門急診服務(wù)敏感疾病住院的管理策略研究

【摘要】 門急診服務(wù)敏感疾病住院（ACSH）問題造成了我國每年至少千億元衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。實(shí)施精準(zhǔn)干預(yù)措施以減少ACSH是衛(wèi)生系統(tǒng)健康可持續(xù)發(fā)展的重要內(nèi)容，有助于減緩疾病的發(fā)生發(fā)展，提升群眾健康水平，降低經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究旨在系統(tǒng)分析ACSH的影響因素，總結(jié)歸納減少ACSH的國際經(jīng)驗(yàn)并探索適用于我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的ACSH管理策略。研究發(fā)現(xiàn)，ACSH受個(gè)體因素、衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)因素和社會(huì)因素的影響。國際上主要通過醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式、服務(wù)提供和服務(wù)管理三方面舉措減少ACSH。本研究結(jié)合國際經(jīng)驗(yàn)和實(shí)際情況對(duì)我國ACSH管理工作提出如下建議：首先，將ACSH納入醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)評(píng)價(jià)體系，對(duì)門急診服務(wù)敏感疾病（ACSCs）進(jìn)行全面監(jiān)測和綜合管理，其次，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，推動(dòng)ACSCs管理的規(guī)范化與同質(zhì)化，并基于循證理念改善管理水平；再次，應(yīng)深入開展ACSCs本土化研究，促進(jìn)高質(zhì)量證據(jù)轉(zhuǎn)化實(shí)施；最后，持續(xù)提高人口健康素養(yǎng)，強(qiáng)化患者和公眾對(duì)減少ACSH的正確認(rèn)識(shí)。

【關(guān)鍵詞】 門急診服務(wù)敏感疾病；門急診服務(wù)敏感疾病住院；可避免住院；管理策略；門急診服務(wù)；院外服務(wù)；基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)

【中圖分類號(hào)】 R 197 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0432

The Management Strategies for Ambulatory Care Sensitive Hospitalization

WANG Jianjian1，2，ZHANG Yan3，4，LU Shan3，4*，PAN Jay1，2

1. West China School of Public Health and West China Fourth Hospital，Sichuan University，Chengdu 610041，China

2. Institute for Healthy Cities and West China Research Center for Rural Health Development，Sichuan University，Chengdu 610041，China

3. School of Medicine and Health Management，Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technology，Wuhan 430030，China

4. Research Center for Rural Health Service，Key Research Institute of Humanities amp; Social Sciences of Hubei，Wuhan 430030，China

* Corresponding author：LU Shan，Lecturer；E-mail：shanlu@hust.edu.cn

【Abstract】 The issue of hospitalization for ambulatory care sensitive conditions（ACSH）is a significant problem worldwide，resulting in an annual waste of at least one hundred billion yuan in health resources in China. Implementing targeted interventions to reduce ACSH is an essential pathway towards sustainable health systems. It helps to reduce the occurrence and progression of diseases，improve public health levels，and reduce economic burdens. This study aims to systematically analyze the influencing factors of ACSH，summarize international experiences in reducing ACSH，and explore ACSH management strategies suitable for China's health system. ACSH are influenced by individual factors，health system factors，and social factors. Internationally，measures to reduce ACSH mainly focus on medical service models，service provision，and service management. Drawing on international experience and China's practical situation，this study proposes the following recommendations for managing ACSH in China：firstly，it is recommended to incorporate ACSH into the evaluation system of health services，comprehensively monitor and manage ambulatory care sensitive conditions（ACSCs）；secondly，enhance health service capacity，promote the standardization and normalization of disease management based on evidence-based approach；moreover，conduct localized research on ACSH and promote the implementation of high-quality evidence；finally，continuously strengthen population health literacy，enhance patients' and the public's correct understanding of reducing ACSH.

