新體制下醫(yī)院醫(yī)保工作精細化管理的探索與實踐

醫(yī)療保障制度是社會保障管理制度體系中不可忽視的內(nèi)容之一，其在具體貫徹、落實環(huán)節(jié)中存在一些新狀況、新問題，需聯(lián)合運用精細化手段、方式方法、模式來提高醫(yī)院醫(yī)保工作管理質(zhì)量，最大限度地發(fā)揮好、利用好醫(yī)保管控工作優(yōu)勢，推動醫(yī)院持續(xù)發(fā)展。為此，通過精細化管理模式靈活運用于醫(yī)院醫(yī)保工作各個環(huán)節(jié)中，使其能最大化滿足、適應(yīng)新型管控體制，無形中提高醫(yī)保管控工作質(zhì)量、水平及效率，減少一些不規(guī)范、不合理醫(yī)療行為的發(fā)生，有效保護參?；颊邆€人利益不受侵犯。

一、醫(yī)院醫(yī)保工作管理現(xiàn)存問題

（一）醫(yī)保管理未細致、明確分工

隨著醫(yī)保制度改革的持續(xù)深入，其工作管理范圍也明顯拓展，且政策性工作包含費用核查與計算、計算機專項管控、國家醫(yī)療保障政策的宣傳教育、臨床診療與護理工作等諸多方面。現(xiàn)階段大多數(shù)醫(yī)院普遍把醫(yī)保科視為一個獨立的項目，然而醫(yī)保管理工作內(nèi)容具備復(fù)雜性、多樣性等典型特點，加上科室專業(yè)工作人員數(shù)量較少，導(dǎo)致一些醫(yī)保管理工作是由其他科室員工兼職管控的?？梢姡驗獒t(yī)保管理工作未細致、明確分工，科室與科室之間存在一定重疊、矛盾等不良現(xiàn)象，導(dǎo)致醫(yī)?；颊摺熬歪t(yī)難”。

（二）醫(yī)患之間的矛盾沖突日益加重

在當(dāng)前的社會經(jīng)濟發(fā)展環(huán)境下，大部分醫(yī)院始終將員工個人利益、自身持續(xù)發(fā)展視為各項工作的出發(fā)點、立足點，高度重視經(jīng)濟效益、社會效益的獲取情況，對患者就醫(yī)時家庭經(jīng)濟條件、個人承擔(dān)能力等方面的重視度與關(guān)注度較低，進而加劇了醫(yī)患之間的沖突與矛盾。一般情況下醫(yī)患雙方的矛盾、沖突主要是由下列因素所導(dǎo)致的：政府部門對醫(yī)保的財政支持力度較小、未完善與健全醫(yī)療保障制度；患者和（或）患者家屬未切實了解與掌握醫(yī)院醫(yī)療保障制度、對醫(yī)保有關(guān)知識、內(nèi)容的了解度較低；醫(yī)院為創(chuàng)收而增加收治患者例數(shù)、開展大量營利性診斷治療項目，以期推動自身持續(xù)發(fā)展。

（三）對國家醫(yī)療保障政策的宣傳力薄弱

部分醫(yī)保參?；颊呶慈嬲莆站驮\門檻費用、報銷占比等一系列知識，未全方位、多角度地了解與掌握國家醫(yī)療保障政策及相關(guān)內(nèi)容，只是單純了解基礎(chǔ)的醫(yī)保政策，導(dǎo)致在就醫(yī)環(huán)節(jié)出現(xiàn)醫(yī)療糾紛事件的風(fēng)險較大，難以保障參?；颊邆€人利益，一定程度上還增加醫(yī)院醫(yī)保管控工作有效實施的困難性。同時，因為醫(yī)療保障制度包含城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、農(nóng)村合作醫(yī)療保險等一系列保險種類，且不同保險種類在報銷占比、報銷內(nèi)容等相關(guān)方面的差異性較大。

