基層醫生在高血壓診療過程中的治療惰性及影響因素研究

【摘要】 背景 高血壓是嚴重危害人群健康的常見慢性病，基層醫生是高血壓管理的主力軍，而醫源性治療惰性在很大程度上影響了基層高血壓控制的達標情況。目的 調查基層醫生在高血壓診療過程中的治療惰性，并分析治療惰性成因，為提高我國高血壓控制率提供參照依據。方法 采用簡單隨機抽樣法，于2023年7—8月向天津市32家基層醫療衛生機構的基層醫生發放調查問卷，從“軟理由”“高估治療效果”“醫保政策”3個維度評價基層醫生在高血壓診療過程中的治療惰性，采用二元Logistic回歸分析探究治療惰性的影響因素。結果 本研究共發放問卷407份，回收有效問卷386份，有效回收率94.84%。基層醫生高血壓診療知識得分為6（0.5）分，得分率為61.11%（5.50/9.00）；高血壓治療惰性總得分為48（7.0）分，得分率為56.55%（45.24/80.00）?！败浝碛伞本S度得分為26（4.8）分，得分率為51.92%（25.96/50.00）；“高估治療效果”維度得分為10（2.0）分，得分率為65.40%（9.81/15.00）；“醫保政策”維度得分為6（2.5）分，得分率為46.40%（6.96/15.00）。3個維度治療條目水平得分比較，“高估治療效果”維度得分相較于其他兩組得分最高（Plt;0.05）。多因素分析顯示，性別、地區、高血壓診療知識掌握程度及每日接診高血壓患者數是基層醫生治療惰性發生的主要影響因素（Plt;0.05）。結論 基層醫生在高血壓診療過程中普遍存在治療惰性，高血壓診療認知水平較低、“高估治療效果”和“軟理由”是導致基層醫生在高血壓診療過程中存在治療惰性的主要因素。建議加強針對高血壓治療惰性的教育，開展多樣化的診療知識及管理培訓，同時推行臨床信息化和人工智能決策系統，或可有效改善基層醫生的高血壓治療惰性。

【關鍵詞】 高血壓；社區管理；基層醫生；醫生認知；治療惰性；天津

【中圖分類號】 R 544.1 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0915

Investigation of Therapeutic Inertia and Influencing Factors in Primary Care Physicians during Hypertension Diagnosis and Treatment Process

WANG Xuezhu1，WEI Tingting1，LIU Pei 2，PAN Liping 2，LIU Ying2，BIAN Bo2*

1.Department of Cardiology，Tianjin Medical University General Hospital，Tianjin 300000，China

2.Department of General Practice，Tianjin Medical University General Hospital，Tianjin 300000，China

*Corresponding author：BIAN Bo，Associate chief physician；E-mail：bianbozyy@163.com

【Abstract】 Background Hypertension is a common chronic disease that seriously endangers the health of the population. The primary-care doctors are the main force in the management of hypertension. However，the doctor-induced therapeutic of inertia greatly affects the achievement of primary-care hypertension control. Objective The aim of this study is to investigate the current status of therapeutic inertia among primary healthcare providers in the diagnosis and treatment process of hypertension，and analyze the causes of therapeutic inertia，providing a reference basis for improving hypertension control rates in China. Methods A simple random sampling method was used to distribute questionnaires to primary healthcare providers in 32 primary healthcare institutions in Tianjin from July to August 2023. The therapeutic inertia in the diagnosis and treatment process of hypertension was evaluated from three dimensions： \"soft reasons\" and \"overestimation of treatment efficacy\" as well as \"medical insurance policies\". Binary Logistic regression analysis was employed to explore the influencing factors of therapeutic inertia. Results A total of 407 questionnaires were distributed in this study，and 386 valid questionnaires were collected，yielding an effective response rate of 94.84%. The average score for primary healthcare providers' knowledge of hypertension diagnosis and treatment was 6（0.5），with a scoring rate of 61.11%（5.50/9.00）. The total score for therapeutic inertia in hypertension management was 48（7.0），with a scoring rate of 56.55%（45.24/80.00）. The scores for the \"soft reasons\" dimension，\"overestimation of treatment efficacy\" dimension，and \"medical insurance policies\" dimension were 26（4.8），10（2.0），and 6（2.5） respectively，with scoring rates of 51.92%（25.96/50.00），65.40%（9.81/15.00），and 46.40%（6.96/15.00） respectively. When comparing the average scores of the three dimensions of therapeutic inertia，the \"overestimation of treatment efficacy\" dimension had the highest score compared to the other two groups（Plt;0.05）. Multivariate analysis indicated that gender，region，mastery of hypertension diagnosis and treatment，and a daily voulme of hypertensive individuals treated are the main factors influencing Therapeutic inertia among primary care physicians（Plt;0.05）. Conclusion Therapeutic inertia is prevalent among primary healthcare providers in the diagnosis and treatment process of hypertension. Low levels of hypertension treatment cognition，\"overestimation of treatment efficacy\"，and \"soft reasons\" are the primary factors contributing to therapeutic inertia among primary healthcare providers. It is recommended to strengthen education on therapeutic inertia in hypertension，conduct diversified training on diagnostic and management knowledge，and promote clinical informatization and artificial intelligence decision-making systems to effectively improve the therapeutic inertia of primary healthcare providers in hypertension management.

