的PSQI量表各維度評分、HAMA、HAMD評分低于對照組，GSES得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論：對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者開展認(rèn)知改善行為療法，有助于改善患者睡眠質(zhì)量及不良情緒，提高自我效能。

關(guān)鍵詞 認(rèn)知改善；行為療法；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；睡眠質(zhì)量；不良情緒；自我效能；應(yīng)用價值；焦慮；抑郁

Study on Impact of Cognitive Behavioral Therapy on Rheumatoid Arthritis Patients′ Sleep Quality and Self-efficacy

LI Guilan，HUANG Lihong

（The First Affiliated Hospital of Xiamen University，Xiamen 361100，China）

Abstract Objective：To analyze the impact of cognitive behavioral therapy on rheumatoid arthritis patients′ sleep quality and self-efficacy.Methods：Ninety patients diagnosed with rheumatoid arthritis and received treatment in our hospital from August 2022 to January 2024 were randomly divided into two groups，n=45.The study group received cognitive behavioral therapy，while the control group received standard treatment.The changes of sleep quality，emotional state and self-efficacy were analyzed between the two groups.Results：Pittsburgh Sleep Quality Scale（PSQI），Hamilton Anxiety Scale（HAMA），Hamilton Depression Scale（HAMD） and Self-efficacy Scale（GSES） were used to evaluate the intervention effects of the participants.The results showed that after the intervention，the scores of HAMA，HAMD and PSQI in the study group were lower than the control group，and the GSES score was higher than the control group（Plt;0.05）.Conclusion：Cognitive behavioral therapy improves rheumatoid arthritis patients′ sleep quality their self-efficacy.

Keywords Cognitive improvement; Behavioral therapy; Rheumatoid arthritis; Sleep quality; Bad mood; Self-efficacy; Application value; Anxiety; Depression

中圖分類號：R473.5；R338.63 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A doi：10.3969/j.issn.2095-7130.2024.10.029

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是當(dāng)前臨床診斷中較為常見的、以關(guān)節(jié)破壞為主要臨床癥狀、以關(guān)節(jié)滑膜慢性炎癥改變?yōu)椴±硖卣鞯娜碜陨砻庖咝约膊?sup>［1^-2］。臨床實踐發(fā)現(xiàn)，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者在關(guān)節(jié)滑膜病理改變的基礎(chǔ)上，常常會出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨、骨以及關(guān)節(jié)囊的破壞，最終臨床結(jié)局多為關(guān)節(jié)畸形或關(guān)節(jié)功能喪失^［3-4］。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎典型臨床癥狀包括疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)腫脹等，隨著疾病發(fā)展，后續(xù)也會出現(xiàn)發(fā)熱、全身疲乏無力等，導(dǎo)致焦慮抑郁、睡眠障礙、自我效能降低等發(fā)生率較高，對患者的正常生活造成明顯影響^［5］。認(rèn)知改善行為療法是由A.T.Beck于60年代提出的心理干預(yù)療法，該療法主張針對患者的不合理認(rèn)知進(jìn)行調(diào)節(jié)，通過改變患者對自身、對他人以及對事物的看法和態(tài)度，進(jìn)而改善不良心理狀態(tài)^［6］。本項研究通過對照實驗設(shè)計，評估了認(rèn)知行為療法在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治療中的應(yīng)用效果，希望能夠為臨床相關(guān)治療提供一定的借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年8月至2024年1月廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者90例作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組45例。觀察組中男19例，女26例，平均年齡（39.65±3.65）歲。對照組中男17例，女28例，平均年齡（40.32±4.16）歲。2組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會提出的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）患者均符合2020年美國風(fēng)濕病學(xué)會提出的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)^［5］，且出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀；2）意識清晰，能夠配合開展調(diào)研；3）具有一定生活自理能力；4）病程≥6周；5）病歷資料齊全；6）經(jīng)患者同意且符合倫理原則。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）同時患有精神疾病的患者；2）對本研究使用藥物過敏的患者；3）在調(diào)研前3個月有過或曾經(jīng)服用過激素類相關(guān)藥物的患者；4）有藥物或乙醇依賴歷史的患者；5）處于妊娠期或哺乳期女性患者；6）患有其他自身免疫性疾病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡的患者；7）調(diào)研前2個月出現(xiàn)嚴(yán)重感染或近6個月內(nèi)有活動性肝炎、HIV感染者；8）惡性腫瘤患者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) 1）調(diào)研期間因死亡脫落；2）調(diào)研期間患者原因主動要求退出；3）調(diào)研中參與其他藥物臨床研究者。

