老年胃癌病人化療期間飲食指導依從性影響因素的質性研究

Qualitative study on influencing factors of dietary guidance compliance in elderly patients with gastric cancer during chemotherapy

LI Ying， ZHANG Peili， LI Xiaofang， HOU Xiaoya， GAO Chaoyue， GUO Linfang， CAO Min

Nursing College of Shanxi Medical University， Shanxi 030001 China

Corresponding Author" ZHANG Peili， E?mail： work7work7@163.com

Keywords" health belief model； the elderly； gastric cancer； chemotherapy； dietary compliance； influencing factors； qualitative study

摘要" 目的：了解老年胃癌病人化療期間依從飲食指導的阻礙及促進因素，為進一步提高其飲食依從性提供依據。方法：以健康信念模式為理論框架，通過描述性質性研究，采用目的抽樣法選取2023年4月—6月于山西省某三級甲等綜合醫院接受化療的26例老年胃癌病人進行半結構化訪談，運用定向內容分析法分析資料。結果：感知威脅不足、化療藥物影響、存在飲食誤區、遷就他人飲食、經濟條件限制、自我效能感低下、缺乏行動線索等因素限制了老年胃癌病人的飲食依從性，而感知飲食不依從的危害、感知飲食依從的益處、自我效能感增強、醫護人員的營養宣教、家人的監督與支持、病友的積極影響、多途徑了解相關知識等因素有助于增強其飲食依從性。結論：老年胃癌病人的飲食依從性受到多重因素的影響，醫護人員應及時識別阻礙因素并予以解決，有效利用促進因素并得以強化，提高病人的自我效能感，為其制定個性化的飲食指導與建議，確保飲食指導的依從性，進而改善病人的營養狀況與生活質量。

關鍵詞" 健康信念模式；老年人；胃癌；化療；飲食依從性；影響因素；質性研究

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.16.028

胃癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，我國胃癌的發病率與死亡率均居我國腫瘤發病率與死亡率的第3位[1]。近年來，隨著老齡化問題日趨嚴重，60歲及以上的胃癌病人在全部胃癌病人中所占比例高達70.8%，老年胃癌病人逐漸成為一個龐大群體，使我國胃癌疾病負擔加重[2]。根治性手術是早期胃癌的主要治療方式，但由于多數病人在初次確診時已進展為中晚期或晚期，錯失根治手術的最佳時機，故后期多采用化療作為控制疾病進展的手段[3]。然而，隨著靶向藥物的使用與治療周期的延長，70%～80%的化療病人在接受治療的過程中會出現惡心、嘔吐、食欲下降、味覺改變等胃腸道不良反應，嚴重影響進食，加之老年人器官、組織功能逐漸衰退與胃部腫瘤消耗等影響，導致老年胃癌病人發生營養不良的風險極高[4]。而營養狀況與疾病治療療效、復發風險及臨床結局密切相關[5]。為改善老年胃癌病人的營養狀況，飲食指導被認為是最經濟、有效的方式之一，其主要目的是通過使病人了解指定飲食及營養需要的重要性提高飲食依從性。在臨床工作中，雖然醫護人員已對病人進行了飲食指導，但卻常常忽視了病人對于飲食指導的實際依從性，缺乏飲食護理的連續性，這是一個值得重視的問題。研究表明，對飲食指導依從性高的腫瘤病人，其發病率降低了6%，特異性死亡率降低了20%[6]。相反，超過20%的腫瘤病人在化療后飲食依從性變差，導致腫瘤相關性營養不良情況惡化，不僅降低了疾病治療效果和病人的生活質量，縮短生存時間，同時還會增加其醫療費用與死亡率、延長住院時間[7?8]。健康信念對于病人培養和維持健康行為至關重要[9]。健康信念模式（health belief model，HBM）是對人們遵醫行為解釋度較高的理論模型，主要包括感知疾病威脅、感知益處、感知阻礙、自我效能及行動線索5個要素[10]。目前，HBM模式已在經皮冠狀動脈介入治療病人術后康復依從性[11]、高血壓病人服藥依從性[12]、慢性阻塞性肺疾病病人呼吸功能鍛煉依從性[13]等相關研究中得到廣泛應用。與量性研究相比，質性研究能夠更清楚地了解老年胃癌病人內心的真實想法和感受，從而更好地剖析影響老年胃癌病人化療期間飲食指導依從性的具體因素。因此，本研究擬通過描述性質性研究，以HBM模式作為理論框架，從感知威脅、感知益處、感知阻礙、自我效能、行動線索5個方面分析老年胃癌病人化療期間飲食依從性的阻礙及促進因素，進一步指導和干預其飲食管理，有效提高飲食依從性，改善病人的營養狀況與生活質量。