【Key words】 Ambulatory care sensitive conditions；Hospitalization for ambulatory care sensitive conditions；Preventable hospitalizations；Management strategy；Ambulatory and emergency care；Out-of-hospital services；Primary health services

通過各種方法可以避免發(fā)生的住院統(tǒng)稱為可避免住院。門急診服務(wù)敏感疾病（ambulatory care sensitive conditions，ACSCs）指某些可以通過及時(shí)有效的門急診服務(wù)避免發(fā)生住院的疾病，門急診服務(wù)敏感疾病住院（hospitalization for ambulatory care sensitive conditions，ACSH）是因ACSCs而發(fā)生的住院，屬于可避免住院的范疇。ACSH最初用于反映基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性，現(xiàn)已被世界主要發(fā)達(dá)國家廣泛應(yīng)用于評(píng)價(jià)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系等相關(guān)研究。

現(xiàn)今全球ACSH問題較為嚴(yán)重，造成衛(wèi)生資源極大浪費(fèi)。證據(jù)表明，2006年美國的ACSH患者數(shù)已超400萬，

可避免住院費(fèi)用在一年內(nèi)超過300億美元［1］。僅就高血壓一項(xiàng)疾病，美國2005—2012年的可避免住院費(fèi)用就高達(dá)410億美元［2］；ACSCs患者占總住院人數(shù)的10.5%［3］。針對(duì)我國2016年1 356萬例住院患者的分析發(fā)現(xiàn)，ACSCs患者占總住院人數(shù)的9.5%，可避免住院費(fèi)用約1 493億元［4］。面對(duì)嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，如何實(shí)施有針對(duì)性的干預(yù)措施以減少ACSH的發(fā)生是衛(wèi)生系統(tǒng)健康可持續(xù)發(fā)展的重要內(nèi)容。然而，ACSH的影響因素不僅有醫(yī)學(xué)因素，還包括個(gè)人和社會(huì)等其他因素［5-6］。本研究通過對(duì)ACSH的影響因素進(jìn)行系統(tǒng)分析，總結(jié)并歸納減少ACSH的國際經(jīng)驗(yàn)，探索適用于我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的ACSH管理策略，以期為中國衛(wèi)生系統(tǒng)的高質(zhì)量發(fā)展帶來更多參考。

1 ACSH的主要影響因素

1.1 個(gè)體因素

主要分為患者、醫(yī)生兩方面因素。

患者方面因素包括：（1）基本人口學(xué)特征，如年齡、性別、種族與民族［3，7］。一般認(rèn)為，年齡與ACSH呈正相關(guān)，性別對(duì)ACSH的影響目前尚不一致，不同種族與民族間的ACSH表現(xiàn)存在較大差異［8-9］。（2）個(gè)人經(jīng)濟(jì)狀況，如收入水平、居住條件和醫(yī)療保險(xiǎn)等［10-13］。低水平范圍內(nèi)，收入水平與ACSH呈負(fù)相關(guān)；但超過一定范圍時(shí)，ACSH與收入水平呈正相關(guān)［14］。穩(wěn)定的居住環(huán)境和醫(yī)療保險(xiǎn)是ACSH的保護(hù)因素［15-17］。（3）其他患者因素，如個(gè)人就醫(yī)意愿、治療依從性、疾病嚴(yán)重程度及并發(fā)癥等［18］。通常來說，個(gè)人就醫(yī)意愿和治療依從性越低的患者越容易出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥和合并癥，ACSH的發(fā)生情況也越高；反之則越低［19］。

醫(yī)生方面因素主要指臨床醫(yī)生的行醫(yī)行為，包括醫(yī)生對(duì)臨床實(shí)踐指南（以下簡稱指南）的依從性和醫(yī)生自身的職業(yè)道德水平等。指南旨在為患者提供最佳醫(yī)療服務(wù)［20-21］，而醫(yī)生對(duì)高質(zhì)量指南的依從性不足可導(dǎo)致ACSH發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。例如O'MALLY等［22］研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生（尤其是執(zhí)業(yè)時(shí)間≤10年者）對(duì)指南的依從性越高，慢性阻塞性肺疾病患者的住院風(fēng)險(xiǎn)越低。指南的規(guī)范使用與更短的住院時(shí)間密切相關(guān)［23］。此外，醫(yī)生職業(yè)道德素養(yǎng)也會(huì)影響ACSH的發(fā)生，如在緊張的醫(yī)患關(guān)系背景下醫(yī)生防御性心理或技術(shù)水平不足均可能導(dǎo)致ACSH發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加［22］。