1.6 治療方法 對照組患者接受常規(guī)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治療，應(yīng)用藥物為依托考昔片（成都苑東生物制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20193303），劑量為30 mg/次，1次/d，甲氨蝶呤片（上海信誼藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020644），劑量為2.5 mg/次，4次/周。治療觀察時間3個月。在對照組常規(guī)藥物干預(yù)的基礎(chǔ)上，觀察組實施認(rèn)知改善行為療法，具體如下，1）心理評估階段：廣泛收集患者的生活環(huán)境（如家庭狀況、生活背景、工作經(jīng)歷等）、不良心理狀態(tài)（焦慮和抑郁情緒）、睡眠質(zhì)量、自我效能得分。2）修通階段：采用蘇格拉底式對話、偶然行為處理等方式，協(xié)助患者認(rèn)識到其存在的不合理信念（如對疾病的抗拒、對自我的不接納、對患病的沮喪、失眠帶來的苦惱等）；并通過積極的認(rèn)知重建幫助患者改變不合理想法，使其建立與疾病對抗的信心，對疾病的認(rèn)可和積極治療態(tài)度；并在醫(yī)師指導(dǎo)下開展各類睡眠調(diào)節(jié)活動（如改變睡眠環(huán)境、營造睡眠基礎(chǔ)、認(rèn)識到良好睡眠的重要性等）。3）鞏固階段：鼓勵患者采用切實可行的行為措施，對不合理信念的修正進(jìn)行鞏固，如參與到集體活動中，與其他病友進(jìn)行經(jīng)驗交流，尋求家庭及朋友的全面支持等；也可采用記日記的方式記錄其治療感悟，給自己提供積極心理暗示。

1.7 觀察指標(biāo) 分別在干預(yù)前和干預(yù)后使用匹茲堡睡眠質(zhì)量量表（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）^［7-8］、漢密爾頓焦慮量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）^［9］、漢密頓抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）^［10］、一般自我效能感量表（General Self-efficacy Scale，GSES）^［11］對患者狀態(tài)進(jìn)行評估。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) PSQI量表是一個綜合性的評估工具，它涵蓋了包括睡眠質(zhì)量和入睡所需時間在內(nèi)的7個關(guān)鍵指標(biāo)，每個指標(biāo)按照0～3的評分系統(tǒng)進(jìn)行量化，其中0分表示沒有影響，而3分表示影響最大，這些單項得分累加后得到總分，總分越高意味著個體的睡眠質(zhì)量越低；HAMA量表包括14個維度，采用0～4分計分，累積得分越高代表焦慮越嚴(yán)重；HAMD量表包括17個維度，累積得分越高代表抑郁越嚴(yán)重；GSES包括10個項目，采用1～4分計分，累積得分越高代表自我效能越高。

1.9 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）表示，進(jìn)行t檢驗；計數(shù)資料采用率（%）表示，進(jìn)行χ²檢驗，以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對照組睡眠質(zhì)量差異比較 干預(yù)前，2組睡眠質(zhì)量量表各個維度上的得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；干預(yù)后，觀察組睡眠質(zhì)量量表維度得分比對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），表明干預(yù)措施對改善睡眠質(zhì)量具有顯著效果。見表1。

2.2 2組患者干預(yù)前后不良情緒得分差異 干預(yù)前，觀察組與對照組HAMA和HAMD評分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；干預(yù)后，觀察組HAMA和HAMD評分明顯較對照組更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），從而反映出干預(yù)措施對于降低患者的焦慮和抑郁癥狀是有效的。見表2。

