居家乳腺癌化療病人核心癥狀及影響因素

Core symptom and influencing factors of breast cancer patients in stay?at?home period after chemotherapy

LEI Jing， LI Jinhua， XIAO Yuqiao， LI Xuying， CHEN Jiejun， LI Xingfeng， HAN Lu， ZHAO Jiao

Hunan Cancer Hospital， Hunan 410013 China

Corresponding Author" LI Jinhua， E?mail： 617750325@qq.com

Abstract" Objective：To construct a symptom network based on complex network analysis for breast cancer in stay?at?home period after chemotherapy，and to identify the core symptom and the influencing factors，so as to provide a basis for constructing an accurate symptom management plan.Methods：The M.D.Anderson Symptom Inventory?Chinese version was used to investigate the occurrence of symptoms in 478 breast cancer patients who were discharged from eight hospitals in Hunan province after chemotherapy and were in stay?at?home period.Symptom networks were constructed using R language and explored for strength，tight centrality and mediated centrality based on Spearman correlation and the Fruchterman-Reingold algorithm.Binary Logistic regression analysis was used to identify influencing factors.Results：Symptom network analysis revealed that the core symptom of breast cancer in stay?at?home period after chemotherapy was fatigue；binary Logistic regression analysis revealed that surgery，present residence，and chemotherapy cycle were influenting factors.Conclusion：Fatigue is the core symptom of breast cancer in stay?at?home period after chemotherapy.It is recommended that health care professionals should strengthen health education before patients are discharged from hospital，and instruct patients to report and deal with their symptoms actively to improve their quality of life in stay?at?home period.

Keywords" breast cancer； chemotherapy； network analysis； fatigue； symptom management

摘要" 目的：基于復雜網絡分析構建乳腺癌化療病人居家期間癥狀網絡，明確乳腺癌化療病人居家期間的核心癥狀及其影響因素，為構建精準化癥狀管理方案提供依據。方法：采用中文版安德森癥狀量表調查湖南省8所醫院化療后出院居家的478例乳腺癌病人中心性癥狀的發生情況。使用R語言構建癥狀網絡并基于Spearman相關估計和Fruchterman?Reingold算法探索癥狀網絡的強度、緊密中心性和中介中心性。采用二元Logistic回歸分析其影響因素。結果：癥狀網絡分析顯示乳腺癌化療病人居家期間的核心癥狀是疲乏；二元Logistic回歸分析結果顯示，手術史、居住地、化療周期是乳腺癌化療病人居家期間核心癥狀的影響因素。結論：疲乏是乳腺癌化療病人居家期間的核心癥狀，建議醫護人員加強出院前健康教育，指導病人在居家期間積極報告癥狀并處理，提高病人居家期間的生活質量。

關鍵詞" 乳腺癌；化療；網絡分析；疲乏；癥狀管理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.15.004

乳腺癌是女性最為常見的癌癥之一，于2020年成為全球第一大癌癥[1]。化療是乳腺癌病人最重要的治療手段之一，但化療藥物會破壞其他正常組織細胞而出現一系列不良反應，如惡心、嘔吐、疲乏等癥狀，并會產生累積效應[2?3]，持續到病人化療后出院后的居家期間。這些癥狀不僅會降低病人治療依從性，導致病人非計劃性再入院，還增加了病人醫療費用和社會醫療成本[4]。因此，積極有效的居家期間癥狀管理是幫助乳腺癌病人改善癥狀、安全順利完成治療的重要環節[5]。目前，針對化療病人的癥狀研究多集中于住院期間，居家期間癥狀的調查分析相對較少，核心癥狀則更為少見。癥狀網絡分析可發現核心癥狀，借助于復雜網絡分析可為癌癥病人的癥狀管理提供新的突破點，也是未來研究的重要切入點[6]。利用可視化工具繪制復雜網絡圖，可清楚展示各癥狀間的聯系，突出核心癥狀，幫助研究者精準識別并干預[7]。因此，本研究調查乳腺癌病人居家期間的癥狀，通過構建癥狀網絡并分析核心癥狀和影響因素，以期為病人提供個性化精準干預措施，進而改善其癥狀困擾與生存質量。