1.2 衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)因素

衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)因素涉及范圍較廣，包括醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可及性、醫(yī)療保險(xiǎn)制度、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性、醫(yī)療衛(wèi)生人員穩(wěn)定性和遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)的使用等［24-29］。

首先，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和可及性是引起ACSH變化的關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)因素，尤其是初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)。研究發(fā)現(xiàn)減少ACSH的有效干預(yù)措施的特征之一是有初級(jí)保健醫(yī)生的參與［30］，表明初級(jí)保健醫(yī)生在解決ACSH問題中發(fā)揮了核心作用。一般而言，初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)的質(zhì)量和可及性越高，ACSH發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越低［23，31］。而且初級(jí)保健醫(yī)生的供應(yīng)數(shù)量會(huì)影響初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)的整體績效：在合理范圍內(nèi)時(shí)，ACSH發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低；供應(yīng)數(shù)量相對(duì)較小或較大時(shí)，ACSH發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)反而較高。隨著醫(yī)生族裔多樣性增加，ACSH發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)逐漸降低［32］。

其次，醫(yī)療保險(xiǎn)的付費(fèi)制度、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績效薪酬制度等衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)因素均與ACSH密切相關(guān)。例如，BINDMAN等［24］的研究表明，美國針對(duì)醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃Medicaid的管理式支付方式相較于按服務(wù)付費(fèi)制度可以更好地降低ACSH發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而HARRISON等［25］的研究則發(fā)現(xiàn)，英國初級(jí)衛(wèi)生保健績效薪酬計(jì)劃使得ACSCs相關(guān)的急診入院人數(shù)持續(xù)減少，降幅可在第7年達(dá)到8.0%。

1.3 社會(huì)因素

如經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、教育水平、環(huán)境等諸多社會(huì)因素能通過影響衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)和個(gè)體健康狀況，從而對(duì)ACSH產(chǎn)生影響［23，33-34］。這些因素一方面會(huì)直接影響ACSCs患者和高危人群的就醫(yī)過程和管理方式，另一方面還可通過社會(huì)支持系統(tǒng)、福利制度、居住環(huán)境等多途徑間接影響患者和高危人群的生活方式和健康素養(yǎng)，從而影響ACSH的發(fā)生。

2 國際上針對(duì)ACSH的實(shí)踐與管理辦法

減少ACSH的有效策略包括預(yù)防保健、疾病早期發(fā)現(xiàn)與管理、連續(xù)性治療、慢性病管理等［35］，本研究系統(tǒng)梳理國際上減少ACSH的關(guān)鍵建議與舉措，并根據(jù)行動(dòng)領(lǐng)域?qū)⑵浞譃榉?wù)模式、服務(wù)提供和服務(wù)管理三個(gè)方面［30，36-39］，見表1。

2.1 注重改進(jìn)患者參與的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式

在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式方面，應(yīng)注意提高患者參與度，提倡ACSCs相關(guān)指南的使用，尤其注意改善高危人群的門急診管理路徑。（1）增強(qiáng)患者在服務(wù)過程中的參與度：例如在初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)提供專業(yè)培訓(xùn)和咨詢服務(wù)，增加基于循證的公眾健康素養(yǎng)實(shí)踐與干預(yù)措施的傳播，并通過公共宣傳和健康教育，提高患者對(duì)ACSCs的正確認(rèn)識(shí)，以支持其進(jìn)行自我管理。增強(qiáng)患者參與度不僅可以提高治療效果和滿意度，也可以減少潛在的可避免住院，降低醫(yī)療成本［37-38］。（2）提高提供門急診服務(wù)的相關(guān)單位對(duì)指南的依從性：例如及時(shí)更新ACSCs相關(guān)指南，尤其要針對(duì)重點(diǎn)性疾病制訂指南，督促門急診醫(yī)生對(duì)指南的規(guī)范使用，縮小其與專科醫(yī)生的實(shí)踐差異，提高門急診服務(wù)質(zhì)量，進(jìn)而降低ACSH發(fā)生風(fēng)