2.3 2組患者干預(yù)前后自我效能得分差異 干預(yù)前，觀察組與對照組自我效能評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；干預(yù)后，觀察組的自我效能評分顯著提高，超過了對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），表明干預(yù)對于提升個體的自我效能感起到了積極作用。見表3。

3 討論

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種全身性自身免疫性疾病，其在平時的臨床上也較為常見。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者主要表現(xiàn)為對稱性關(guān)節(jié)炎以及關(guān)節(jié)破壞。病理學(xué)研究表明，這種疾病的主要特征是滑膜過度增生和血管翳造成的，這種異常的血管生長導(dǎo)致了侵蝕關(guān)節(jié)以及鄰近的軟骨，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的關(guān)節(jié)僵硬以及功能減退，并且可能進(jìn)一步導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形^［12-14］。藥物治療目前仍是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎主要治療手段，但藥物干預(yù)存在周期長、不良反應(yīng)突出等現(xiàn)象，導(dǎo)致患者依從性較差。調(diào)研顯示，多數(shù)患者因病痛和藥物不良反應(yīng)出現(xiàn)睡眠質(zhì)量降低、自我效能低下、焦慮抑郁情緒突出等現(xiàn)象，對患者的預(yù)后產(chǎn)生了不良影響^［15-17］。

本研究通過設(shè)置對照組的形式，探討了認(rèn)知行為療法在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者中的具體應(yīng)用價值，結(jié)果提示，相較于單純接受傳統(tǒng)藥物治療的對照組患者，加用認(rèn)知改善行為療法的觀察組患者在睡眠質(zhì)量方面有了顯著的改善。目前的研究指出，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎普遍存在睡眠障礙現(xiàn)象，其表現(xiàn)包括失眠、白天困倦、睡眠呼吸暫停綜合征等，而睡眠障礙不僅會加重患者疼痛、晨僵、疲勞等臨床癥狀，還存在加速類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病情進(jìn)展的風(fēng)險，故而需要積極予以干預(yù)^［18-19］。本研究表明，在傳統(tǒng)藥物干預(yù)基礎(chǔ)上，以調(diào)節(jié)患者行為認(rèn)知的方式，改善了患者對睡眠行為以及醫(yī)療干預(yù)的態(tài)度，從而積極主動地配合治療；營造良好的睡眠環(huán)境，并通過改善睡眠質(zhì)量最終影響了患者焦慮抑郁等不良情緒。且進(jìn)一步的對比顯示，積極的認(rèn)知行為改善還有助于提高患者的自我效能，分析其原因如下，長期且遷延的病情，以及巨大的經(jīng)濟(jì)花費對患者心理和社會功能產(chǎn)生不良影響，且行動不便加重了患者自我效能低下的風(fēng)險，而認(rèn)知行為改善使得患者主動接納自身情況，積極與家人和朋友建立社會聯(lián)系，最終提高了自我效能水平^［20-21］。

綜上所述，對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者開展認(rèn)知改善行為療法，有助于改善患者睡眠質(zhì)量及不良情緒，提高其自我效能。

利益沖突聲明：無。

參考文獻(xiàn)

［1］張艷，秦瑜，白偉莉，等.基于Snyder希望理論模型干預(yù)對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者希望水平及自我效能的影響［J］.臨床醫(yī)學(xué)研究與實踐，2024，9（15）：129-132.

［2］史雅鋒，劉佳鈺，陳慶平，等.授權(quán)賦能理論下的健康教育對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎合并間質(zhì)性肺炎患者自我效能、生活質(zhì)量的影響［J］.臨床醫(yī)學(xué)研究與實踐，2024，9（14）：124-127.

［3］陳霞飛，武麗麗，盧阿芬，等.個性化健康教育對老年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)活動度、遵醫(yī)囑行為及睡眠質(zhì)量的影響［J］.世界睡眠醫(yī)學(xué)雜志，2023，10（12）：2906-2908，2912.

［4］宋芳芳，勾欽秀，孟璐.保護(hù)動機(jī)理論護(hù)理在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎合并間質(zhì)性肺病患者中的應(yīng)用效果［J］.中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理（中英文），2023，9（10）：100-102.

