腰?-?硬聯(lián)合麻醉對鎮(zhèn)痛分娩產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)、安全性的改善作用

【摘要】目的 探討腰 - 硬聯(lián)合麻醉對鎮(zhèn)痛分娩產(chǎn)婦疼痛、圍術(shù)期指標(biāo)、應(yīng)激指標(biāo)，以及安全性的影響。方法 選取南通大學(xué)附屬南通婦幼保健院2021年2月至2023年2月收治的89例鎮(zhèn)痛分娩產(chǎn)婦，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（44例，單純硬膜外麻醉）、觀察組（45例，腰 - 硬聯(lián)合麻醉）。兩組產(chǎn)婦均觀察至出院。比較兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后12、24、48 h疼痛程度，圍術(shù)期指標(biāo)，產(chǎn)前、產(chǎn)后24 h應(yīng)激指標(biāo)，以及觀察期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 產(chǎn)后12～48 h兩組產(chǎn)婦視覺模擬量表（VAS）疼痛評分均逐漸降低，且不同時間點(diǎn)觀察組均較對照組更低；與對照組比，觀察組產(chǎn)婦初乳時間、腸道蠕動恢復(fù)時間、住院時間均更短，產(chǎn)后2 h出血量更少；與產(chǎn)前比，產(chǎn)后24 h兩組產(chǎn)婦血清皮質(zhì)醇（Cor）、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、去甲腎上腺素（NE）水平均升高，但觀察組均較對照組更低；觀察期間，觀察組產(chǎn)婦不良反應(yīng)總發(fā)生率較對照組更低（均Plt;0.05）。結(jié)論 腰 - 硬聯(lián)合麻醉可減少鎮(zhèn)痛分娩產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血量，減輕疼痛程度，降低應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，且安全性較高。

【關(guān)鍵詞】鎮(zhèn)痛分娩 ; 腰 - 硬聯(lián)合麻醉 ; 硬膜外麻醉 ; 疼痛 ; 應(yīng)激反應(yīng)

【中圖分類號】R714.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-3718.2024.16.0070.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.16.023

