DIP醫(yī)保支付方式改革對(duì)基層醫(yī)院的控費(fèi)效果評(píng)價(jià)研究

摘要：目的 "評(píng)價(jià)按病種分值付費(fèi)（DIP）醫(yī)保支付方式改革對(duì)基層醫(yī)院的控費(fèi)效果。方法 "于2023年1月-6月貴溪市人民醫(yī)院實(shí)施DIP醫(yī)保支付方式共有病例1857例設(shè)為實(shí)施后組，另選取2022年1月-6月我院未實(shí)施DIP醫(yī)保支付方式的1860例患者設(shè)為實(shí)施前組，比較兩組住院總費(fèi)用、藥品費(fèi)用、材料費(fèi)用、檢查費(fèi)用、檢驗(yàn)費(fèi)用、綜合醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用、病案首頁診斷和手術(shù)漏填情況、平均住院天數(shù)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率，并采用雙重差分法比較兩組醫(yī)療費(fèi)用和住院費(fèi)用效應(yīng)值。結(jié)果 " 實(shí)施后組住院總費(fèi)用、藥品費(fèi)用、檢查費(fèi)用低于實(shí)施前組（P＜0.05），而兩組材料費(fèi)用、檢驗(yàn)費(fèi)用、綜合醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；實(shí)施后組病案首頁診斷和手術(shù)漏填情況均低于實(shí)施前組，住院天數(shù)短于實(shí)施前組（P＜0.05）；實(shí)施后組醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率評(píng)分均高于實(shí)施前組（P＜0.05）；實(shí)施后組醫(yī)療費(fèi)用和住院費(fèi)用效應(yīng)值高于實(shí)施前組（P＜0.05）。結(jié)論 "DIP醫(yī)保支付方式改革對(duì)基層醫(yī)院的控費(fèi)效果較高，且主要體現(xiàn)在藥品費(fèi)用、檢查費(fèi)用方面，同時(shí)可一定程度縮短住院天數(shù)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，減小病案首頁診斷和手術(shù)漏填情況。但是目前試點(diǎn)較少，具體的可行性還需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

關(guān)鍵詞：按病種分值付費(fèi)；醫(yī)保支付方式；基層醫(yī)院；控費(fèi)效果

中圖分類號(hào)：R197.32 " " " " " " " " " " " " " " " " "文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A " " " " " " " " " " " " " " "DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.22.002

文章編號(hào)：1006-1959（2024）22-0005-04

Research on the Evaluation of the Effect of DIP Medical Insurance Payment Reform

on the Cost Control of Primary Hospitals

FENG Juan

（Medical Record Room，Guixi People's Hospital，Guixi 335400，Jiangxi，China）

Abstract：Objective "To evaluate the effect of diagnosis-intervention packet （DIP） medical insurance payment reform on cost control in primary hospitals.Methods "From January to June 2023， a total of 1857 cases of DIP medical insurance payment in Guixi People's Hospital were set as the post-implementation group， and another 1860 patients who did not implement DIP medical insurance payment in our hospital from January to June 2022 were selected as the pre-implementation group. The total hospitalization cost， drug cost， material cost， inspection cost， inspection cost， comprehensive medical service cost， diagnosis on the front page of medical records and missed filling of surgery， average hospitalization days， medical service quality and service efficiency were compared between the two groups. The difference-in-difference method was used to compare the effect values of medical expenses and hospitalization expenses between the two groups.Results "The total cost of hospitalization the drug cost， and inspection cost "in the post-implementation group were lower than those in the pre-implementation group （Plt;0.05）， but there was no significant difference in material cost， inspection cost and comprehensive medical service cost between the two groups （Pgt;0.05）. The diagnosis of the first page of the medical record and the missing filling of the operation in the post-implementation group were lower than those in the pre-implementation group， and the hospitalization days were shorter than those in the pre-implementation group （Plt;0.05）. The scores of medical service quality and service efficiency in the post-implementation group were higher than those in the pre-implementation group （Plt;0.05）. The effect values of medical expenses and hospitalization expenses in the post-implementation group were higher than those in the pre-implementation group （Plt;0.05）.Conclusion "The reform of DIP medical insurance payment method has a high effect on the control of fees in primary hospitals， which is mainly reflected in drug costs and inspection costs. At the same time， it can shorten the number of hospitalization days to a certain extent， improve the quality and efficiency of medical services， and reduce the diagnosis of the first page of medical records and the missed filling of surgery. However， there are few pilot projects at present， and the specific feasibility needs to be further studied and confirmed.