【Key words】 Hypertension；Community management；Primary care doctors；Physician cognition；Therapeutic inertia；Tianjin

高血壓是危害身心健康的常見慢性疾病，調查顯示我國約2.45億人患有高血壓［1］。長期未控制的高血壓是導致患者心血管疾病發病風險升高甚至死亡的主要原因之一，然而研究表明我國高血壓患者的血壓控制達標率僅為11.2%［2］。高血壓治療惰性是指患者血壓未達到控制目標，醫生未能進一步強化治療或修改治療方案。高血壓治療惰性是導致患者血壓控制不達標的重要因素，研究表明高達80%的高血壓患者在就診過程中存在治療惰性［3］。據MANCIA等［4］研究報道，降低治療惰性的發生率可顯著改善高血壓患者的預后，即使患者的血壓僅降低5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），也能將發生主要心血管事件的風險降低達10%。高血壓治療惰性受患者、醫生、社會因素等多方面影響，其中醫源性是治療惰性的主要影響因素。基層醫生作為防治高血壓的主力軍，其高血壓管理質量的高低直接影響未來心腦血管疾病發展趨勢［5］。基于上述背景，本研究旨在探討基層醫生在高血壓診療過程中的治療惰性現狀及其成因，以期為今后開展改善基層醫生治療惰性的工作提供有效參考。

1 對象與方法

1.1 調查對象

本研究利用“raosoft calculator”工具，根據50%響應分布、5%可接受誤差和95%置信區間估算所需最小樣本量，估算結果為本研究至少需要調查377名基層醫生［6］。課題組于2023年7—8月采用簡單隨機抽樣的方法在天津市每個區（共16個區）各抽取2家社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院，將被抽中的社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院里所有符合本研究納入與排除標準的醫生納入本調查。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）基層醫療衛生機構在崗一線臨床醫生；（2）從事基層衛生工作gt;1年；（3）具有執業醫師資格；（4）自愿參加本次調查并簽署知情同意書。排除標準：脫離一線臨床工作gt;1年。本研究共發放問卷407份，回收問卷396份，其中有效問卷386份（94.84%）。本研究通過天津醫科大學總醫院倫理委員會批準（倫審號：IRB-2023-KY-250）。

1.3 問卷調查

1.3.1 基層醫生的背景資料：調查內容包括年齡、性別、職稱、工作年限、學歷、科室、每周接診高血壓患者數、地區。

1.3.2 基層醫生對高血壓診療知識的掌握程度：課題組以《基層高血壓防治管理指南2020》［7］為參考，設計了9個有關高血壓診療知識的問題，內容包括高血壓的診斷界值、單純高血壓及合并各種并發癥的降壓目標、是否會對服藥后血壓仍≥145/95 mmHg的患者進行強化治療、對穩定的初始血壓為155/105 mmHg的患者選擇單藥治療還是聯合用藥等。該部分共計9分，回答正確得1分，錯誤得0分。經3名臨床和衛生統計學專家討論后決定，將最終得分gt;6分者定義為對高血壓診療知識掌握程度高。