險(xiǎn)［37-38］。（3）改善提供門急診服務(wù)的相關(guān)單位對(duì)ACSCs高危人群的管理：除系統(tǒng)監(jiān)測ACSCs及其發(fā)生情況外，還應(yīng)對(duì)ACSCs的概念、特點(diǎn)、高危人群等重點(diǎn)知識(shí)進(jìn)行培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員更好地了解患者需求，提高規(guī)范化管理水平［36］。

2.2 提供側(cè)重服務(wù)效率的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)

在提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面，應(yīng)注意強(qiáng)化初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)“守門人”角色和協(xié)調(diào)作用，拓展護(hù)理人員執(zhí)業(yè)范圍，促進(jìn)電子醫(yī)療和遠(yuǎn)程醫(yī)療的使用。初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)是患者獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的首個(gè)切入點(diǎn)，全科醫(yī)生作為該系統(tǒng)的核心部分，可以優(yōu)先解決患者和公眾的衛(wèi)生需求，也可減輕醫(yī)院醫(yī)療負(fù)擔(dān)。然而在實(shí)際情況中，患者常會(huì)不經(jīng)過全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診便去尋求醫(yī)院的專科服務(wù)，這種行為很可能是不必要的，并可能導(dǎo)致醫(yī)療耗費(fèi)相對(duì)更高。因此將全科醫(yī)生作為患者的第一聯(lián)絡(luò)點(diǎn)以及基層服務(wù)協(xié)調(diào)員，可實(shí)現(xiàn)對(duì)ACSCs的早期管理，從源頭減少ACSH的發(fā)生［37-38］。

同時(shí)，創(chuàng)新的助理醫(yī)師模式對(duì)改善ACSCs的管理也至關(guān)重要。尤其針對(duì)需要密切關(guān)注和持續(xù)監(jiān)測的ACSCs高危人群，該模式可通過加強(qiáng)助理醫(yī)師的服務(wù)范圍、病例管理能力及其與全科醫(yī)生的聯(lián)系來構(gòu)建一個(gè)完整的衛(wèi)生服務(wù)體系，提供更加全面、有效、便捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，降低ACSH的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［36］。此外，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的全面整合，建立全國性的遠(yuǎn)程信息處理基礎(chǔ)設(shè)施是重要基石。信息技術(shù)可以提高門急診醫(yī)療服務(wù)的效率，促進(jìn)患者的院外管理；拓展移動(dòng)醫(yī)療和遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，也可確保和維持全國范圍內(nèi)獲得初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)的持續(xù)性和公平性［36］。

2.3 建立以ACSCs為重點(diǎn)的疾病管理機(jī)制

在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)管理方面，除提高門急診服務(wù)的可及性和可負(fù)擔(dān)性等通常措施外，還需要針對(duì)ACSCs管理全過程制定整合性醫(yī)療服務(wù)，建立和調(diào)整ACSCs相關(guān)的服務(wù)改進(jìn)機(jī)制和獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制。一方面，提高全科醫(yī)生的職業(yè)聲望與吸引力，培養(yǎng)更多的全科醫(yī)生以滿足公眾就醫(yī)需求，著力解決地區(qū)間全科醫(yī)生供應(yīng)不平等問題，全面提高ACSCs相關(guān)初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)的可及性并加強(qiáng)低收入人群的就醫(yī)保障，提高患者獲取醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可負(fù)擔(dān)性［36-37］。另一方面，針對(duì)性地解決ACSCs患者及高危人群的社會(huì)、醫(yī)療和心理健康問題［30，40］。通過整合醫(yī)療模式，推動(dòng)各個(gè)服務(wù)部門之間定期或持續(xù)地溝通與協(xié)作，建立以ACSCs為重點(diǎn)的疾病管理機(jī)制，可以更好地預(yù)防、治療和管理ACSCs，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的水平和效益［36-37］。此外，在上述基礎(chǔ)上，建立ACSCs相關(guān)的服務(wù)改進(jìn)機(jī)制和獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，利用監(jiān)測數(shù)據(jù)作為績效評(píng)價(jià)指標(biāo)，通過經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)刺激全科醫(yī)生對(duì)患者和高危人群進(jìn)行早期診療與管理，可以進(jìn)一步降低ACSH發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［37-38］。