Key words：Diagnosis-intervention packet;Medical insurance payment method;Primary hospitals;Cost control effect

醫(yī)保支付方式（payment methods for health insurance）是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置的重要控制杠桿[1]。但如何平衡醫(yī)保基金收支，又精確結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用一直是衛(wèi)生領(lǐng)域的難題之一[2]。DIP是指利用大數(shù)據(jù)優(yōu)勢(shì)建立起來的完整管理體系，采取挖掘“疾病診斷+治療方式”的共性特征的方式客觀劃分病案數(shù)據(jù)類比，在一定區(qū)域范圍內(nèi)的全樣本病例數(shù)據(jù)中形成每一個(gè)疾病與治療方式組合的標(biāo)化定位。而隨著我國新醫(yī)改的推行，醫(yī)療保障體系建設(shè)和醫(yī)藥流通、公立醫(yī)院運(yùn)營等環(huán)節(jié)得到局部調(diào)整，但是整體未獲得明顯的效果[3]。大力推行DIP醫(yī)保支付方式改革仍然是當(dāng)前首要任務(wù)。在整體實(shí)行DIP醫(yī)保支付方式改革的背景下，DIP醫(yī)保支付方式在部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)初步構(gòu)建醫(yī)療保障基金可持續(xù)運(yùn)作的長效機(jī)制，但是具體的實(shí)踐效果如何尚未完全明確[4，5]。本研究旨在探討DIP醫(yī)保支付方式改革對(duì)基層醫(yī)院的控費(fèi)效果，以期為深入推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革提供一定理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 "于2023年1月-6月貴溪市人民醫(yī)院實(shí)施DIP醫(yī)保支付方式共有病例1857例設(shè)為實(shí)施后組，其中男948例，女909例；年齡18～68歲，平均年齡（49.59±10.20）歲。另選取2022年1月-6月我院未實(shí)施DIP醫(yī)保支付方式的1860例患者設(shè)為實(shí)施前組，男950例，女910例；年齡17～67歲，平均年齡（50.29±9.43）歲。兩組性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn) "納入標(biāo)準(zhǔn)：①均出院且接受醫(yī)保報(bào)銷；②醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用報(bào)表信息完善；③均符合采用DIP醫(yī)保支付方式。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不適合按病種分值付費(fèi)模式患者；②醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的患者數(shù)據(jù)不完善。

1.3方法 "在醫(yī)院管理病患資料的醫(yī)療系統(tǒng)中抽調(diào)實(shí)施前組患者的住院資料以及醫(yī)療費(fèi)用等相關(guān)資料，包括人均住院費(fèi)用、住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用、政策內(nèi)費(fèi)用、個(gè)人支付金額、藥費(fèi)、基金統(tǒng)籌支付金額、治療費(fèi)等信息，以Excel表格將其整理歸納，然后對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行研究分析[6]。實(shí)施后組的DIP醫(yī)保支付方式改革方式如下：①疾病診斷相關(guān)分類組根據(jù)疾病患耆病情復(fù)雜程度、年齡、治療難易程度、預(yù)后質(zhì)量、住院天數(shù)、診斷等相關(guān)因素，將疾病患者進(jìn)行組合分類，設(shè)置不同的組別，并以分組為單位劃分付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式；②確定醫(yī)院系數(shù)：參照醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)，診療量及近3年實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保支付費(fèi)用的均值將醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃分為3個(gè)等級(jí)，并相應(yīng)賦予分配系數(shù)（三級(jí)：≤1，二級(jí)：≤0.8，一級(jí)≤0.6）[7]。原則上，醫(yī)保基金根據(jù)醫(yī)保基金支付比例及支付標(biāo)準(zhǔn)確定醫(yī)保基金支付定額。患者以個(gè)人支付比例及實(shí)施費(fèi)用確定個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用。個(gè)人負(fù)擔(dān)與醫(yī)保基金支付定額之和與實(shí)際費(fèi)用的差額由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，結(jié)余部分留用；③監(jiān)管：形成醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保部門、財(cái)政部門的病種分值互查監(jiān)管制度，核查是否遵循合理用藥、合理檢查、合理治療原則；④醫(yī)保辦上傳核對(duì)數(shù)據(jù)時(shí)，發(fā)現(xiàn)疑似不合理費(fèi)用時(shí)，進(jìn)行抽樣審核，發(fā)現(xiàn)違規(guī)費(fèi)用時(shí)反饋于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠列出客觀理由，不予以處罰，若未能給出充分理由，相關(guān)費(fèi)用予以拒付處罰。

1.4觀察指標(biāo) "比較兩組住院總費(fèi)用、藥品費(fèi)用、材料費(fèi)用、檢查費(fèi)用、檢驗(yàn)費(fèi)用、綜合醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用、病案首頁診斷和手術(shù)漏填情況、住院天數(shù)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 "應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用？字2檢驗(yàn)。同時(shí)基于雙重差分方法，進(jìn)行函數(shù)模型擬合，以DIP醫(yī)保支付方式實(shí)施前后作為時(shí)間變量，以是否實(shí)施DIP醫(yī)保支付作為政策變量，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用和住院費(fèi)用構(gòu)建模型[8]，其中時(shí)間與政策的交叉作用項(xiàng)為醫(yī)院控費(fèi)管理的凈效應(yīng)值，以P＜0.05說明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組住院相關(guān)費(fèi)用指標(biāo)比較 "實(shí)施后組住院總費(fèi)用、藥品費(fèi)用、檢查費(fèi)用低于實(shí)施前組（P＜0.05），而兩組材料費(fèi)用、檢驗(yàn)費(fèi)用、綜合醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2兩組病案首頁診斷和手術(shù)漏填情況、住院天數(shù)比較 "實(shí)施后組病案首頁診斷和手術(shù)漏填情況均低于實(shí)施前組，住院天數(shù)短于實(shí)施前組（P＜0.05），見表2。

