全面預(yù)算管理視角下探索公立醫(yī)院“一院多區(qū)”的挑戰(zhàn)與對(duì)策研究

隨著國(guó)家不斷深化醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的體制改革，為確保滿足全社會(huì)對(duì)優(yōu)質(zhì)服務(wù)資源的重大需求、完善區(qū)域醫(yī)療資源均衡分布的戰(zhàn)略發(fā)展格局，國(guó)家自2021年起陸續(xù)出臺(tái)多項(xiàng)相關(guān)文件為公立醫(yī)院“一院多區(qū)”的落地及實(shí)施提供有力的政策依據(jù)。面對(duì)“一院多區(qū)”政策帶來(lái)的重大發(fā)展機(jī)遇，公立醫(yī)院需要適應(yīng)外部環(huán)境以及內(nèi)部環(huán)境的激烈變化，為確保持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展則必須采取現(xiàn)代化科學(xué)管理方法。全面預(yù)算管理作為目前公立醫(yī)院最有效的運(yùn)營(yíng)管理工具，對(duì)公立醫(yī)院開(kāi)展“一院多區(qū)”的健康發(fā)展同樣發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。

一、公立醫(yī)院“一院多區(qū)”緊密型管理模式的概念

目前，國(guó)內(nèi)大型的公立醫(yī)院實(shí)行“一院多區(qū)”發(fā)展態(tài)勢(shì)共有三種模式：緊密型、松散型和混合型。緊密型管理模式主要是通過(guò)建立新院區(qū)、原院區(qū)遷移至新址進(jìn)行重建、在原院區(qū)基礎(chǔ)上進(jìn)行改擴(kuò)建以及兼并其他醫(yī)院等途徑實(shí)現(xiàn)。這種管理模式強(qiáng)調(diào)的是一體化的統(tǒng)一管理意識(shí)，即統(tǒng)一一個(gè)法人、統(tǒng)一運(yùn)行機(jī)制、統(tǒng)一醫(yī)院文化以及統(tǒng)一的人事管理、財(cái)務(wù)管理、物資管理。

二、公立醫(yī)院“一院多區(qū)”帶來(lái)的挑戰(zhàn)

（一）預(yù)算管理組織架構(gòu)混亂無(wú)序，全面預(yù)算管理意識(shí)薄弱

全面預(yù)算管理和內(nèi)控管理一樣，屬于一把手工程，必須得到醫(yī)院決策管理層的認(rèn)可并大力支持，確保全面預(yù)算管理的權(quán)威性和剛性。公立醫(yī)院主要管理人員多數(shù)是醫(yī)療背景，更多關(guān)注在臨床業(yè)務(wù)上，缺乏管理思維，特別是財(cái)務(wù)管理中的預(yù)算管理意識(shí)薄弱；一般認(rèn)為預(yù)算管理工作是財(cái)務(wù)管理行為，僅由財(cái)務(wù)部門(mén)獨(dú)立完成即可，導(dǎo)致醫(yī)院無(wú)法統(tǒng)一經(jīng)營(yíng)理念，通過(guò)醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)和預(yù)算目標(biāo)進(jìn)行充分融合，實(shí)現(xiàn)以全面預(yù)算管理為框架的機(jī)構(gòu)自我協(xié)調(diào)管理、自我約束控制、自我激發(fā)管理動(dòng)力的管理水平的提高，更不利于醫(yī)院健康有序地發(fā)展。

（二）無(wú)法實(shí)現(xiàn)科學(xué)合理地編制預(yù)算，各院區(qū)資源分配不均、全面預(yù)算執(zhí)行不到位

一方面，總院區(qū)與分院區(qū)的定位、發(fā)展起點(diǎn)、發(fā)展環(huán)境皆存在重大差異性，各自的發(fā)展規(guī)劃更是天差地別。另一方面，總院區(qū)與分院區(qū)設(shè)置的預(yù)算歸口管理部門(mén)責(zé)權(quán)定位混亂，無(wú)法明晰各院區(qū)乃至醫(yī)院整體年度工作計(jì)劃，誤判各院區(qū)的學(xué)科定位與設(shè)置以及各業(yè)務(wù)科室的職能規(guī)劃、人才隊(duì)伍儲(chǔ)備、資產(chǎn)存量、資產(chǎn)需求和配置標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)而導(dǎo)致預(yù)算管理辦公室未能準(zhǔn)確地遵循職責(zé)分工進(jìn)行合理分解預(yù)算編制任務(wù)，弱化了醫(yī)院預(yù)算發(fā)揮的對(duì)資源的把控和統(tǒng)籌的關(guān)鍵作用，最終的預(yù)算編制結(jié)果必然是存在嚴(yán)重的錯(cuò)報(bào)、漏報(bào)、重報(bào)等現(xiàn)象，導(dǎo)致年度預(yù)算嚴(yán)重失真，醫(yī)院日常運(yùn)營(yíng)中將會(huì)出現(xiàn)浪費(fèi)資源和短缺資源的不良狀況。