3 我國ACSH管理的思考與建議

新時(shí)期背景下，為切實(shí)減少我國ACSH的發(fā)生，本研究從政策制定者、醫(yī)療服務(wù)提供者、研究者、患者與公眾層面分別提出如下思考與建議。ACSH影響因素與管理策略見圖1。

3.1 實(shí)施ACSCs全面監(jiān)測和綜合管理，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

ACSH與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的整體績效密切相關(guān)。國際主要發(fā)達(dá)國家已將ACSCs防治作為醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)，用于考核健康項(xiàng)目或政策績效［41］，但現(xiàn)階段我國對(duì)ACSCs的認(rèn)識(shí)和管理尚不充分。首先，應(yīng)強(qiáng)化政策制定者對(duì)ACSCs的正確認(rèn)識(shí)。ACSH具有較強(qiáng)的政策含義，不僅有助于了解特定地區(qū)或人群的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平和產(chǎn)生差異的原因，而且可動(dòng)態(tài)監(jiān)測醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的變化趨勢(shì)以探究服務(wù)的連續(xù)性，還有利于評(píng)價(jià)政策干預(yù)的效果。其次，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)ACSCs的全面監(jiān)測和綜合管理，建立包含疾病預(yù)防、診斷、治療等方面的ACSCs監(jiān)測體系和多層級(jí)信息共享平臺(tái)，對(duì)ACSCs的發(fā)病率、發(fā)病特點(diǎn)、住院率、治療效果等內(nèi)容進(jìn)行分析和追蹤，為ACSCs的管理提供證據(jù)支持。在此基礎(chǔ)上，將多方信息、行動(dòng)和資源有效整合，開展跨部門協(xié)同工作，建立涵蓋多環(huán)節(jié)、多專業(yè)、多形式的管理機(jī)制，促進(jìn)ACSCs的科學(xué)管理。

最后，應(yīng)充分發(fā)揮初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)“守門人”的作用，構(gòu)建優(yōu)質(zhì)、高效、整合、連續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。鑒于ACSH發(fā)生情況與多種因素相關(guān)，防控工作遠(yuǎn)超出了臨床醫(yī)生的工作范疇，難以通過一時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急來實(shí)現(xiàn)，因此降低ACSH發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的舉措應(yīng)廣泛且持續(xù)，且必須要立足于健康風(fēng)險(xiǎn)的長期管理、自我管理和社會(huì)支持管理。一方面，發(fā)揮好初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)健康“守門人”的重要作用，依靠全科醫(yī)生和護(hù)理人員作為患者的第一聯(lián)絡(luò)點(diǎn)和服務(wù)協(xié)調(diào)員，實(shí)現(xiàn)對(duì)ACSCs的全面監(jiān)測與長期管理；另一方面，充分運(yùn)用電子醫(yī)療和遠(yuǎn)程醫(yī)療等先進(jìn)技術(shù)，增加優(yōu)質(zhì)醫(yī)療保健服務(wù)的供給，并最大限度地保障患者權(quán)益。

3.2 提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，推動(dòng)ACSCs管理的規(guī)范化與同質(zhì)化