（四）醫(yī)保管理工作信息化水平較低

隨著國家醫(yī)療衛(wèi)生管理體制機制改革的深度化、廣度化發(fā)展，醫(yī)院盡管適當(dāng)增加了醫(yī)療保障計算機、信息化、網(wǎng)絡(luò)化等方面管理資金投入，但是依舊難以有效滿足醫(yī)保管理工作對高信息化水平的發(fā)展要求，且信息化系統(tǒng)中未包含醫(yī)療保障管理工作的統(tǒng)計、分析內(nèi)容，難以對醫(yī)保工作提供真實性、及時性的數(shù)據(jù)支撐，需持續(xù)建立健全對應(yīng)信息化醫(yī)保管控系統(tǒng)。

（五）醫(yī)療費用增長速度呈明顯上升趨勢

盡管醫(yī)療體制改革明顯深入，但是還存在一定“看病難”“看病貴”等問題，如醫(yī)療保障參?；颊唠m享有醫(yī)保報銷的優(yōu)惠，但只能對其給予基礎(chǔ)層面的醫(yī)保服務(wù)，不能對其檢查或者特殊藥品進行報銷等。同時，高額的醫(yī)療費用會適當(dāng)加大醫(yī)療保障管理工作的困難程度，且藥品價格、高端診斷治療儀器的運用、老齡患者的增加、國家醫(yī)保監(jiān)管體系的完善程度等因素均和醫(yī)療費用增加存在密切聯(lián)系。

二、新體制下醫(yī)院醫(yī)保工作精細化管理的做法

（一）細化與確定科室之間的醫(yī)保管控職能，建立專門的管理機構(gòu)

醫(yī)院在有序開展醫(yī)保管控工作過程中，需建立健全系統(tǒng)化、整體化的醫(yī)保管控體系，且覆蓋醫(yī)保組織、院長等各個主體，細化、明確科室之間在醫(yī)保管理中的重要職能，持續(xù)加深醫(yī)保制度革新與升級。換而言之，通過健全與完善醫(yī)保管控體系，可持續(xù)塑造醫(yī)院形象，提升醫(yī)保管理質(zhì)量與水平，切實實現(xiàn)醫(yī)保管控的系統(tǒng)化、制度化，有利于提高來院就診患者對服務(wù)的滿意度，還可推動相關(guān)醫(yī)保政策及法律法規(guī)的貫徹、執(zhí)行，促使醫(yī)務(wù)人員盡快掌握自身在醫(yī)保管控工作中的地位與意義。

（二）靈活解決醫(yī)患雙方矛盾，搭建“一站式”醫(yī)保服務(wù)體系

隨著醫(yī)療醫(yī)保制度實施的持續(xù)深入，醫(yī)保管理部門、醫(yī)院、患者三者關(guān)系也日益密切，其中可將患者視為醫(yī)療服務(wù)的主要“消費者”，醫(yī)院則作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的關(guān)鍵“提供者”。醫(yī)保管控部門則是醫(yī)療保障制度、體系的“設(shè)定者”“管理者”。醫(yī)保管控部門、醫(yī)院兩者相互制約、相互影響，在具體工作環(huán)節(jié)中均是將患者個人利益視為主體，保障其合理的醫(yī)療服務(wù)需求，也就意味著醫(yī)保部門、醫(yī)院需互相理解、互相配合，持續(xù)強化醫(yī)院對患者所提供的醫(yī)療服務(wù)管理，保障醫(yī)保管控部門自身工作的專業(yè)水平、規(guī)范水平。

（三）適當(dāng)增加醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)力度

因為醫(yī)保工作具備較強的政策性特點，對此醫(yī)保管控部門應(yīng)結(jié)合實際情況適當(dāng)增加醫(yī)務(wù)人員相關(guān)政策的培訓(xùn)學(xué)習(xí)力度與強度，促使其能全面了解醫(yī)保政策及相關(guān)規(guī)范內(nèi)容，使得醫(yī)院醫(yī)保管理工作能最大化滿足新體制背景的發(fā)展需求。醫(yī)保政策作為醫(yī)療保障精細化管理工作順利開展的根本條件，醫(yī)院需深度掌握好上級部門的醫(yī)保政策，還應(yīng)“吃透”，提高醫(yī)保政策內(nèi)容掌握的及時性、精準性、熟練度。同時，醫(yī)務(wù)人員需全方面、多角度了解與執(zhí)行醫(yī)保政策，醫(yī)院通過開展醫(yī)保相關(guān)內(nèi)容的普及、宣傳活動，采取多措并舉方式來提高醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)保管控工作中的專業(yè)能力、主觀能動性。