（三）未能確保預(yù)算的剛性和約束力，難以嚴(yán)格控制預(yù)算執(zhí)行的質(zhì)量

受未能科學(xué)合理地編制預(yù)算的影響，總院區(qū)與分院區(qū)在預(yù)算執(zhí)行過(guò)程中經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)無(wú)預(yù)算要支出、少預(yù)算要支出、有預(yù)算不支出的情況，為了確保日常正常運(yùn)營(yíng)，唯有通過(guò)頻繁的預(yù)算調(diào)整或者違反預(yù)算編制進(jìn)行支出來(lái)實(shí)現(xiàn)，從而導(dǎo)致原有的預(yù)算編制內(nèi)容毫無(wú)約束力，更無(wú)從實(shí)現(xiàn)《中華人民共和國(guó)預(yù)算法》強(qiáng)調(diào)的“必須確保預(yù)算的剛性”；又由于預(yù)算管理組織機(jī)構(gòu)不明晰，出現(xiàn)預(yù)算調(diào)整程序中各關(guān)口的審批權(quán)限模糊不清、預(yù)算調(diào)整的依據(jù)不充分、具體調(diào)整方案未通過(guò)科學(xué)論證、預(yù)算分級(jí)調(diào)整程序不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)雀鞣N問(wèn)題，最終導(dǎo)致預(yù)算執(zhí)行混亂以及年度決算與年度預(yù)算存在巨大偏差，嚴(yán)重削弱了預(yù)算的約束力，更談不上業(yè)財(cái)融合。

（四）預(yù)算績(jī)效管理匱乏，未能發(fā)揮預(yù)算績(jī)效實(shí)施過(guò)程的監(jiān)控和管理作用

公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效管理工作由業(yè)務(wù)部門(mén)、預(yù)算歸口管理部門(mén)和預(yù)算管理辦公室三者共同聯(lián)動(dòng)、互相配合，結(jié)合上下統(tǒng)一的預(yù)算績(jī)效考核制度，構(gòu)建縱向到底、橫向到邊的預(yù)算績(jī)效體系架構(gòu)。但各院區(qū)之間缺乏統(tǒng)一的全面預(yù)算管理制度體系作為管理指導(dǎo)工具，架構(gòu)體系構(gòu)建也不完備。在實(shí)施過(guò)程中，預(yù)算績(jī)效指標(biāo)中的財(cái)務(wù)指標(biāo)與非財(cái)務(wù)指標(biāo)皆無(wú)法全面反映醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防等多方面的綜合情況，更遑論全面預(yù)算管理全過(guò)程、全流程、全口徑的績(jī)效實(shí)施過(guò)程的監(jiān)控和管理，相應(yīng)的管理作用更無(wú)從談起。

三、完善全面預(yù)算管理，推動(dòng)公立醫(yī)院“一院多區(qū)”協(xié)調(diào)發(fā)展

（一）強(qiáng)化全面預(yù)算管理意識(shí)，建設(shè)全面預(yù)算管理制度體系和健全預(yù)算管理組織架構(gòu)體系

在公立醫(yī)院“一院多區(qū)”的緊密型管理模式下，總院區(qū)應(yīng)在具有整體思維與全局規(guī)劃的前提下，根據(jù)各院區(qū)差異化特色編制各院區(qū)的個(gè)性化發(fā)展規(guī)劃。在自上而下的一體化管理基礎(chǔ)上，公立醫(yī)院應(yīng)強(qiáng)化建立健全覆蓋各院區(qū)的全面預(yù)算管理制度體系，融合業(yè)財(cái)融合的思路，全面貫通全面預(yù)算管理的事前、事中、事后各環(huán)節(jié)，明確覆蓋各院區(qū)的預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行和過(guò)程監(jiān)控、預(yù)算績(jī)效考核等方方面面，建立行之有效的管控機(jī)制。

（二）細(xì)化分院區(qū)項(xiàng)目預(yù)算編制，強(qiáng)化整體預(yù)算編制的科學(xué)性和完整性

總院區(qū)實(shí)行行政歸口管理模式，以全局觀的總體統(tǒng)籌規(guī)劃為基礎(chǔ)，由總院區(qū)預(yù)算歸口管理部門(mén)細(xì)化部門(mén)年度工作計(jì)劃并結(jié)合各院區(qū)差異化的特殊性，規(guī)避資源在多院區(qū)之間重復(fù)配置，強(qiáng)化存量資源盤(pán)活管理，組織分院區(qū)預(yù)算歸口管理部門(mén)共同編制年度預(yù)算并納入醫(yī)院整體預(yù)算體系工作中。