1.3.3 基層醫生的治療惰性評估：以LEBEAU等［8］的共識研究為基礎查閱國內外相關文獻［9-18］，課題組成員組織高血壓領域以及全科醫學領域專家進行深度討論后，設計基層醫生治療惰性調查問卷初稿。初稿設計完成后用其對天津市南開區華苑社區衛生服務中心和北辰區大張莊社區衛生服務中心的30名全科醫生進行預調查，根據被調查者反饋情況對問卷條目進行修改以更符合基層高血壓診療工作現狀，最終完成調查問卷終稿。本問卷預設了特定疾病患者的就診場景。問卷場景描述如下：

某高血壓患者已經藥物治療3個月，血壓仍為145/95 mmHg，且滿足以下條件：（1）血壓升高已被自我測量或動態血壓監測證實，且測量結果準確可靠；（2）患者遵醫囑服藥且沒有藥物不良反應；（3）患者沒有比高血壓更重要、更緊急的醫療問題；（4）患者接受高血壓治療沒有經濟困難。

據此設計出治療惰性評估的3個維度共16個條目，用于詢問醫生在面臨不同臨床實踐情況時的態度。采用Likert 5級評分法將各條目按照“非常不同意”“不同意”“中立”“同意”“非常同意”的分類方法分別賦值1～5分?！败浝碛伞薄案吖乐委熜Ч薄搬t保政策”3個維度各自分值為50、15、15分，3個維度總分80分，得分越高表明基層醫生在高血壓治療臨床實踐過程中存在惰性行為的可能性越大。本研究將惰性傾向總得分≥48分者定義為惰性傾向性高。

1.4 調查及質量控制方法

課題組于調查前對5名調查人員進行線上培訓，講解此次調查的目的及注意事項。調查人員與社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院負責人溝通后，由負責人和調查人員向基層醫生講解此次問卷調查的目的，界定問卷中所涉及概念。建立微信工作群，利用“問卷星”軟件向調查對象發放調查問卷，說明問卷填寫的注意事項，對問卷的具體條目進行解讀，并進行答疑。每部手機限答一次，限時10 min完成。問卷回收后經由兩名工作人員進行交叉審核，排除存在漏答、連續規律作答、答案全部一致的問卷，得到有效問卷386份。經檢驗，3個維度的Cronbach'sα系數均gt;0.7。驗證性因子分析表明，3個因子的組合信度值均gt;0.7，3個因子的平均提取方差值的平方根均大于與其他因子的Pearson相關系數值。表明問卷具有可靠的信效度。

1.5 統計學方法

采用SPSS 23.0和AMOS 26.0軟件進行統計分析和信效度檢驗。計數資料以頻率和百分比描述；非正態分布的計量資料以M（QR）表示，兩組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗，多組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗。采用Friedman檢驗比較基層醫生高血壓治療隋性3個維度的條目水平得分。納入單因素分析有意義的變量，進行二元 Logistic 回歸分析探究治療惰性的影響因素。以 Plt;0.05 為差異有統計學意義。得分率計算方式為：人群量表平均得分/量表總分×100%。條目水平得分計算方式為：維度的總得分/維度中所包含的條目數。

2 結果

2.1 基層醫生基本情況

386名基層醫生中，女性243名（63.0%）；年齡≤40歲者148名（38.3%）；工作年限≤10年者88名（22.8%），gt;10～20年者131名（33.9%），gt;20年者167名（43.3%）；學歷為本科及以上者273名（70.7%）；每周接診高血壓患者人數≤10人者108名（28.0%），gt;10～50人者151名（39.1%），gt;50～100人者73名（18.9%），gt;100人者54名（14.0%）；涉農區域醫生197名（51.0%）。

2.2 基層醫生治療惰性及知識得分情況

基層醫生高血壓診療知識認知得分為6（0.5）分，得分率為61.11%（5.50/9.00）；高血壓診療知識掌握程度高者94名（24.4%）。基層醫生高血壓治療惰性總得分為48（7.0）分，得分率為56.55%（45.24/80.00）?！败浝碛伞本S度得分為26（4.8）分，得分率為51.92%（25.96/50.00）；“高估治療效果”維度總分為10（2.0）分，得分率為65.40%（9.81/15.00）；“醫保政策”維度得分為6（2.5）分，得分率為46.40%（6.96/15.00）。各條目具體得分見表1。