鎮(zhèn)痛分娩主要通過應(yīng)用各種方式使得產(chǎn)婦在分娩時疼痛得以減輕，并且可持續(xù)鎮(zhèn)痛，進(jìn)而提高分娩順利程度。由于治療群體所具備的特定生理需求，剖宮產(chǎn)手術(shù)要求麻醉藥效快、鎮(zhèn)痛肌松效果好、術(shù)后恢復(fù)快等，對麻醉技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)更為嚴(yán)格[1]。單純硬膜外麻醉采用精確注射局部麻醉藥物至硬膜外腔的方式，實現(xiàn)對特定神經(jīng)支配區(qū)域的短暫性麻痹效應(yīng)，達(dá)到鎮(zhèn)痛效果，但由于硬膜外麻醉阻滯平面呈現(xiàn)節(jié)段性，麻醉藥物在骶管擴(kuò)散不佳，導(dǎo)致麻醉效果受到一定影響[2]。腰 - 硬聯(lián)合麻醉是將硬膜外麻醉與腰麻（蛛網(wǎng)膜下腔麻醉）兩種技術(shù)手段進(jìn)行結(jié)合的一種麻醉方案，首先進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，藥物作用在細(xì)胞膜和神經(jīng)上，起效迅速，且阻滯效果良好；再進(jìn)行硬膜外麻醉，藥物在硬膜外浸潤后能夠持續(xù)提供麻醉作用，也可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛[3]。本研究旨在探討腰 - 硬聯(lián)合麻醉對鎮(zhèn)痛分娩產(chǎn)婦疼痛、圍術(shù)期指標(biāo)、應(yīng)激指標(biāo)，以及安全性的影響，現(xiàn)作如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取南通大學(xué)附屬南通婦幼保健院2021年2月至2023年2月收治的89例鎮(zhèn)痛分娩產(chǎn)婦，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（44例）、觀察組（45例）。對照組產(chǎn)婦年齡21～36歲，平均（27.65±2.53）歲；初產(chǎn)婦23例，經(jīng)產(chǎn)婦21例；孕周36～42周，平均（39.95±1.38）周；美國麻醉師協(xié)會（ASA）麻醉分級[4]：Ⅰ、Ⅱ級分別為24、20例。觀察組產(chǎn)婦年齡22～37歲，平均（28.01±2.62）歲；初產(chǎn)婦22例，經(jīng)產(chǎn)婦23例；孕周37～42周，平均（40.21±1.42）周；ASA分級：Ⅰ、Ⅱ級分別為23、22例。兩組產(chǎn)婦一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《精編婦產(chǎn)科學(xué)》[5]中妊娠的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，產(chǎn)前檢查為頭位，并且為足月、單胎，且均于南通市婦幼保健院行剖宮產(chǎn)手術(shù)；⑵不適合行陰道分娩且具有明顯剖宮產(chǎn)指征；⑶妊娠期間各項產(chǎn)前檢查顯示正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴椎管內(nèi)阻滯禁忌；⑵合并嚴(yán)重妊娠糖尿病、妊娠高血壓等并發(fā)癥；⑶近期使用鎮(zhèn)痛類藥物。本研究經(jīng)南通大學(xué)附屬南通婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意，所有產(chǎn)婦及家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 采用多功能監(jiān)護(hù)儀（深圳市理邦精密儀器股份有限公司，國械注準(zhǔn)20183071554，型號：elite V5）密切監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征，以確保其生命體征穩(wěn)定。對照組產(chǎn)婦實施單純硬膜外麻醉，保持左側(cè)臥位，穿刺位置選擇L2～3間的椎間隙，常規(guī)消毒后實施硬膜外穿刺，置入硬外膜導(dǎo)管，注入3～5 mL濃度為1%鹽酸利多卡因注射液（湖北天圣藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H42021839，規(guī)格：5 mL∶0.1 g），觀察5 min待T8麻醉平面穩(wěn)定，連接硬膜外導(dǎo)管和鎮(zhèn)痛泵，注入10 mL濃度為1%的鹽酸羅哌卡因注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20163208，規(guī)格：10 mL∶75 mg）+10 mL枸櫞酸舒芬太尼注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20203650，規(guī)格：1 mL∶50 μg）+90 mL濃度為0.9%氯化鈉（NaCL）溶液的混合液進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛，根據(jù)產(chǎn)婦疼痛癥狀進(jìn)行調(diào)控。術(shù)后48 h拔除鎮(zhèn)痛泵。

觀察組產(chǎn)婦實施腰 - 硬聯(lián)合麻醉，選擇L2～3或L3～4之間的椎間隙作為穿刺點(diǎn)，一旦穿刺針成功進(jìn)入硬膜外腔，應(yīng)精確引導(dǎo)腰穿刺針進(jìn)一步深入至蛛網(wǎng)膜下腔。在觀察到腦脊液后，通過穿刺導(dǎo)管注入由2 mL羅哌卡因與0.1 mL舒芬太尼組成的混合溶液；將硬膜外導(dǎo)管向頭端置入3～4 cm，同達(dá)到麻醉平面（T8）穩(wěn)定之后連接鎮(zhèn)痛泵，并以4 mL/h的恒定速率，持續(xù)泵注濃度為0.08%的羅哌卡因與0.4 μg/mL的舒芬太尼混合溶液，給藥程序參數(shù)同對照組。兩組產(chǎn)婦均觀察至出院。