1" 對象與方法

1.1 研究對象

采取分層隨機抽樣法，首先選取湖南省具有腫瘤治療資質的三級醫院，再隨機抽取其中8所，然后從8所醫院中隨機選取2021年6月—2022年5月住院接受化療且出院后處于居家期間的乳腺癌病人。納入標準：1）年齡≥18歲；2）病理報告確診為乳腺癌；3）接受全身靜脈化療；4）化療出院后15 d內；5）居家期間；6）意識清楚，自愿參加研究并簽署知情同意書。排除標準：1）合并其他癌癥或重大疾病；2）語言交流障礙或語言表達不清者；3）有精神病史或認知障礙的病人；4）同時期接受放射治療者；5）同時期參與其他相關研究者。本研究已通過所在單位倫理委員會審查（審批號：SBQLL?2021?132），納入病人均對本研究知情并自愿參加。

1.2 研究工具

1.2.1 乳腺癌居家病人一般情況調查表

在查閱文獻的基礎上自行設計乳腺癌居家病人一般情況調查表，主要內容包括研究對象的一般人口學資料、疾病資料與血常規指標。1）一般人口學資料：性別、年齡、婚姻狀況、在職情況、文化程度、居住地、照護需求滿足程度等。2）疾病資料：乳腺癌分期、慢性病史、手術史、化療周期、化療間隔時間、帶管情況、帶藥情況等。3）血常規指標。

1.2.2 中文版安德森癥狀評估量表（M.D.Anderson Symptom Inventory，MDASI）

采用Wang等漢化的中文版MDASI量表評估癌癥病人疾病相關癥狀。共19個條目，2個部分，第1部分評估病人過去24 h中癌癥常見癥狀的嚴重程度，共13個條目，各條目采用0（無癥狀）～10分（能想象的最嚴重程度）評分；第2部分評估癥狀對病人日常生活的干擾程度，共6個條目，各條目采用0（無干擾）～10分（嚴重干擾）評分，各部分得分越高，表示癥狀越嚴重和對生活干擾程度越嚴重。本研究僅使用該量表的第1部分評估病人過去15 d內癥狀的嚴重程度。

1.3 資料收集方法

由經過統一培訓的研究生負責調查問卷的發放和收集，采用問卷星線上調查和現場調查相結合的方式收集數據。在病人住院期間，研究生與病人及家屬建立良好的關系并取得其配合，確保調查能夠順利完成。在病人出院當天，向病人詳細解釋本研究的目的和意義，對文化程度較高、能熟練使用智能手機填寫問卷的病人，邀請病人加入科室的病人微信群，向病人解釋填寫的注意事項并發送問卷星鏈接、填寫說明至群內，告知病人在15 d內完成問卷填寫。無法通過問卷星完成調查的病人，向病人解釋填寫的注意事項后發放紙質版問卷，并附上紙質填寫說明，由其帶回家中填寫，通過電話隨訪的形式指導病人填寫問卷，下次返院就診時交由研究人員或通過郵寄方式寄回。問卷的錄入階段，采用EpiData 3.1軟件雙人數據錄入，設定質量控制程序，確保數據錄入與原始數據一致。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0軟件進行數據分析。符合正態分布的定量資料用均數±標準差（x±s）描述，不符合正態分布的定量資料用中位數和四分位數[M（P25，P75）]表示；定性資料采用頻數、百分比（%）表示。采用R 4.1.2進行復雜網絡分析。采用Spearman相關分析癥狀間的關系；采用Fruchterman?Reingold力引導布局將具有最強相關性的節點放置在網絡的中心；采用強度中心性反映癥狀影響其他癥狀的能力，數值越大，表明該癥狀越能影響其他癥狀，越重要；采用緊密中心度反映癥狀到其他癥狀之間距離的倒數，即癥狀在網絡中的核心位置，數值越大，表明該癥狀與其他癥狀的接近度更高，越可能處于網絡的中心位置；采用中介中心性反映經過該癥狀的最短路徑的數量，即癥狀在網絡中的橋梁作用，數值越大，表明該癥狀越可能成為橋梁癥狀[8?9]。采用單因素和多因素Logistic回歸篩選乳腺癌化療病人居家期間核心癥狀的獨立影響因素，以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2" 結果