2.3 不同基本情況的醫生治療惰性得分比較

不同性別、每日接診高血壓患者數、地區、高血壓診療知識掌握程度醫生的“高估治療效果”維度得分比較，差異有統計學意義（Plt;0.05）。不同每日接診高血壓患者數醫生的“軟理由”維度得分比較，差異有統計學意義（Plt;0.05）。不同受教育程度、每日接診高血壓患者數醫生的“醫保政策”維度得分比較，差異有統計學意義（Plt;0.05）。見表2。

2.4 基層醫生高血壓治療惰性3個維度條目水平得分比較

“高估治療效果”維度條目水平得分高于其他2個維度得分，差異有統計學意義（Plt;0.05）。見圖1。

2.5 基層醫生高血壓治療惰性影響因素的多因素分析

以基層醫生治療惰性為因變量（賦值：惰性傾向高=1，惰性傾向低=0），以基層醫生的背景資料以及高血壓診療知識評分為自變量，進行Logistic回歸分析。結果顯示：男性較女性在高血壓診療過程中存在惰性傾向的可能性更高（OR=1.68，95%CI=1.06～2.07）；每周接診高血壓患者數≤10人的醫生較接診高血壓患者數在10人以上的醫生發生惰性傾向的可能性更高，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表3。

鑒于上述分析表明“高估治療效果”維度平均得分相較于其他兩個維度得分較高，本研究進一步分析了基層醫生在“高估治療效果”維度治療惰性的影響因素。以基層醫生“高估治療效果”維度惰性評分為因變量（賦值：“高估治療效果”維度惰性得分lt;9分=0，≥9分=1），以基層醫生的背景資料以及高血壓診療知識評分為自變量，進行多因素Logistic回歸分析。結果表明，每周接診高血壓患者人數≤10人、高血壓診療知識評分低者以及涉農區域的醫生，在高血壓診療過程中存在較高的治療惰性傾向（Plt;0.05）。見表4。

3 討論

3.1 基層醫生在高血壓診療過程中具有較高的治療惰性傾向

目前，在臨床實踐中高血壓治療惰性問題仍然十分普遍。治療惰性一直被認為是導致患者血壓控制不達標的重要原因。一些研究者認為治療惰性的發生50%與醫生有關［18］。據2021年荷蘭的一項隊列研究報道，在6 400名高血壓控制不達標的患者中約有87%的患者未得到全科醫生強化降壓治療［19］。國內目前缺乏針對基層醫生高血壓治療惰性現狀的調查研究。2012—2015年中國高血壓調查數據表明，已接受降壓藥物治療的患者，其血壓控制率只有37.60%［20］，李殿江等［21］的研究表明社區2型糖尿病患者臨床惰性總體檢出率為93.96%，提示我國基層醫生在高血壓和其他慢性病的治療中可能普遍存在治療惰性。本研究報道了我國基層醫生高血壓治療惰性現狀，結果顯示基層醫生在高血壓診療過程中的治療惰性得分為48（7.0）分，得分率為56.55%，說明我國基層醫生在高血壓診療過程中存在較高水平的治療惰性。因此，改善我國基層醫生的高血壓治療惰性現狀，是提高我國高血壓控制率的重要抓手。

3.2 基層醫生高血壓診療認知水平較低且與治療惰性的發生密切相關

有研究顯示基層醫生對疾病循證指南的認知不足是導致治療惰性的關鍵因素［22］，本研究結果也支持了這一觀點，研究發現基層醫生的高血壓診療知識得分率僅為61.19%，這表明大多數基層醫生對高血壓診療知識的掌握程度不足，類似的情況也在王娜萌等［23］的研究中得到了驗證。此外，本研究發現，診療知識掌握程度較高的基層醫生的治療惰性得分顯著低于知識水平較低的同行。高估治療效果維度得分影響因素分析也表明，診療知識水平較低的醫生具有更高的治療惰性傾向。其他研究也發現類似的結果，一項西班牙的研究發現醫生對高血壓診療知識的認知是影響高血壓治療惰性的主要因素（OR=49.80，95%CI=42.30～58.60）［24］。SUN［25］研究顯示，接受過專業培訓的鄉鎮醫生所診治的患者血壓控制率顯著高于未接受專業培訓的鄉鎮醫生所診治的患者。上述研究揭示針對性提高基層醫生高血壓診療水平是改善治療惰性的有效方法。