1.3 觀察指標(biāo) ⑴疼痛程度：于產(chǎn)后12、24、48 h采用視覺模擬量表（VAS）疼痛評分[6]評估兩組產(chǎn)婦疼痛程度，分值范圍為0～10分，分值越高疼痛越嚴(yán)重。⑵圍術(shù)期指標(biāo)：觀察記錄兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h出血量、初乳時間、腸道蠕動恢復(fù)時間、住院時間。⑶應(yīng)激反應(yīng)：分別于產(chǎn)前及產(chǎn)后24 h，采集兩組產(chǎn)婦空腹靜脈血5 mL，離心處理（3 500 r/min，10 min），取上層血清，以酶聯(lián)免疫吸附法測定血清皮質(zhì)醇（Cor）、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、去甲腎上腺素（NE）水平。⑷不良反應(yīng)：記錄兩組產(chǎn)婦觀察期間呼吸抑制、低血壓、惡心嘔吐、皮膚瘙癢的不良反應(yīng)發(fā)生情況。不良反應(yīng)總發(fā)生率=[（呼吸抑制+低血壓+惡心嘔吐+皮膚瘙癢）例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[例（%）]表示，組間比較用χ2檢驗；計量資料用（ x ±s）表示，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗，產(chǎn)前、產(chǎn)后比較用配對t檢驗。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦疼痛程度比較 產(chǎn)后12～48 h兩組產(chǎn)婦VAS疼痛評分均逐漸降低，且不同時間點(diǎn)觀察組VAS疼痛評分均較對照組更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表1。

2.2 兩組產(chǎn)婦圍術(shù)期指標(biāo)比較 與對照組比，觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h出血量更少，初乳時間、腸道蠕動恢復(fù)時間、住院時間均更短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表2。

2.3 兩組產(chǎn)婦應(yīng)激指標(biāo)比較 與產(chǎn)前比，產(chǎn)后24 h兩組產(chǎn)婦血清Cor、ACTH、NE水平均升高，但觀察組均較對照組更低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均Plt;0.05），見表3。

2.4 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察期間，觀察組產(chǎn)婦不良反應(yīng)總發(fā)生率較對照組更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表4。

3 討論

適時選擇剖宮產(chǎn)是保障產(chǎn)婦母嬰安全的有效手段，剖宮產(chǎn)手術(shù)過程中，產(chǎn)婦可能面臨劇烈疼痛，通過疼痛管理可以有效減輕或消除這種疼痛，提升產(chǎn)婦手術(shù)體驗，減少手術(shù)中的不適感。然而，由于產(chǎn)婦在分娩過程中心率、血壓不穩(wěn)定，如何確保剖宮產(chǎn)術(shù)中麻醉的有效性和安全性是臨床麻醉面臨的挑戰(zhàn)。硬膜外麻醉通過阻滯子宮神經(jīng)肌肉組織、盆底組織等感覺神經(jīng)發(fā)揮麻醉作用，但該麻醉方案存在麻醉不徹底、 牽拉反應(yīng)明顯等不足，因而影響術(shù)中麻醉效果。