（四）推動醫(yī)保信息化管理工作的建設(shè)與完善

醫(yī)院通過增加醫(yī)保信息化管理方面的資金投入，反復(fù)強調(diào)信息化建設(shè)在提高醫(yī)保管控工作質(zhì)量方面的重要意義，細化與完善諸多軟件（如電子病歷等），和地方醫(yī)保管控部門開展電子信息、數(shù)據(jù)共享關(guān)系，并安裝智能化、信息化醫(yī)保管理控制系統(tǒng)（具備預(yù)警功能），靈活運用現(xiàn)代技術(shù)對臨床診斷、質(zhì)量及決策制定提供真實有效的參考依據(jù)。最大限度地運用現(xiàn)代技術(shù)、數(shù)據(jù)分析平臺來推動醫(yī)保信息化管理系統(tǒng)的建設(shè)與完善，提供醫(yī)保管理的精細化、科學(xué)化水平，增強其管控能力，持續(xù)提高醫(yī)保管理工作質(zhì)量。

（五）強化醫(yī)療保障質(zhì)量管控，嚴格管理醫(yī)療費用

只有嚴格規(guī)范醫(yī)療行為，根據(jù)有關(guān)標準來制定藥品、診療等管理制度，才能提升醫(yī)院整體醫(yī)療水平、維護患者個人利益、避免過度醫(yī)療服務(wù)的出現(xiàn)。在醫(yī)療保障管理工作開展環(huán)節(jié)中，醫(yī)院需立足于醫(yī)保管控要求、有關(guān)指標，規(guī)范化、科學(xué)化地開展診療等各項工作，提高醫(yī)療行為的合理性、安全性，保障患者合法權(quán)益不受任何侵犯，切實提升醫(yī)療整體水平。所以，醫(yī)院通過嚴格管控不合理醫(yī)療費用的增長趨勢，防止醫(yī)保管控費用出現(xiàn)超支現(xiàn)象，提高醫(yī)保基金利用率與使用率，適當(dāng)減少醫(yī)保患者承擔(dān)比例，從根本上對其提供醫(yī)療醫(yī)保管理服務(wù)。

三、醫(yī)院醫(yī)保工作精細化管理的實踐

臨床路徑作為針對某一種疾病而構(gòu)建的標準化、整體化診療模式及流程，也是在循證醫(yī)學(xué)結(jié)論、診療指南基礎(chǔ)上科學(xué)管控疾病的有效方式。疾病類型劃分在醫(yī)保不同病種支付中具有重要意義，也是各種基礎(chǔ)付費的根本與重要參考依據(jù)，編碼的精準性也直接影響著付費標準設(shè)定、具體支付金額計算。在實施醫(yī)保精細化管理工作后，能提高信息標準化、真實性，實現(xiàn)各部門信息、各主體信息的共享，持續(xù)對臨床路徑的完善打好堅實的基礎(chǔ)，實現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部管理的優(yōu)化與完善，提高診療行為的規(guī)范化、合理化，最大化降低醫(yī)療費用過度支出、醫(yī)保費用超支等不良情況的發(fā)生。

四、結(jié) 語

綜上所述，醫(yī)療保障管理是醫(yī)院的一項重要的工作，具備強烈的操作性、政策性，針對醫(yī)保管理工作開展環(huán)節(jié)中的諸多問題，需結(jié)合具體情況，細化與確定科室之間的醫(yī)保管控職能，建立專門的管理機構(gòu)；靈活解決醫(yī)患雙方矛盾，搭建“一站式”醫(yī)保服務(wù)體系；根據(jù)實際情況，適當(dāng)增加醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)力度；推動醫(yī)保信息化管理工作的建設(shè)與完善；強化醫(yī)療保障質(zhì)量管控，嚴格管理醫(yī)療費用等優(yōu)化路徑來提升醫(yī)保管控質(zhì)量，保障醫(yī)院整體發(fā)展的良性化、穩(wěn)定化。

作者單位：廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院