3.3 “高估治療效果”和“軟理由”可能是導致基層醫生在高血壓診療過程中存在治療惰性的主要因素

“高估治療效果”“軟理由”和“醫保政策”均是導致醫源性治療惰性發生的主要原因［26］。3個惰性維度條目水平得分比較中，“高估治療效果”和“軟理由”得分顯著高于“醫保政策”得分。提示這兩個因素是導致天津地區基層醫生發生治療惰性的重要原因。

“高估治療效果”主要體現在多數基層醫生認同“患者可以通過生活方式改善血壓”［4（1.0）分］。一項針對全科醫生的治療惰性原因調查也得出了類似的結果，發現有28%的全科醫生因認為患者可以通過生活方式改善血壓而未進行藥物強化治療［27］。因此，未來應著重強調在指南推薦的時間窗內如果生活方式不能改善血壓，應進行藥物強化治療。

“軟理由”維度在“因為不了解病史，所以不強化治療”［4（1.0）分］、“患者因為別的主訴就診，所以不強化治療”［3（1.0）分］等條目惰性得分較高。我國基層醫生常面臨合并癥較多的高血壓患者，當患者的需求較多時，由于缺乏較高的專業素養來做出降壓決策，常傾向于維持現有治療［28-29］?；鶎俞t生在整個醫療體系中扮演了綜合性的角色，未來在強調基層醫生在患者整體護理中的責任同時，應大力引進臨床支持決策系統，可有效幫助醫生全面地了解患者信息，做出合理的降壓決策。

3.4 基層醫生高血壓治療惰性的多因素分析

本研究表明性別、地區、高血壓診療知識掌握程度及每日接診高血壓患者數是基層醫生治療惰性發生的主要影響因素。BRALIC等［30］的研究同樣表明男性以及接診人數較少的全科醫生治療惰性的發生率更高。性別差異可能反映出醫生個體認知和態度的差異。劉青等［31］研究亦表明女性基層醫生的診療認知顯著高于男性。接診頻率較低的基層醫生更容易出現治療惰性，可能是由于此類醫生可能缺乏足夠的實踐經驗。涉農區域基層醫生治療惰性傾向更高，可能與農村地區的醫療資源不足有關［29］。GIL-GUILLéN等［32］的研究也觀察到，與在高端私人診所接受降壓治療的患者相比，在初級醫療保健診所接受治療的患者血壓控制率更低。課題組建議在開展高血壓治療惰性干預時應著重關注地區、基層醫生高血壓診療知識掌握程度及性別差異等方面。

本研究尚存在以下局限性：本研究僅納入天津市的基層醫生作為研究對象，不具有全國基層醫生的代表性。此外本研究基層醫生治療惰性現狀調查僅為基層醫生自評，并不是客觀數據測量，實際診療過程基層醫生的治療惰性可能更為嚴重。

4 小結

本次調查表明基層醫生在高血壓診療過程中普遍存在治療惰性，診療認知水平、“高估治療效果”和“軟理由”是導致基層醫生在高血壓診療過程中存在治療惰性的主要成因。建議未來針對性地對基層醫生開展高血壓治療惰性教育、高血壓診療知識培訓，尤其是針對男性、涉農區域、接診頻率較低的基層醫生。制定基層高血壓管理的監測機制，定期評估基層醫生在高血壓治療方面的表現，并建立臨床信息化和人工智能支持決策系統，可能有助于糾正基層醫生由于“軟理由”和“高估治療效果”而產生的治療惰性。

作者貢獻：邊波和劉沛提出研究目標，負責研究的構思與設計；王雪竹和魏婷婷完成問卷設計并撰寫初稿，潘立平和劉瑩審核問卷的合理性并負責文章質量控制和審查；邊波對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。

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（收稿日期：2024-03-14；修回日期：2024-05-21）

（本文編輯：程圣）

基金項目：天津市衛生健康科技項目（TJW2023XK002）

引用本文：王雪竹，魏婷婷，劉沛，等. 基層醫生在高血壓診療過程中的治療惰性及影響因素研究［J］. 中國全科醫學，2024，27（34）：4273-4279. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0915.［www.chinagp.net］

WANG X Z，WEI T T，LIU P，et al. Investigation of therapeutic inertia and influencing factors in primary care physicians during hypertension diagnosis and treatment process［J］. Chinese General Practice，2024，27（34）：4273-4279.