腰 - 硬聯(lián)合麻醉同時采用腰麻和硬膜外麻醉，麻醉鎮(zhèn)痛更加完善，可延長麻醉維持時間，其中羅哌卡因和舒芬太尼等麻醉藥物可有效抑制痛覺傳導(dǎo)纖維，減輕宮口張力，徹底松弛腹肌、盆底肌及陰道肌，導(dǎo)致產(chǎn)婦出血量相對減少[7]。腰 - 硬聯(lián)合麻醉作為一種區(qū)域麻醉技術(shù)，能夠融合腰麻與硬膜外麻醉的各自優(yōu)勢，先通過硬膜外穿刺針至指定位置，在腦脊液中給予少量麻醉藥物，經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔注入而作用于脊神經(jīng)，麻醉阻滯效果明顯；留置硬膜外導(dǎo)管，以便隨時追加藥物，發(fā)揮術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，麻醉時間不受限制，進(jìn)而使血漿泌乳素分泌更多、更早，以提高產(chǎn)后泌乳素對機(jī)體的刺激，促進(jìn)產(chǎn)婦多泌乳、早泌乳[8]。腰 - 硬聯(lián)合麻醉整個麻醉過程可徹底松弛腹肌，延長麻醉時間，達(dá)到更完善的鎮(zhèn)痛效果；同時，可有效抑制交感神經(jīng)興奮，增加迷走神經(jīng)張力，增加對腸道的刺激，從而促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。此外，腰 - 硬聯(lián)合麻醉技術(shù)可顯著減少剖宮產(chǎn)手術(shù)所需的麻醉藥物劑量，有利于維持較低有效鎮(zhèn)痛藥濃度，有效規(guī)避腰麻可能引發(fā)的呼吸抑制及循環(huán)系統(tǒng)相關(guān)的不良事件，確保分娩過程的安全性，且機(jī)體血藥濃度穩(wěn)定，可減少藥物過量引起的不良反應(yīng)[9]。本研究結(jié)果顯示，與對照組比，觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后12～48 h的VAS疼痛評分均更低，初乳時間、腸道蠕動恢復(fù)時間、住院時間均更短，產(chǎn)后2 h出血量更少；觀察期間，觀察組產(chǎn)婦不良反應(yīng)總發(fā)生率較對照組更低，這提示鎮(zhèn)痛分娩產(chǎn)婦采用腰 - 硬聯(lián)合麻醉可減輕疼痛感，減少產(chǎn)后出血量，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，且安全性較高。

Cor是一種由腎上腺皮質(zhì)束狀帶合成分泌的糖皮質(zhì)類固醇激素，產(chǎn)婦由分娩過程本身所引發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)可能導(dǎo)致Cor的過度分泌；ACTH為臨床中廣泛應(yīng)用的應(yīng)激指標(biāo)，當(dāng)產(chǎn)婦處于分娩狀態(tài)時，持續(xù)的應(yīng)激反應(yīng)會促使ACTH水平上升；產(chǎn)婦分娩期間，其機(jī)體內(nèi)的母嬰腎素 - 血管緊張素 - 醛固酮系統(tǒng)可被激活，以適應(yīng)分娩過程的需求，NE分泌量明顯升高，以上指標(biāo)可反映產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)的嚴(yán)重程度[10]。硬膜外麻醉是將局麻藥物或其他藥物注射于硬膜外間隙，阻滯脊神經(jīng)根，從而達(dá)到其支配的區(qū)域產(chǎn)生血管擴(kuò)張、鎮(zhèn)痛及暫時性麻痹作用，其作為節(jié)段性麻醉可控性較強(qiáng)，但其操作難度較大，且顯效較慢，有時會產(chǎn)生鎮(zhèn)痛不完善的情況，導(dǎo)致無法完全抑制疼痛，進(jìn)而引發(fā)孕婦機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)[11]。本研究結(jié)果顯示，產(chǎn)后24 h，觀察組產(chǎn)婦血清Cor、ACTH、NE水平均較對照組更低，這提示鎮(zhèn)痛分娩產(chǎn)婦采用腰 - 硬聯(lián)合麻醉有利于減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)。腰 - 硬聯(lián)合麻醉控制蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的麻醉藥物注射量，能夠顯著降低麻醉藥物對心臟的潛在毒性風(fēng)險，進(jìn)而保障產(chǎn)婦血流動力學(xué)指標(biāo)的穩(wěn)定；同時可有效抑制交感神經(jīng)興奮，阻斷感覺神經(jīng)，不會影響產(chǎn)婦心血管及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，進(jìn)而減輕應(yīng)激反應(yīng)[12]。

綜上，腰 - 硬聯(lián)合麻醉可減少鎮(zhèn)痛分娩產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血量，減輕疼痛程度，降低應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，安全性較高。但本研究存在一定局限性（如中心單一、缺少對于產(chǎn)婦血流動力學(xué)指標(biāo)的考察等），可能會致使研究結(jié)果偏倚，基于此臨床需進(jìn)一步開展深入研究。

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