1" 對象與方法

1.1 研究對象

采用目的抽樣法，根據病人性別、年齡、文化程度、職業、疾病分期、化療周期等信息，按最大差異原則選取2023年4月—6月山西省某三級甲等綜合醫院腫瘤科進行化療的老年胃癌病人作為研究對象。納入標準：經胃鏡及病理檢查確診為胃癌；年齡≥60歲；正在接受化學治療且大于1個周期；知曉自身病情診斷；具有良好的語言表達與溝通能力。排除標準：首次化療；患有精神疾病、認知障礙病人、溝通困難者；拒絕參加或不配合者。依據信息飽和原則，最終納入26例病人進行訪談。本研究獲得醫院倫理委員會審查，受訪者均自愿參與本研究并簽署知情同意書。受訪者一般資料見表1。

1.2 研究方法

1.2.1 確定訪談提綱

為確保訪談提綱的準確性和完整性，根據研究目的先通過查閱相關文獻和課題組成員的頭腦風暴初步擬定訪談提綱。隨后選擇2例病人進行預訪談，并根據訪談結果對提綱進行了再次修訂，形成正式的訪談提綱。該提綱主要包括：您使用化療藥物之后產生了哪些影響您進食的癥狀？具體表現為惡心、嘔吐、食欲下降還是其他癥狀？目前您的飲食狀況如何？可以談談您遵循飲食指導的情況嗎？您認為這些飲食指導有哪些好處或者弊端？您對其是否還有其他的意見或建議？在遵循飲食指導的過程中，您遇到了哪些困難或障礙？這些困難或障礙是如何影響您的飲食依從性的？您認為有哪些人會對您的飲食依從性產生影響？他們是如何影響您的飲食行為的？您在遵循飲食指導的過程中對自己的信心如何？

1.2.2 資料收集方法及質量控制

采用半結構式訪談法收集資料。訪談方式為面對面訪談，訪談在交談方便、不受干擾的自然環境中進行。訪談前向受訪者詳細介紹本研究的研究目的、方法、內容和保密原則，取得其理解配合，征得受訪者同意后進行面對面訪談并錄音和筆錄。訪談過程中營造輕松愉快的氛圍，消除訪談對象緊張情緒，使其充分表達自己的情況與想法。訪談時研究者避免表達主觀意見，誘導訪談對象作答，同時記錄研究對象語言關鍵點和表情、情緒及動作反應。訪談時以訪談提綱為中心展開，適當進行追問、復述、總結，每次訪談30～45 min。訪談結束后及時書寫反思日記，文本資料整理后返回受訪者處確認。

1.2.3 資料分析方法

訪談結束后24 h內，由2名研究者獨立將錄音內容結合轉錄成文字信息，并且由雙人同時進行資料分析。由于目前針對老年胃癌病人飲食依從性的相關研究較少，故本研究采用傳統內容分析法進行分析，編碼直接來源于資料。內容分析法包括初始數據準備階段、組織編碼階段和結果報告3個主要階段[14]。具體步驟如下：研究者反復仔細閱讀原始訪談資料，直至對其整體內容有深入的理解；根據本研究目的，將體現病人飲食依從性影響因素的句子作為最小單位的分割點，形成分析單元；基于HBM為依據制訂分類綱要，確定分析單元的類別；采用開放式編碼，標注資料中的重要思想和概念，并將相似的編碼歸入相應的類別，形成主題和亞主題；對主題、亞主題及編碼進行定義，并對結果進行解釋與分析。同時，從資料中摘錄出一些具有代表性的范例，以加深對主題的理解。在分析的過程中，盡量避免加入研究者自身的理論與經驗，以確保研究資料的客觀性與可靠性。

2" 結果

2.1 阻礙因素

2.1.1 感知威脅不足

由于相關知識的缺乏，部分老年胃癌病人往往意識不到自身存在營養不良時對于疾病治療與康復的危害，從而導致其飲食依從性較差。N8：“我每天吃得挺多的，營養方面我覺得應該不存在什么問題。”N10：“我吃得倒挺好的，體重是比之前掉了些，應該也沒什么大事，長腫瘤了就沒心情在意什么營養不營養的了。”N15：“上次住院化驗結果里蛋白是低了點，我每天多吃1個雞蛋應該就可以了吧”。