（三）以公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理同質(zhì)化為核心，建立集中核算、集中統(tǒng)籌、統(tǒng)一管理的一體化財(cái)務(wù)管理體系

“一院多區(qū)”模式下，同質(zhì)化的財(cái)務(wù)管理是以總院區(qū)集中管理下多院區(qū)全面覆蓋的統(tǒng)一財(cái)務(wù)管理制度、統(tǒng)一財(cái)務(wù)管理流程、統(tǒng)一財(cái)務(wù)核算標(biāo)準(zhǔn)的財(cái)務(wù)管理模式。在執(zhí)行過(guò)程中，總院區(qū)結(jié)合包含分院區(qū)在內(nèi)的總體需求與實(shí)際情況，持續(xù)建立健全各項(xiàng)財(cái)務(wù)管理制度，同步優(yōu)化財(cái)務(wù)管理流程，保持統(tǒng)一的財(cái)務(wù)核算標(biāo)準(zhǔn)，確保公立醫(yī)院形成總院區(qū)與分院區(qū)之間財(cái)務(wù)縱向垂直一體化、所有院區(qū)的預(yù)算管理歸口部門(mén)之間是財(cái)務(wù)橫向貫穿一體化的整體財(cái)務(wù)管理結(jié)構(gòu)。

（四）推進(jìn)信息化建設(shè)，將全面預(yù)算考評(píng)工作融入績(jī)效考核體系，加強(qiáng)預(yù)算約束力

《公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度實(shí)施辦法》明確了預(yù)算績(jī)效考核的具體實(shí)施要求，也是國(guó)家公立醫(yī)院三級(jí)績(jī)效考核中明確包含的重要考核內(nèi)容之一。公立醫(yī)院實(shí)施“一院多區(qū)”模式發(fā)展，確保全面預(yù)算管理有效貫徹到底，通過(guò)信息化建設(shè)打造融合醫(yī)院財(cái)務(wù)管理模塊、資產(chǎn)管理模塊、成本管理模塊、績(jī)效管理模塊、業(yè)務(wù)管理模塊的醫(yī)院綜合管理平臺(tái)。借助信息化手段實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通，提高分析效率及管理水平，針對(duì)預(yù)算項(xiàng)目執(zhí)行情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，充分發(fā)揮全面預(yù)算管理的剛性約束機(jī)制，發(fā)揮跨部門(mén)跨學(xué)科協(xié)同功能。

總院區(qū)預(yù)算歸口管理部門(mén)承擔(dān)著預(yù)算績(jī)效考核的主要責(zé)任，垂直管理分院區(qū)預(yù)算歸口管理部門(mén)，將全面預(yù)算管理擬實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)細(xì)化、分解、落實(shí)到位，逐級(jí)完成預(yù)算績(jī)效考核，進(jìn)一步調(diào)整預(yù)算績(jī)效目標(biāo)設(shè)置，以有效保證全面預(yù)算管理績(jī)效考核工作科學(xué)合理、公平公正、高效保質(zhì)地貫徹開(kāi)展。

（五）以綜合能力提升為核心，強(qiáng)化財(cái)務(wù)管理人才戰(zhàn)略

擁有較高綜合素質(zhì)的財(cái)務(wù)人才隊(duì)伍是公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的核心力量，長(zhǎng)期穩(wěn)定、分層級(jí)規(guī)劃的財(cái)務(wù)人才隊(duì)伍培訓(xùn)規(guī)劃更是為財(cái)務(wù)精細(xì)化管理提供重要保障。在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)日益激烈的形勢(shì)下，財(cái)務(wù)人員理應(yīng)拋棄慣性思維，拋離“賬房先生”的固有角色，不僅要全面熟悉國(guó)家各項(xiàng)政策、法律法規(guī)，也要兼?zhèn)湄?cái)務(wù)會(huì)計(jì)處理能力以及具備全局視野，切實(shí)做到業(yè)財(cái)融合。

四、結(jié) 語(yǔ)

全面預(yù)算管理是公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的重點(diǎn)核心和關(guān)鍵內(nèi)涵，將公立醫(yī)院戰(zhàn)略管理和運(yùn)營(yíng)績(jī)效管理重點(diǎn)鏈接的重要工具，更是全面構(gòu)建“一院多區(qū)”模式下的公立醫(yī)院人才源、資金流、物資流、信息流、業(yè)務(wù)流的宏觀體系的關(guān)鍵邏輯。秉持以公益性為導(dǎo)向，通過(guò)科學(xué)合理地分配有限資源，多院區(qū)秉持差異化戰(zhàn)略、同質(zhì)性服務(wù)，有效降低運(yùn)營(yíng)壓力，方可實(shí)現(xiàn)可持續(xù)健康發(fā)展。

作者單位：廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院