2.1 乳腺癌化療病人居家期間癥狀的發生情況

共納入478例乳腺癌化療病人，除氣短、健忘外的其他11個癥狀發生率均高于60%，最常見的癥狀是厭食（88.1%）、疲乏（71.3%）、睡眠不安（71.1%）；最嚴重的癥狀是疲乏，其次是厭食、睡眠不安、惡心。詳見表1。

2.2 乳腺癌化療病人居家期間各癥狀之間關聯

乳腺癌化療病人居家期間癥狀網絡見圖1，其中疲乏位于癥狀網絡的中心，強度中心性居前3位的癥狀分別為疲乏、氣短和瞌睡，即容易影響其他癥狀；中介中心性居前3位的癥狀分別為疲乏、悲傷和厭食，即橋梁作用最強的癥狀；緊密中心性居前3位的癥狀分別為疲乏、悲傷和惡心，即處于癥狀網絡最核心的癥狀。

2.3 乳腺癌化療病人的一般資料及核心癥狀疲乏影響因素的單因素分析

478例病人，年齡（48.39±9.93）歲，男3例（0.63%），女475例（99.37%）；已婚440例（92.05%），未婚2例（0.42%），離異25例（5.23%），喪偶11例（2.30%）；當前居住地為城區211例（44.14%），其他267例（55.86%）。以乳腺癌化療病人居家期間是否發生疲乏為因變量，對可能影響乳腺癌病人疲乏的一般資料、疾病資料等作為自變量進行單因素分析，為避免漏掉一些重要因素，以P≤0.10為差異有統計學意義篩選與居家期間發生疲乏相關的因素。單因素分析結果顯示，職業、當前居住地、手術史、化療周期、復查血常規是乳腺癌化療病人核心癥狀疲乏的影響因素（Plt;0.10），見表2。

2.4 乳腺癌化療病人核心癥狀疲乏影響因素的多因素Logistic回歸分析

以乳腺癌化療病人居家期間是否發生疲乏為因變量，選擇單因素分析中有統計學意義的變量以及統計學無意義但臨床上認為與疲乏關系密切的因素作為多因素分析的自變量進行多因素Logistic回歸分析（向后），結果顯示，手術、當前居住地、化療周期是乳腺癌化療病人疲乏的獨立影響因素，詳見表3、表4。

3" 討論

3.1 疲乏是乳腺癌化療病人居家期間的核心癥狀

本研究結果顯示，乳腺癌病人疲乏的發生率為71.3%，僅次于厭食（88.1%），同時其也是最嚴重的癥狀。在癥狀網絡中，疲乏具有較強的程度中心性，提示疲乏可能是反映乳腺癌化療病人居家期間癥狀的重要指標，建議醫護人員在病人隨訪中關注病人疲乏的嚴重程度并及時處理和提供健康教育。癥狀網絡中疲乏強度數值最大以及作為橋梁癥狀，表明疲乏能影響其他癥狀，在癥狀管理中還應關注到與疲乏發生較為密切的癥狀，如厭食、嗜睡、睡眠障礙等癥狀，以癥狀群的形式開展對病人的指導。葉艷欣等[10]調查511例癌癥病人，癥狀網絡分析結果顯示，癌癥病人治療間歇期疲乏癥狀最嚴重，是該階段的核心癥狀。Rha等[2]縱向調查了249例癌癥病人的癥狀發生情況，12個癥狀構建的癥狀網絡中疲乏是強度最高，是與其他癥狀最相關的核心癥狀，均與本研究結果一致。因此，在乳腺癌化療病人居家期間癥狀管理中，應積極關注病人疲乏情況，實施重點干預，鼓勵病人主動報告癥狀并提供個性化精準干預措施，提升干預效率。