2.1.2 感知依從阻礙

2.1.2.1 化療藥物影響

絕大多數老年胃癌病人均提到化療之后出現了食欲下降、惡心、嘔吐、味覺改變等影響進食的癥狀，使他們難以遵循醫護人員給予的飲食建議，對于合理健康的個性化飲食指導感到力不從心。N1：“我知道醫生給我講的知識是為我的健康著想，但是每次化療到回家后的好一段時間里我就是沒有食欲，不想吃飯，過上十來天稍微好點了想吃點飯了，又該來住院化療了，這可怎么辦啊（嘆氣）。”N5：“哎呀，我太苦惱了（臉上做出痛苦的表情），自從化療以后，嘴里總是覺得很咸，吃什么都覺得味道不對，吃飯一點兒也不香，每天只能吃下去一點點，我知道總是這樣不行，但我實在是吃不下去。”N13：“你們的建議我倒是記在心里了，但是現在我吃飯都是個問題，一吃就犯惡心，不想吃飯。”N26 ：“自從化療以后飯量比之前少了將近一半，稍微吃點就覺得飽了不想再吃了”。

2.1.2.2 存在飲食誤區

大多數老年胃癌病人因年齡、文化程度、經濟條件、獲取知識途徑有限等原因造成營養知識儲備及應用情況不理想，營養知識整體水平偏低并存在一定的飲食誤區。N2：“我做完胃切除術吃東西沒有不舒服的地方，現在開始化療后稍微吃點東西就覺得胃脹得不行，最近牛奶我也不喝了，我姐姐就有胃病，她告訴我說牛奶在胃里容易結成塊，所以這段時間，牛奶我一點兒都不敢喝。”N9：“上次化驗結果出來，醫生說膽固醇有點高，我以前早晚各2個雞蛋補充營養，現在不敢吃了，而且還聽別人說雞肉里的膽固醇也可高了，以前每天中午吃1個雞腿，現在也不敢吃了。”N13：“肉類的話我平常只愛吃些牛羊肉，但是生病之后聽說牛羊肉屬于發物，吃了不好，所以現在我一點點肉都不吃了。”N7和N17均提道：“魚蝦是發物，聽說化療的人不能吃，所以就不吃魚蝦這些海鮮了”。

2.1.2.3 遷就他人飲食

有些老年胃癌病人表現出因擔心自身疾病會成為他人負擔的愧疚心理，因而在食物選擇方面容易出現遷就行為，這會使病人對堅持飲食指導的信念產生動搖。N8：“我生病之后，孩子們輪流給我送飯，一般送啥我就吃啥，他們工作也忙，送飯已經夠麻煩他們了，咱還求吃啥呀。”N12：“每次來醫院化療都是兒子女兒過來陪著我，家里都圍著我一個人轉，我知道給他們添了不少麻煩，所以家里做的啥就吃啥吧。”N22：“我不想麻煩我老伴，她自己年紀也大了，還得照顧我，所以一般她做的什么我就吃什么，我也不挑，吃什么都行”。

2.1.2.4 經濟條件限制

少數老年胃癌病人表示長期疾病治療，加重了自己與家庭經濟負擔，使得對于醫護人員給予的飲食指導難以實現。N3：“治病都花了好多錢了，農民平時地里種的啥就吃點啥，我們沒那么多花樣每天變著吃飯。”N25：“生了病之后我也不出去干活了，家里頭就沒什么大的收入了，回到家就吃點家常便飯，能保證吃飽，要是按照護士說的那樣均衡飲食，每天都有肉、蛋、奶、蔬菜、水果這些，對我來說有點難做到”。

2.1.3 自我效能低下

部分老年胃癌病人由于擔心疾病進展、社會功能缺失、自我病恥感增強等，使其會出現焦慮、抑郁等負性情緒，進而缺乏依從信心，遵循飲食指導并形成飲食習慣具有一定的困難性。N1：“有腫瘤了不知道還能活多久（嘆氣），這個飲食指導還不知道有沒有用，一天也不想吃飯。”N12：“我生病肯定連累孩子們了，花了好多錢結果效果也不是很好，所以對于堅持護士講的一些營養飲食的指導更沒多大信心了。”N17：“我最近走路腿很疼，總是擔心腫瘤是不是轉移了，一想到這些就沒心情吃飯。”N25：“身體里長了腫瘤，能活著就行了，想吃什么就吃，不想吃什么就不吃了，我不想在吃飯上還顧及那么多”。

2.1.4 缺乏行動線索

有些老年胃癌病人表示每日所食的食物類型比較單一或存在一定的飲食偏好，日常的飲食習慣不易被改變并缺乏相關行動線索，故難以遵從符合飲食指導的食物。N2：“我一直就不怎么吃肉，平時吃素吃得比較多。”N3：“我愛吃面條，每次吃飯也是主食吃得多一些，牛肉、豬肉、雞肉這些我都不愛吃。”N7：“每次吃飯的時候我喜歡配一點腌的蘿卜或者韭菜，吃著嘴里有味，我女兒說不能吃這些腌制食品，對身體不好，但是我形成習慣了，不吃點咸菜，總感覺飯不香”。