證據(jù)表明，ACSCs引起的可避免住院的比例為5%～79%［42］。這揭示了一個(gè)重要事實(shí)：如果初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)能夠更有效地進(jìn)行預(yù)防、診斷和治療，許多住院案例是可以避免的。因此，著力提高ACSCs相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力和標(biāo)準(zhǔn)化管理水平對(duì)降低ACSH發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。一方面，鑒于ACSCs多為常見病、多發(fā)病，建立專業(yè)規(guī)范的防治隊(duì)伍，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，尤其是初級(jí)衛(wèi)生保健的質(zhì)量與可及性必不可少。雖然自2009年新一輪醫(yī)改以來，我國出臺(tái)了一系列政策強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的作用，但其服務(wù)水平仍有較大的提升空間［43］。以ACSCs典型疾病——糖尿病和高血壓為例，其導(dǎo)致的可避免住院現(xiàn)象在我國普遍存在，患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重。2016年，我國慢性病可避免住院費(fèi)用占總住院費(fèi)用的10.45%，僅糖尿病和高血壓的住院費(fèi)用就占可避免住院總費(fèi)用的39.72%［4］。盡管2016—2020年慢性病可避免住院患者占住院患者的比例從9.53%下降至8.85%，慢性病可避免住院費(fèi)用占住院總費(fèi)用的比重也從10.45%下降至8.63%，但是慢性病可避免住院費(fèi)用從1 492.63億元增加至1 859.40億元［44］。說明初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)在這些疾病的預(yù)防、轉(zhuǎn)診及醫(yī)療協(xié)調(diào)等方面發(fā)揮的作用有限，仍需進(jìn)一步提升［45］。另一方面，為保證高質(zhì)量、高價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)，可通過實(shí)施臨床路徑管理，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員（尤其是初級(jí)衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生和護(hù)理人員）對(duì)ACSCs相關(guān)高質(zhì)量指南的使用，并在指南的指導(dǎo)下規(guī)范執(zhí)業(yè)行為。以糖尿病為例，國內(nèi)外已發(fā)布了大量糖尿病及其并發(fā)癥相關(guān)的指南，如2022年發(fā)布的更新版《國家基層糖尿病防治管理指南（2022）》，其涵蓋了糖尿病的管理要求、篩查、診斷、治療及慢性并發(fā)癥等多個(gè)方面［46］。基層醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)學(xué)習(xí)該指南并了解其更新內(nèi)容，以推動(dòng)基層糖尿病管理工作的規(guī)范化與同質(zhì)化。

3.3 深入開展ACSCs本土化研究，促進(jìn)高質(zhì)量證據(jù)轉(zhuǎn)化實(shí)施

為切實(shí)解決ACSCs帶來的可避免住院問題，建議對(duì)ACSCs進(jìn)行深入研究，尤其針對(duì)ACSH在國內(nèi)的現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢(shì)，系統(tǒng)地探討相關(guān)因素和可行措施，形成適用于我國現(xiàn)階段衛(wèi)生國情的高質(zhì)量證據(jù)，并基于這些證據(jù)改善醫(yī)療服務(wù)實(shí)踐。此外也可通過學(xué)科交叉和國際合作，利用多學(xué)科優(yōu)勢(shì)和資源，進(jìn)行更深入、廣泛的研究。然而研究者在進(jìn)行結(jié)果解釋時(shí)需謹(jǐn)慎處理，ACSH雖可作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的績效指標(biāo)，但其并不是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的直接衡量指標(biāo)，數(shù)值的高低也并不能簡單地反映醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的高低。所以研究者需根據(jù)我國衛(wèi)生系統(tǒng)的特性，對(duì)其內(nèi)在機(jī)制進(jìn)行重點(diǎn)分析［47］。

此外，盡管ACSH已被廣泛應(yīng)用，但是研究者在應(yīng)用時(shí)必須考慮國外制訂的ACSCs目錄在本土的適用性問題，因?yàn)槠淇赡茈y以有效反映本國醫(yī)療保健系統(tǒng)的整體績效。目前中國學(xué)術(shù)界相關(guān)研究均在使用國外ACSCs目錄，最主要的原因是缺乏基于我國人口疾病罹患情況、醫(yī)療技術(shù)水平、疾病負(fù)擔(dān)和保障水平等實(shí)際國情制訂的ACSCs目錄。為開展有針對(duì)性的ACSCs研究以切實(shí)推動(dòng)中國衛(wèi)生服務(wù)體系高質(zhì)量發(fā)展，需盡快制訂本土化的ACSCs目錄。