3.2 乳腺癌化療病人居家期間核心癥狀的影響因素

3.2.1 手術是乳腺癌化療病人發生疲乏的獨立影響因素

Logistic回歸分析結果顯示，與未接受過手術的病人相比，接受過手術的病人居家期間出現疲乏的風險更高[OR=1.628，95%CI（1.010，2.624），P=0.045]。手術是乳腺癌綜合治療的重要手段，可提高乳腺癌生存率，降低死亡率[11]。但另一方面，對于乳腺癌病人來說，手術屬于侵入性操作，本身就是一種創傷，病人術后易出現相關并發癥[12]，神經內分泌失調、自身免疫系統紊亂及術后睡眠形態紊亂等諸多因素影響下，均會誘發疲乏的發生[13]。孟憲蘭等[14]研究也證實了此結果，乳腺癌發病者多為女性，手術治療導致的第二性征改變容易使病人產生焦慮、抑郁心理，長時間的心理壓抑更容易造成身心疲乏。對于手術后接受化療的乳腺癌病人，醫護人員應持續關注，積極開展干預以減輕病人的疲乏，如芳香療法、穴位按摩、正念療法等非藥物干預均已被證實可有效緩解術后化療病人的疲乏[15?18]。

3.2.2 當前居住地是乳腺癌化療病人發生疲乏的獨立影響因素

Logistic回歸分析結果顯示，與居住在城區以外其他地區的病人相比，居住在城區的病人居家期間出現疲乏的風險更高[OR=1.616，95%CI（1.067，2.448），P=0.023]。分析原因更傾向于因心理?精神因素所導致的疲乏，可能與城區生活壓力大、病人病恥感更強等因素有關。因此，醫護人員應多鼓勵病人向親友敞開心扉，避免因患病進行自我孤立，加強社會支持[19]。科室可成立抗癌俱樂部或舉辦病友交流會等活動幫助病人正確對待疾病，增加病人與疾病抗爭的動力和信心，以提升病人居家期間的生活質量。

3.2.3 化療周期是乳腺癌化療病人發生疲乏的獨立影響因素

相比于化療1～4個周期的乳腺癌病人，5～8個周期的病人居家期間出現疲乏的風險低[OR=0.554，95%CI（0.369，0.832），P=0.004]。與何明珠[20]研究結果不一致，普遍的觀點認為，隨著化療周期的進展，癌因性疲乏的程度會逐漸加重，但本研究結果并非如此。分析其原因可能是：由于病人有過化療經歷，逐漸習慣了化療過程和疲乏狀態，并能較好地承受化療所帶來的不良反應和癥狀；且隨著病人治療時間的延長，病人的治療依從性增加，居家期間出現疲乏時能夠積極地向醫護人員尋求指導并采取適當的方式來減輕疲乏，如按摩、瑜伽、有氧運動等[21]。相比之下，化療1～4個周期的部分乳腺癌病人不良反應大，對疾病及化療知識認識不足。針對此類病人，應做好化療前后的健康教育，在開始化療之前，充分評估病人的身體狀況及發生疲乏的可能性[22]，制定個體化、針對性的護理計劃，從而減輕病人的癥狀困擾。