2.2 促進因素

2.2.1 感知飲食不依從的危害

部分老年胃癌病人認同若不遵從飲食指導可能會對身體健康和疾病治療帶來不良后果。N4：“我知道如果不吃一些有營養的東西，體重和蛋白指標都會下降，自己的身體狀況就會變得越來越差，慢慢肯定就沒什么精神了，到時候氣色也不好了，看著病懨懨的。”N6：“我之前聽專家講過，胃癌病人更要注意，如果在吃的方面補不上來，手術呀化療呀整個都形成一個惡性循環，不利于疾病恢復的。”N14：“我平常也了解過這些知識，一定要好好吃，吃些有營養的東西，平常生個小病都要補充營養，更何況胃癌呢”。

2.2.2 感知飲食依從的益處

老年胃癌病人在自身腫瘤消耗、組織器官衰退與化學治療的多重影響下存在著引起營養不良的一系列癥狀，病人若遵醫囑實施醫護人員給予的個性化飲食指導，使其親身體會到遵循飲食指導的益處，進而提高依從性并逐漸形成健康飲食的習慣。部分老年胃癌病人表示受益于醫護人員所提供的飲食指導，有助于他們控制體重與各項生理指標，提高身體機能，改善生活質量。N11：“上次化療住院時醫生和護士告訴我說這個階段要多吃高蛋白的食物，回家后我就按照他們給我講的來吃飯，這段時間體重增了1.5 kg，而且這次住院化驗結果里的蛋白指標也比上次要高了，我感覺特別好。”N16：“開始化療后感覺嘴里的味道不對，我就不太想吃飯，聽你們講的可以給嘴里含一些山楂片或者喝白蘿卜湯，我就試著飯前含幾片，確實比之前想吃飯了。”N20：“我平時不愛喝牛奶，但是現在聽護士講解需要補充高蛋白了以后，每天早晚各一盒純牛奶還加一些蛋白粉，前兩天化驗結果就比剛住院時好些了”。

2.2.3 自我效能增強

有些老年胃癌病人認識到合理補充營養對自身健康和疾病恢復的重要性。隨著疾病進展與化療周期增加，病人的身心狀況受到一定程度的影響，導致其體重下降、生活質量降低，甚至生存時間縮短等不良后果的發生，這種對于嚴重性的認識也會促使受訪者自身形成長期堅持飲食指導的想法。N6：“哎呀，我就是因為去年一下子瘦了10 kg，到醫院檢查才發現胃里有腫瘤，護士教我怎么吃更好，如果我不聽的話，體重就掉得更快了。”N18：“得參考你們給的飲食指導好好吃飯呢，前段時間我幫女兒照顧孩子，自己也顧不上每天根據護士教的那些去吃，結果隔21 d再去化療時蛋白就降低了不少，體重也減了，每天稍微干點簡單的家務活就覺得累，肯定是營養跟不上了。”N19：“之前有一段時間，我的兩只腳腫得厲害，一按就是一個深坑，后來才知道是蛋白低了，就趕緊按護士講的知識來補充蛋白”。

2.2.4 積極行動線索

2.2.4.1 醫護人員的營養宣教

老年胃癌病人希望能從醫護人員的講解中了解更多有關胃癌飲食方面的知識，并且大多數老年胃癌病人認為醫護人員的健康宣教是自己飲食依從性的重要促進因素。N6：“我們年紀大了，懂的沒有你們年輕人多，之前住院時護士給我講了好多飲食方面的知識，比如高蛋白食物主要有肉、蛋、奶、豆制品，我之前就只知道多吃雞蛋能補充蛋白，自從知道了還有其他食物是高蛋白之后，回家之后就每頓都給自己加一些高蛋白食物。”N11：“護士告訴我說西紅柿、西藍花、胡蘿卜、芹菜這些都是抗氧化、抗癌的好蔬菜，我現在每天都生吃1個大西紅柿。”N23：“之前幾次化療完的時候我感覺有些便秘，護士給我講可以多吃一些香蕉、火龍果或者多喝蜂蜜，這次住院我都買好香蕉準備提前吃一些來預防便秘了。”N16、N18均提道：“醫生啊護士啊應該多講講這些，而且我們也愿意聽，因為確實對這方面了解得太少了”。