［5］游曉貢，吳越秀.分析康復(fù)護(hù)理干預(yù)對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者治療效果和睡眠質(zhì)量的影響［J］.世界睡眠醫(yī)學(xué)雜志，2023，10（8）：1910-1913.

［6］趙明瑛.知信行模式在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者中的應(yīng)用效果及對自我管理行為的影響［J］.臨床醫(yī)學(xué)研究與實踐，2023，8（22）：154-157.

［7］王蕊，付文婷，常玉春.本體感覺訓(xùn)練對老年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者自我效能水平、關(guān)節(jié)疼痛及運動能力的影響［J］.數(shù)理醫(yī)藥學(xué)雜志，2022，35（10）：1482-1484.

［8］任燕，楊姝怡，姜敏.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的認(rèn)知功能及其影響因素分析［J］.臨床醫(yī)學(xué)研究與實踐，2022，7（10）：22-24.

［9］周蕾，王燕琴，姚輝，等.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人自我效能在自我調(diào)節(jié)疲勞與自我管理行為間的中介效應(yīng)分析［J］.循證護(hù)理，2022，8（4）：468-473.

［10］操梅，周婷婷，秦艷春.基于自我效能理論的運動康復(fù)對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)功能康復(fù)的應(yīng)用效果分析［J］.湖南師范大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2022，19（1）：268-271.

［11］鞏蕾，雷劍虹，趙刊.基于5E理論的綜合康復(fù)護(hù)理結(jié)合家庭協(xié)同管理對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者應(yīng)對方式、遵醫(yī)行為、關(guān)節(jié)功能障礙分級的影響［J］.臨床醫(yī)學(xué)研究與實踐，2021，6（35）：173-175.

［12］黃麗燕，郭團(tuán)團(tuán)，謝婷婷.康復(fù)護(hù)理干預(yù)對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者功能恢復(fù)效果的影響分析［J］.世界睡眠醫(yī)學(xué)雜志，2021，8（11）：2000-2002.

［13］蘇藝津，陳蘭珍，陳旭艷，等.主題式護(hù)理健康處方的延續(xù)護(hù)理對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者健康行為依從性的影響［J］.西藏醫(yī)藥，2021，42（4）：113-115.

［14］劉馨.中醫(yī)移情護(hù)理聯(lián)合視頻教育護(hù)理模式對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎穩(wěn)定期患者功能恢復(fù)及整體健康的影響［J］.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2021，28（1）：229-232.

［15］張真真.自我效能干預(yù)對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者自我管理能力及生活質(zhì)量的影響［J］.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2020，52（12）：1517-1518.

［16］付濤麗.主題式健康宣教對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者疾病認(rèn)知程度和自我效能的影響［J］.基層醫(yī)學(xué)論壇，2020，24（36）：5287-5288.

［17］顧春芳，陳衛(wèi)華.中文版關(guān)節(jié)保護(hù)自我效能感量表在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人中的應(yīng)用研究［J］.護(hù)理研究，2020，34（14）：2463-2467.

［18］華美霞，朱世民，范勁霞.疼痛專項護(hù)理配合階段性健康教育對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者疼痛癥狀、應(yīng)對方式與生活質(zhì)量的影響［J］.護(hù)理實踐與研究，2019，16（13）：22-24.

［19］韋香葵，覃淑英.認(rèn)知行為干預(yù)對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者焦慮抑郁癥狀的影響［J］.當(dāng)代護(hù)士（下旬刊），2019，26（5）：33-34.

［20］郭麗斌，高宏華，王新瑞.個性化健康教育聯(lián)合延續(xù)性護(hù)理對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者治療依從性和關(guān)節(jié)功能的影響［J］.護(hù)理實踐與研究，2018，15（20）：42-44.

［21］宋昭君，華琳.序貫護(hù)理對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者康復(fù)效果及生活質(zhì)量的影響［J］.臨床醫(yī)學(xué)研究與實踐，2021，6（16）：172-174.