4" 小結

本研究通過構建乳腺癌化療病人居家期間復雜網絡，識別出疲乏是乳腺癌化療病人居家期間核心癥狀并分析其影響因素發現，手術史、居住地、化療周期是病人產生疲乏的獨立影響因素。因此，建議醫護人員在隨訪病人和提供延續護理時，重點關注病人疲乏及相關癥狀，針對影響因素進行早期評估并及時采取干預措施。由于癥狀網絡分析是基于數據驅動的探索性分析，所得結果局限于特定的樣本數據。因此，在未來的居家病人核心癥狀研究中，可擴大樣本量，開展更廣泛的研究。另一方面，可開展縱向調查，進一步探索有效的以癥狀群為中心的干預措施，進而改善其癥狀困擾，提高生存質量。

參考文獻：

[1]" SUNG H，FERLAY J，SIEGEL R L，et al.Global cancer statistics 2020：GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries[J].CA：a Cancer Journal for Clinicians，2021，71（3）：209-249.

[2]" RHA S Y，LEE J.Stable symptom clusters and evolving symptom networks in relation to chemotherapy cycles[J].Journal of Pain and Symptom Management，2021，61（3）：544-554.

[3]" 荊鳳，邢唯杰，裘佳佳，等.乳腺癌患者內分泌治療相關癥狀的調查研究[J].中華護理雜志，2021，56（5）：737-743.

JING F，XING W J，QIU J J，et al.Symptoms and its influencing factors among breast cancer survivors undergoing adjuvant endocrine therapy[J].Chinese Journal of Nursing，2021，56（5）：737-743.

[4]" 文翠菊，王玥妮，孫紅娟，等.芳香化酶抑制劑治療期間乳腺癌患者癥狀群對生活質量的影響[J].中華護理雜志，2021，56（8）：1201-1207.

WEN C J，WANG Y N，SUN H J，et al.Symptom clusters and the effects on quality of life among breast cancer patients receiving aromatase inhibitors[J].Chinese Journal of Nursing，2021，56（8）：1201-1207.

[5]" CHOW S，WAN B A，PIDDUCK W，et al.Symptom clusters in patients with breast cancer receiving radiation therapy[J].European Journal of Oncology Nursing，2019，42：14-20.

[6]" 楊中方，朱政，胡雁，等.癥狀網絡在癥狀管理中的應用進展[J].護理學雜志，2022，37（5）：91-94.

YANG Z F，ZHU Z，HU Y，et al.A review of network approach in symptom management[J].Journal of Nursing Science，2022，37（5）：91-94.

[7]" LIU S H，XU B Y，ZHANG D，et al.Core symptoms and symptom relationships of problematic Internet use across early，middle，and late adolescence：a network analysis[J].Computers in Human Behavior，2022，128：107090.

[8]" 楊紅麗，朱政，胡雁，等.HIV感染者隨訪期間核心癥狀及嚴重程度的調查研究[J].中華護理雜志，2021，56（5）：727-731.

YANG H L，ZHU Z，HU Y，et al.Centrality and serverity of symptoms in people living with HIV：a cross-sectional study[J].Chinese Journal of Nursing，2021，56（5）：727-731.

[9]" RALPH-NEARMAN C，WILLIAMS B M，ORTIZ A M L，et al.Pinpointing core and pathway symptoms among sleep disturbance，anxiety，worry，and eating disorder symptoms in anorexia nervosa and atypical anorexia nervosa[J].Journal of Affective Disorders，2021，294：24-32.

[10]" 葉艷欣，秦嵐，曾凱，等.癌癥患者治療間歇期核心癥狀及癥狀群的識別[J].護理學雜志，2022，37（1）：20-24.

YE Y X，QIN L，ZENG K，et al.Identifying core symptoms and symptom clusters in patients during intermittent period of cancer therapy[J].Journal of Nursing Science，2022，37（1）：20-24.

[11]" TOSELLO G，TORLONI M R，MOTA B S，et al.Breast surgery for metastatic breast cancer[J].The Cochrane Database of Systematic Reviews，2018，3（3）：CD011276.

[12]" 廖光晶，羅艷，王春梅.團隊管理對乳腺癌術后患者癌因性疲乏、生活質量及并發癥的影響[J].中國當代醫藥，2021，28（18）：173-176.