2.2.4.2 家屬的監督與支持

家庭照顧者充分發揮社會支持功能，有助于病人積極應對化學治療帶來的不良反應。多數老年胃癌病人均提到家屬會反對其飲食不依從行為，在感知到家屬的支持與監督后，會增強自己進食的信心與行為，從而產生正面影響。N21：“我每次化療完不想吃飯的時候，老伴都會鼓勵我好好吃飯，維持體重和蛋白，雖然我沒什么食欲，但是在她的鼓勵下我一般還是會硬逼著自己把飯給吃完，現在體重也維持得挺好。”N24：“出院了我女兒就給我每天都做好多好吃的，很豐盛，她也是在醫院聽醫生講的知識，就每天都給我換著花樣地做飯來補充蛋白，從上個月到現在，1個月的時間里我胖了3 kg（表情興奮并用手指比畫數字）”。

2.2.4.3 病友的積極影響

有些老年胃癌病人表示通過堅持飲食指導效果較好病友的行為，可以讓自己相信遵循醫護人員的指導進行合理飲食的益處，認可并效仿這種有益行為，提高自我效能期待。N11：“上次住院的時候我隔壁床的病人，他也是我這個病，人家每天都吃得特別好，各種營養都補充，精神看著也特別好，早上還去公園里跑步鍛煉身體，他告訴我有了腫瘤一定要多吃飯、多運動，增強抵抗力。我聽護士說他每次的蛋白指標都是正常的，所以我也要像他一樣好好吃飯和鍛煉身體”。

2.2.4.4 多途徑了解相關知識

少數老年胃癌病人在知曉自身營養狀況后，會主動通過電視、書籍等傳統媒體及短視頻、公眾號平臺等新興媒體，多渠道獲取相關飲食知識。N19：“自從我知道自己化療之后的蛋白低，平時就會刷一些專家講營養飲食的短視頻，相當于是自己在家學習了。”N24：“上次聽完醫生和護士的講解之后，發現自己這塊懂得太少了，現在我退休了在家也沒事干，還買了幾本腫瘤病人營養方面的書看一看，學一學，久病成醫嘛”。

3" 討論

3.1 及時解決影響老年胃癌病人進食的不良反應，減少飲食依從性的阻礙因素

研究發現，腫瘤病人在化療過程中經常承受著食欲減退、惡心嘔吐、味覺改變等多種困擾[15]。本次訪談中絕大多數老年胃癌病人同樣認為以上癥狀是影響其進食興趣與飲食依從性的最大阻礙。因此，要提高老年胃癌病人化療期間飲食依從性，其首要任務是對病人盡早進行食欲評估，及時發現問題并實施相關治療措施，盡可能地減少其對飲食依從性的影響。目前，臨床醫務工作者對腫瘤病人進行食欲評估通常以詢問法為主，此法屬于定性評價，存在主觀性強，難以量化等缺點。《中國腫瘤整合診治指南（CACA）》中提到，可以采用厭食/惡液質評價量表[16]、腫瘤病人食欲癥狀問卷[17]、口腔評價工具表[18]、食欲刻度尺[19]等工具對腫瘤病人的食欲進行定量評價。對于存在食欲減退的老年胃癌病人，常用Ghrelin類似物、糖皮質激素、孕激素及其他促食欲藥物，同時可以輔以艾灸[20]、穴位敷貼[21]、湯劑[22]等中醫替代療法或心理療法等非藥物干預方式聯合治療。依據《化療所致惡心嘔吐的藥物防治指南》[23]，高度致吐風險化療方案所致的惡心嘔吐，可以使用5?羥色胺3受體抑制劑（5?HT3 RA）、地塞米松、NK?1受體拮抗劑（NK?1 RA）、沙利度胺和奧氮平等藥物；中度致吐風險化療方案所致的惡心嘔吐，推薦采用5?HT3 RA聯合地塞米松的標準二聯方案；低致吐風險化療方案所致的惡心嘔吐，建議使用單一止吐藥物如地塞米松、5?HT3 RA、甲氧氯普胺或丙氯拉嗪。對于情況較輕的病人，則可以通過音樂療法[24]、肌肉放松訓練[25]、芳香療法[26]等方式緩解。若存在味覺改變，病人可在進食前先以溫開水或溫鹽水進行漱口、減少對苦味食物的攝取、增加對酸類食物與味重食物的攝入。此外，還可建議家屬在烹飪上經常變換食物種類、菜色搭配及烹調方式等，以增強視覺、嗅覺與味覺上的刺激，增強老年胃癌病人的進食興趣，提高飲食依從性。