3.4 提高患者和公眾對(duì)ACSCs的正確認(rèn)識(shí)，注重患者參與

患者和公眾對(duì)ACSCs的關(guān)注和正確認(rèn)識(shí)是減少可避免住院的重要前提。為達(dá)到此目的，一方面可通過多維干預(yù)方式，幫助患者和公眾形成減少ACSH的正確觀念［48］。尤其可通過制訂患者或公眾指南的形式［49-50］，增強(qiáng)其對(duì)ACSCs的疾病認(rèn)知和自我管理。在現(xiàn)代化背景下，可充分利用多樣性的社交媒體與平臺(tái)，以“線上+線下”的方式發(fā)布ACSCs防治相關(guān)信息，提高人口健康素養(yǎng)。另一方面，在診療和管理過程中，可以向患者提供符合相應(yīng)能力水平和需求的支持性材料，幫助其更清楚地了解自身健康狀態(tài)和治療方案，必要時(shí)給予患者心理支持，增強(qiáng)患者在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中的參與度。鼓勵(lì)有條件的地區(qū)積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療管理服務(wù)，創(chuàng)新快捷、高效、智能的診療服務(wù)和全程、實(shí)時(shí)、互動(dòng)的健康管理模式，充分運(yùn)用信息技術(shù)豐富ACSCs健康管理手段，提高管理效率和效果。

4 小結(jié)

ACSH發(fā)生情況與患者的個(gè)人因素、臨床醫(yī)生的行醫(yī)行為、衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)和社會(huì)因素密切相關(guān)。國際上關(guān)于減少ACSH的有效策略貫穿醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式、服務(wù)提供和服務(wù)管理全過程。未來，隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的不斷提高和醫(yī)療資源配置的不斷完善，應(yīng)盡快加強(qiáng)對(duì)ACSCs的全面監(jiān)測和深入研究，推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的規(guī)范化、同質(zhì)化與全流程管理，進(jìn)一步提高衛(wèi)生服務(wù)效率，減少不必要的醫(yī)療浪費(fèi)，有效提升公眾的健康水平。

致謝：感謝蓋茨基金會(huì)（項(xiàng)目號(hào)：OPP1178967）對(duì)本研究的支持。

作者貢獻(xiàn)：王健健、盧珊進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；王健健進(jìn)行研究實(shí)施、文獻(xiàn)整理與解釋、文章撰寫及修訂；張研、盧珊、潘杰對(duì)文章進(jìn)行修訂與質(zhì)量控制；盧珊、潘杰負(fù)責(zé)文章的最后修訂與審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。

王健健：https：//orcid.org/0000-0003-0507-9259

張研：https：//orcid.org/0000-0003-3183-0034

盧珊：https：//orcid.org/0000-0002-9339-762X

潘杰：https：//orcid.org/0000-0001-9501-1535

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（收稿日期：2024-03-25；修回日期：2024-07-26）

（本文編輯：程圣）

基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目（72074163）；國家自然科學(xué)基金青年項(xiàng)目（72104086）；四川省科技廳重點(diǎn)研發(fā)項(xiàng)目（2022YFS0052）；四川大學(xué)“從0到1”創(chuàng)新研究項(xiàng)目（2023SCUH0025）；泰康溢彩公共衛(wèi)生及流行病防治專項(xiàng)基金

引用本文：王健健，張研，盧珊，等. 門急診服務(wù)敏感疾病住院的管理策略研究［J］. 中國全科醫(yī)學(xué)，2024，27（34）：4241-4247. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0432.［www.chinagp.net］

WANG J J，ZHANG Y，LU S，et al. The management strategies for ambulatory care sensitive hospitalization［J］. Chinese General Practice，2024，27（34）：4241-4247.