LIAO G J，LUO Y，WANG C M.Influence of team management on cancer-related fatigue，quality of life and complications of postoperative breast cancer patients[J].China Modern Medicine，2021，28（18）：173-176.

[13]" MEDYSKY M E，TEMESI J，CULOS-REED S N，et al.Exercise，sleep and cancer-related fatigue：are they related？[J].Neurophysiologie Clinique，2017，47（2）：111-122.

[14]" 孟憲蘭，李彩紅，徐美玲.延續性護理對乳腺癌根治術后患者癌因性疲乏預后的影響[J].中國腫瘤臨床與康復，2018，25（2）：217-220.

MENG X L，LI C H，XU M L.Effect of continual nursing on postoperative cancer fatigue and prognosis in patients receiving radical mastectomy for breast cancer[J].Chinese Journal of Clinical Oncology and Rehabilitation，2018，25（2）：217-220.

[15]" 段艷芳，王海蓉，許慧娟，等.芳香療法聯合穴位按摩緩解乳腺癌術后化療患者疲乏與睡眠障礙[J].護理學雜志，2022，37（17）：50-54.

DUAN Y F，WANG H R，XU H J，et al.Aromatherapy in combination with acupressure relieve fatigue and sleep disturbance in postoperative breast cancer patients receiving chemotherapy[J].Journal of Nursing Science，2022，37（17）：50-54.

[16]" IZGU N，OZDEMIR L，BUGDAYCI BASAL F.Effect of aromatherapy massage on chemotherapy-induced peripheral neuropathic pain and fatigue in patients receiving oxaliplatin：an open label quasi-randomized controlled pilot study[J].Cancer Nursing，2019，42（2）：139-147.

[17]" 段艷芳.吸入芳香療法聯合精油穴位按摩對乳腺癌術后化療患者癌因性疲乏的應用研究[D].太原：山西醫科大學，2022.

DUAN Y F.Application of inhalation aromatherapy combined with essential oil acupoint massage in the treatment of cancer-induced fatigue in patients with postoperative chemotherapy for breast cancer[D].Taiyuan：Shanxi Medical University，2022.

[18]" 張玉蓮，劉青.正念減壓干預對改善乳腺癌術后化療患者癌因性疲乏的效果分析[J].河南外科學雜志，2021，27（4）：49-51.

ZHANG Y L，LIU Q.Effect analysis of mindfulness-based decompression intervention on improving cancer-related fatigue of breast cancer patients undergoing postoperative chemotherapy[J].Henan Journal of Surgery，2021，27（4）：49-51.

[19]" 白月，閆芮，車貝貝，等.康復期乳腺癌患者癌因性疲乏與社會支持的關聯性研究[J].中國健康教育，2022，38（1）：48-51;84.

BAI Y，YAN R，CHE B B，et al.Study on the correlation between cancer-related fatigue and social support in patients with breast cancer during rehabilitation[J].Chinese Journal of Health Education，2022，38（1）：48-51;84.

[20]" 何明珠.腫瘤化療患者癌因性疲乏狀況及其影響因素的研究[D].石河子：石河子大學，2015.

HE M Z.Study on related fatigue status and influencing factors of the cancer chemotherapy in patients[D].Shihezi：Shihezi University，2015.

[21]" HILFIKER R，MEICHTRY A，EICHER M，et al.Exercise and other non-pharmaceutical interventions for cancer-related fatigue in patients during or after cancer treatment：a systematic review incorporating an indirect-comparisons meta-analysis[J].British Journal of Sports Medicine，2018，52（10）：651-658.

[22]" HUANG X J，LI X Y，LI J H，et al.Chemotherapy-induced nausea and vomiting in breast cancer patients：a multicenter prospective observational study[J].Asia-Pacific Journal of Oncology Nursing，2021，8（4）：433-437.

（收稿日期：2023-05-04；修回日期：2024-05-20）

（本文編輯 曹妍）