3.2 加強營養宣教力度，提高老年胃癌病人的營養素養水平

本研究發現，感知威脅不足、存在飲食誤區是影響老年胃癌病人飲食依從性的阻礙因素。研究顯示，腫瘤病人的營養認知處于較低水平，且高達99.6%的腫瘤病人存在一定的飲食誤區且營養攝入不達標[27]，但腫瘤病人的營養態度較為積極[28?29]。因此，建議醫護人員可以利用這一特點，借助以數字健康為基礎的互聯網+、物聯網、智能手機應用程序等平臺定期推送相關飲食與營養知識，并開通線上飲食咨詢等服務，引導老年胃癌病人主動掌握更多營養知識，提升其對營養不良的威脅感知與依從，盡早實現延續性飲食護理模式[30]。此外，老年胃癌病人的營養知識素養水平與其文化程度、性別、年齡、經濟狀況等社會人口學因素相關，文化程度較高或較為年輕的病人群體能夠更加主動地學習疾病相關知識，獲取醫療信息的途徑也更為多樣，更易全面地認識疾病的發展與預后，對于治療的依從性也更高[31]。目前，腫瘤病人的營養素養水平較低也與醫護人員的營養知識水平有限、住院期間獲取知識的途徑較為單一等其他因素有關[27]。醫護人員是病人獲取營養教育與飲食指導的主要來源，故具備良好營養知識素養的醫護人員對于老年胃癌病人化療期間的飲食依從性發揮著關鍵作用。這提示醫護人員首先應加強自身的營養知識儲備；其次，應依據老年胃癌病人不同的社會人口學背景，采用線上線下相結合等多元化渠道，為病人提供個性化的營養宣教與飲食指導；最后，應加強宣教力度，注重宣教內容，豐富宣教形式，使老年胃癌病人充分認識相關的飲食知識與誤區，了解營養對疾病康復的重要性，提高對營養不良的全面認識，養成良好健康的飲食習慣，以達到早宣教、早糾正、早預防的目的。

3.3 建立積極態度，樹立老年胃癌病人對堅持飲食依從的信心

本研究發現，疾病負擔、抗腫瘤治療以及焦慮、恐懼等心理問題使老年胃癌病人的自我效能低下，飲食依從性受到影響并出現消極心理。因此，對待疾病積極治療的態度是確保老年胃癌病人依從飲食指導的前提，而擁有良好的自我效能則是其堅持飲食指導的內在動力。研究顯示，自我效能感高的病人能以更加積極樂觀的心態去面對疾病，同時擁有更強大的抗壓能力與更穩定的心理素質去抵御疾病帶來的負性應激[32]。提示醫護人員在進行飲食指導時應重點關注老年胃癌病人的自我效能以及是否存在負性情緒，可以通過開展表達寫作、支持性表達小組互相交流等方式，鼓勵病人自我表露，引導其進行自我情緒調節[33?34]。同時，醫護人員還應幫助老年胃癌病人建立積極態度，排解負性情緒并樹立信心，通過正念減壓療法、動機訪談等方式，使病人從中挖掘自我潛能并獲取間接經驗，相信依從飲食指導對改善營養狀況的益處，提高其自我效能感，告知病人飲食不依從可能帶來的不良后果，糾正其對待疾病的態度，引導病人找到飲食依從性的益處與阻礙之間的平衡點[35?36]。此外，還可以通過設立合適目標、檢測體重變化、記錄飲食日記等方式，提高老年胃癌病人飲食依從性的自我驅動力與自我監督能力，促進其采取飲食依從的行為。

3.4 充分調動多維度社會支持系統，強化重要角色對老年胃癌病人的正面影響

良好的社會支持能為老年胃癌病人在面對疾病應激時起到緩沖與保護的作用，同時也能為其飲食依從性提供有力支撐。由于化療是一個長期的過程，需充分調動多維度的社會支持系統以鼓勵老年胃癌病人提高飲食依從性。從家庭支持維度來講，病人與其家屬接觸的時間最多，所以當家庭支持增加時，可以最大限度地幫助老年胃癌病人調整心態并提高其積極對抗疾病的信心。因此，醫護人員不但要加強對老年胃癌病人的營養教育與飲食指導，還應重視對其家屬進行相應的宣教，增加相關知識儲備，提高對相關風險的認識，有效應對老年胃癌病人在化療期間可能出現的一系列影響進食的癥狀。家屬不僅要在思想上引導和鼓勵病人，還要在行動上對病人的飲食進行嚴格的監督與督促，起到正向激勵作用。從醫護支持維度來講，醫護人員在飲食指導中扮演著重要角色，考慮到老年胃癌病人的學習與理解能力有限，建議醫護人員在進行飲食指導時增加視頻演示或案例引導等便于老年病人理解的方式，進行科學的營養宣教與飲食指導；同時，還應重視病人的社會支持需求，在面對年齡較大、收入水平較低、文化程度較差的老年胃癌病人時，需進一步關注其飲食習慣、家庭狀況等，以詳細了解其具體需求并盡最大可能提供幫助與支持。從醫保支持維度來講，訪談中部分病人由于抗腫瘤治療與靶向藥物相對昂貴而對依從飲食指導喪失信心。因此，需呼吁更多的抗腫瘤藥物納入醫保清單中，擴大基本醫療保險的報銷范圍，提高報銷力度，以減少病人及其家庭的醫療費用自付費用[37]。