2.3兩組醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率評(píng)分比較 "實(shí)施后組醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率評(píng)分均高于實(shí)施前組（P＜0.05），見表3。

2.4兩組醫(yī)療費(fèi)用和住院費(fèi)用效應(yīng)值比較 "實(shí)施后組醫(yī)療費(fèi)用和住院費(fèi)用效應(yīng)值高于實(shí)施前組（P＜0.05），見表4。

3討論

在我國的行政型市場化醫(yī)療體制下，任何改革都必須考慮到基層醫(yī)院的生存策略問題[9，10]。基層醫(yī)院要承擔(dān)自身運(yùn)營所需的絕大部分經(jīng)費(fèi)，而近年來的藥品零加成改革、耗材零加成改革和支付方式改革給基礎(chǔ)醫(yī)院營收施加了重重壓力[11]。基于此，評(píng)價(jià)DIP醫(yī)保支付方式改革對(duì)基層醫(yī)院的控費(fèi)效果具有重要的臨床價(jià)值[12]。目前，關(guān)于DIP醫(yī)保支付方式改革的研究較多，但是不同研究存在差異，特別是對(duì)基層醫(yī)院醫(yī)保控費(fèi)效果方面的研究存在爭議[13，14]。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)施后組住院總費(fèi)用、藥品費(fèi)用、檢查費(fèi)用低于實(shí)施前組（P＜0.05），而兩組材料費(fèi)用、檢驗(yàn)費(fèi)用、綜合醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示開展DIP醫(yī)保支付方式改革可一定程度減少總住院費(fèi)用，主要體現(xiàn)在藥品和檢查費(fèi)用兩方面，材料、檢驗(yàn)依據(jù)綜合醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用無改善。分析認(rèn)為，可能是實(shí)施DIP醫(yī)保支付方式可提高臨床醫(yī)生對(duì)臨床路徑、病案首頁填寫內(nèi)容的重視，從而通過不同路徑不斷優(yōu)化，使藥品選擇、檢查更合理，從而一定程度實(shí)現(xiàn)總費(fèi)用的控制[15，16]。同時(shí)研究顯示，實(shí)施后組病案首頁診斷和手術(shù)漏填情況均低于實(shí)施前組（P＜0.05），表明基層醫(yī)院應(yīng)用DIP醫(yī)保支付方式可減少病案首頁診斷和手術(shù)漏診情況，改善病例組合環(huán)境，從而提高病例組合指數(shù)。實(shí)施后組住院天數(shù)短于實(shí)施前組（P＜0.05）；實(shí)施后組醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率評(píng)分均高于實(shí)施前組（P＜0.05），提示DIP醫(yī)保支付方式改革可提高基層醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，縮短住院天數(shù)，一定程度促進(jìn)治療費(fèi)用的降低，該結(jié)論與何文等[17]的報(bào)道相似。究其原因，可能是DIP醫(yī)保支付方式依據(jù)臨床診斷和診治方式進(jìn)行篩查和匹配，可加強(qiáng)費(fèi)用管理，確保參保人的權(quán)益，降低不必要的支出、住院，從而提高服務(wù)效率和質(zhì)量，減少住院時(shí)間，保障醫(yī)療資源的合理應(yīng)用[18，19]。此外，實(shí)施后組醫(yī)療費(fèi)用和住院費(fèi)用效應(yīng)值高于實(shí)施前組（P＜0.05），提示DIP醫(yī)保支付方式改革對(duì)基層醫(yī)院的控費(fèi)具有積極的影響，但是缺少相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，特別是對(duì)病案首頁和出院流程的改造，無形中可能產(chǎn)生會(huì)產(chǎn)生較多的成本負(fù)擔(dān)[20]。因此，DIP醫(yī)保支付方式改革是否能夠繼續(xù)有效實(shí)施，還需要進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，DIP醫(yī)保支付方式改革對(duì)基層醫(yī)院的控費(fèi)效果具有積極的影響，可減小住院總費(fèi)用，縮短住院時(shí)間，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率。但是DIP改革是一個(gè)長期的過程，今后仍然要不斷地探索，尋求DIP醫(yī)保支付方式改革的優(yōu)勢(shì)效應(yīng)。

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收稿日期：2023-11-23；修回日期：2023-12-15

編輯/杜帆