4" 小結

本研究采用半結構式訪談，描述了老年胃癌病人化療期間所感知的多重因素對飲食指導依從性的影響，提示老年胃癌病人依從飲食指導的促進因素主要為感知飲食不依從的危害、感知飲食依從的益處、自我效能感增強、醫護人員的營養宣教、家屬的監督與支持、病友的積極影響、多途徑了解相關知識等，醫護人員可參考以上影響因素針對性地進行飲食指導，以提高老年胃癌病人在化療期間對飲食指導的依從程度。然而，本研究基于質性研究的方式對老年胃癌病人化療期間的飲食依從性進行了詳細描述，但受訪者的觀點與思想主觀性強，可能會與真實的影響因素存在一定的偏差，因此，未來有必要開展大樣本的量性研究進一步更加全面地分析影響老年胃癌病人化療期間依從飲食指導的相關因素。

參考文獻：

[1]" 中國抗癌協會胃癌專業委員會.CACA胃癌整合診治指南（精簡版）[J].中國腫瘤臨床，2022，49（15）：791.

[2]" 丁玲玉，蔣小曼，繆雪怡，等.健康生態學視角下老年胃癌患者術前衰弱感知影響因素的質性研究[J].中國全科醫學，2023，26（8）：972-979.

[3]" 尹航.老年胃癌放化療患者血小板減少發生的相關因素[J].中國老年學雜志，2023，43（12）：2856-2858.

[4]" FERNáNDEZ-ORTEGA P，CALOTO M T，CHIRVECHES E，et al.Chemotherapy-induced nausea and vomiting in clinical practice：impact on patients' quality of life[J].Supportive Care in Cancer，2012，20（12）：3141-3148.

[5]" WISEMAN M J.Nutrition and cancer：prevention and survival[J].The British Journal of Nutrition，2019，122（5）：481-487.

[6]" THOMSON C A，MCCULLOUGH M L，WERTHEIM B C，et al.Nutrition and physical activity cancer prevention guidelines，cancer risk，and mortality in the women's health initiative[J].Cancer Prevention Research，2014，7（1）：42-53.

[7]" KUFELDT J，VIEHRIG M，SCHWEIKERT D，et al.Treatment of malnutrition decreases complication rates and shortens the length of hospital stays in aradiation oncology department[J].Strahlentherapie und Onkologie，2018，194（11）：1049-1059.

[8]" KOHLER L N，GARCIA D O，HARRIS R B，et al.Adherence to diet and physical activity cancer prevention guidelines and cancer outcomes：a systematic review[J].Cancer Epidemiology，Biomarkers amp; Prevention，2016，25（7）：1018-1028.

[9]" HORWOOD H，WILLIAMS M J A，MANDIC S.Examining motivations and barriers for attending maintenance community-based cardiac rehabilitation using the health-belief model[J].Heart，Lung amp; Circulation，2015，24（10）：980-987.

[10]" ROSENSTOCK I M，STRECHER V J，BECKER M H.Social learning theory and the health belief model[J].Health Education Quarterly，1988，15（2）：175-183.

[11]" 張倩，邢鳳梅，陳連慶，等.健康信念模式干預對PCI術后患者心臟康復依從性的影響[J].中國老年學雜志，2019，39（14）：3352-3355.

[12]" 楊帥帥，張旭熙，孫凱歌，等.北京市順義區高血壓患者藥物治療依從性及其影響因素[J].中國健康教育，2016，32（4）：296-300.

[13]" 黃仕明，李江旭，王秋梅，等.健康信念模式教育對COPD患者疾病認知與呼吸功能鍛煉依從性的影響[J].重慶醫學，2013，42（10）：1136-1138.

[14]" ASSARROUDI A，HESHMATI NABAVI F，ARMAT M R，et al.Directed qualitative content analysis：the description and elaboration of its underpinning methods and data analysis process[J].Journal of Research in Nursing，2018，23（1）：42-55.

[15]" 陳園園，方云，劉敏杰.腫瘤患者味覺改變體驗及應對質性研究的Meta整合[J].護理學雜志，2022，37（21）：10-14.

[16]" 杜紅珍，魏雨佳，張玲玲，等.腫瘤患者食欲的評價及藥物干預[J].腫瘤代謝與營養電子雜志，2017，4（1）：120-124.

[17]" HALLIDAY V，POROCK D，ARTHUR A，et al.Development and testing of a cancer appetite and symptom questionnaire[J].Journal of Human Nutrition and Dietetics，2012，25（3）：217-224.

[18]" OGAMA N，OGAMA N.Development of an oral assessment tool to evaluate appetite in patients with head and neck cancer receiving radiotherapy[J].European Journal of Oncology Nursing，2013，17（4）：474-481.

[19]" 石漢平.營養治療的療效評價[J].腫瘤代謝與營養電子雜志，2017，4（4）：364-370.

[20]" 盧璐，符文彬，劉月，等.艾灸對惡性腫瘤患者化療前后生存質量影響的Meta分析[J].醫學研究生學報，2016，29（1）：75-82.

[21]" 王杏英，李俊玉，羅淑蘭.肺癌放療患者行足三里穴位熱熨的效果評價[J].護理學雜志，2019，34（24）：36-38.

[22]" SUN L L，LAI H Z，CHEN Z Z，et al.Modified Liujunzi Decoction alleviates chemotherapy-induced anorexia in advanced non-small cell lung cancer：a propensity score matched case-control study[J].Chinese Journal of Integrative Medicine，2020，26（4）：256-262.

[23]" 張玉.化療所致惡心嘔吐的藥物防治指南[J].中國醫院藥學雜志，2022，42（5）：457-473.

[24]" 倪宏，劉玉，覃惠英，等.化療相關性惡心嘔吐的非藥物干預研究進展[J].護理研究，2020，34（20）：3674-3677.

[25]" 常青，謝雅婷，王歡，等.放松訓練聯合意象引導音頻對淋巴瘤化療患者影響的研究[J].中華護理雜志，2022，57（15）：1804-1810.

[26]" 王旭梅，王莉，郭欣，等.中醫芳香療法緩解神經母細胞瘤患兒化療期間預期性惡心嘔吐的效果分析[J].護理研究，2021，35（17）：3119-3124.

[27]" 邱艷茹，張雨虹.住院腫瘤患者營養認知水平的研究進展[J].護理學雜志，2022，37（12）：111-113.

[28]" CONG M H，WANG J J，FANG Y，et al.A multi-center survey on dietary knowledge and behavior among inpatients in oncology department[J].Supportive Care in Cancer，2018，26（7）：2285-2292.

[29]" 楊園園，蔣曉涵，龔亞博，等.營養狀況在胃癌病人營養知信行與生活質量間的中介效應研究[J].腸外與腸內營養，2023，30（2）：109-113.

[30]" 盧霄蒙，耿文慧，尹運騰，等.數字健康在腫瘤病人支持性照顧需求中的應用現狀[J].護理研究，2023，37（13）：2404-2409.

[31]" KHALILI N，BAHRAMI M，ASHOURI E.Self-compassion and adherence to treatment in patients with cancer[J].Iranian Journal of Nursing and Midwifery Research，2021，26（5）：406-410.

[32]" 李詠東，黎玉梅，曾飛燕，等.肺癌化療患者健康堅韌性及影響因素的研究[J].中華護理教育，2023，20（4）：480-484.

[33]" LU Q，DONG L，WU I H C，et al.The impact of an expressive writing intervention on quality of life among Chinese breast cancer patients undergoing chemotherapy[J].Supportive Care in Cancer，2019，27（1）：165-173.

[34]" TABRIZI F M，RADFAR M，TAEI Z.Effects of supportive-expressive discussion groups on loneliness，hope and quality of life in breast cancer survivors：a randomized control trial[J].Psycho-Oncology，2016，25（9）：1057-1063.

[35]" REICH R R，LENGACHER C A，ALINAT C B，et al.Mindfulness-based stress reduction in post-treatment breast cancer patients：immediate and sustained effects across multiple symptom clusters[J].Journal of Pain and Symptom Management，2017，53（1）：85-95.

[36]" 劉瀟，蔡春鳳，余立平.2型糖尿病患者飲食依從性研究進展[J].中國健康教育，2019，35（6）：538-541.

[37]" 宋丹紅，趙方輝，張勇.我國癌癥經濟負擔的成因與思考[J].中國公共衛生，2023，39（2）：137-140.

（收稿日期：2023-08-29；修回日期：2024-08-03）

（本文編輯 蘇琳）