門急診服務敏感疾病住院：概念、識別及政策啟示

【摘要】 門急診服務（包括基層醫療衛生機構、醫院和其他醫療衛生機構的門診和急診服務）的可及性和質量決定了衛生服務系統的整體運行效率和居民健康，同時門急診服務也是老齡化社會中持續性服務的核心組成部分。美國學者于20世紀90年代提出門急診服務敏感疾病（ACSCs）的概念，此后，門急診服務敏感疾病住院（ACSH）被廣泛應用于評價門急診服務的可及性和質量。近年來，有關ACSH的研究逐漸受到各國學者的關注與重視，我國的初步研究證據也顯示該問題不應被忽視。本文首先介紹ACSH的概念緣起，然后對ACSH、可避免住院、不合理入院等目前學界尚在混用的概念進行辨析，并系統梳理國際上ACSH的前沿識別標準，最后結合國內外研究進展討論ACSH這一指標的政策價值，明確識別我國ACSCs應注意的問題，并提出減少ACSH的策略建議。

【關鍵詞】 門急診服務敏感疾病；門急診服務敏感疾病住院；可避免住院；門急診服務；院外服務；基層醫療衛生服務

【中圖分類號】 R 197 【文獻標識碼】 A DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0011

Hospitalization for Ambulatory Care Sensitive Conditions：Concept，Identification and Policy Implications

LU Shan1，2，ZHANG Yan1，2，WANG Jianjian3，4，PAN Jay3，4*

1.School of Medicine and Health Management，Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technology，Wuhan 430030，China

2.Research Center for Rural Health Service，Key Research Institute of Humanities amp; Social Sciences of Hubei，Wuhan 430030，China

3.West China School of Public Health and West China Fourth Hospital，Sichuan University，Chengdu 610041，China

4.Institute for Healthy Cities and West China Research Center for Rural Health Development，Sichuan University，Chengdu 610041，China

*Corresponding author：PAN Jay，Professor/Doctoral supervisor；E-mail：panjie.jay@scu.edu.cn

【Abstract】 The accessibility and quality of ambulatory care（including outpatient and emergency services in primary care facilities，hospitals and other healthcare facilities） determine the efficiency of overall health care system and population health. Ambulatory care is also the core component of continuing care in an aging society. The concept of ambulatory care sensitive conditions（ACSCs） was firstly introduced by American researchers in 1990s. Since then，hospitalization for ambulatory care sensitive conditions（ACSHs） was widely used to evaluate the accessibility and quality of ambulatory care. In recent years，research on ACSH has gradually attracted the attention of scholars from all over the world，and preliminary research evidence from China indicated that the issue should not be ignored. This paper firstly introduces the origin of the concept of ACSH，then identifies the mixing concepts such as ACSH，avoidable hospitalization and inappropriate hospital admission，systematically summarizes the cutting-edge international identification criteria of ACSH，and finally discusses the policy value of ACSH as an indicator in the context of domestic and international research advances，clarifies the problems that should be noted in the identification of ACSCs in China，proposes strategies to reduce ACSH.

【Key words】 Ambulatory care sensitive conditions；Hospitalization for ambulatory care sensitive conditions；Preventable hospitalizations；Ambulatory and emergency care；Out-of-hospital services；Primary health services

門急診服務（包括基層醫療衛生機構、醫院和其他醫療衛生機構的門診和急診服務）是患者接觸衛生服務系統的第一環節，其可及性和質量決定了衛生服務系統的整體運行效率和居民健康，同時門急診服務也是老齡化社會中持續性服務的核心組成部分［1］。然而，門急診服務的結果常很難評價［2］。諸如死亡一類的硬性指標（如死亡率）雖然有時可歸因于門急診服務，但多數情況下死亡都發生在門急診服務（且在門急診服務提供了很長一段時間）之后，而基于服務過程的中間性指標（如血壓降低率、免疫率等）又無法衡量患者最終的健康結果［3］。美國學者于20世紀90年代提出門急診服務敏感疾病（ambulatory care sensitive conditions，ACSCs）的概念，認為及時且有效的門急診服務可以避免因這些疾病發生的住院［4-5］。此后，門急診服務敏感疾病住院（hospitalization for ambulatory care sensitive conditions，ACSH），即因門急診服務敏感疾病而發生的住院，被廣泛用于評價門急診服務（或基層醫療衛生服務）的可及性或質量［6-8］。因為數據獲取方便、計算簡單，國際上許多國家已將ACSH發生率納為基層醫療衛生服務質量的監測指標［9-13］，有關ACSH的研究近年來也逐漸受到各國學者的關注與重視［3，14-16］。近三年，我國學者開始關注國內ACSH問題，初步證據顯示，一般人群和老年人的ACSH發生率分別約為10%和

18%［17-19］，提示該問題不應被忽視。本研究將按照“為什么-是什么-怎么辦”的研究思路，首先介紹ACSH的緣起，然后闡明ACSH的概念與識別，最后結合國內外研究進展討論ACSH這一指標的政策價值、識別我國ACSCs應注意的問題及減少ACSH的策略建議。

1 概念緣起

20世紀70年代以前，大多數醫療衛生服務的評價關心效率問題，在這些指標體系下，患者和醫生的等待時間必須保持在最低限度，醫院床位必須留給真正需要的患者，實驗室服務必須快速、準確并以最低成本提供，護理時間不能浪費［20］……后來人們發現，效率的確需要保持在盡可能高的水平，但提高醫療效率并不一定能提高醫療質量。1966年，DONABEDIAN［21］首先提出了評價衛生服務質量的結構-過程-結果模型，其中，結構維度主要指組織與投入，過程維度關注服務的具體過程，結果維度則強調患者的健康結局。此后，大量研究提出了針對結構和過程質量的評價方法，但對于結果質量的評價研究卻在相當長一段時間內未取得重要突破。結果質量的提高必須通過對個人和人群健康狀況的直接衡量來驗證［20］。然而，衡量結果質量并不容易，既往基于人群調查的自評健康數據不夠客觀、有效。1976年，RUTSTEIN等［20］提出通過定量的負向指標開展評價。不必要的疾病、不必要的殘疾和不必要的早亡病例可以被統計，上述情況的發生是一種警告信號、一個前哨健康事件，提示服務質量可能需要提高。RUTSTEIN和其他學者提出了前哨疾病（sentinel conditions）清單。前哨疾病的概念是與小地域分析（small area analysis）［22-23］

的概念一同被提出來的，用以評價服務質量，一方面能夠識別哪些地區因服務需要增加而應適當增加資源投入，另一方面使服務質量指標分析從針對個體轉向針對人群［24］。

自1986年，美國醫學研究所（the Institute of Medicine）和衛生資源與服務管理局召集衛生服務研究學者和臨床醫生組建聯邦專家委員會來制定前哨疾病清單，這些特定的前哨疾病能警示當地基層醫療衛生服務體系的問題［25-27］。聯邦專家委員會將前哨疾病定義為那些對門急診服務敏感的疾病，即通過基層衛生服務提供者及時且有效的管理便不會導致最終住院的疾病。疾病目錄需要滿足以下3項標準中的1項或多項：（1）可以通過日常衛生服務預防的疾病，如通過疫苗可以預防的疾病（包括麻疹、腮腺炎等）。疾病的出現常提示預防服務或基層醫療衛生服務體系存在問題。（2）疾病無法消除，但可以通過及時干預控制疾病進展，如通過及時管理可以預防或推遲發生的疾病并發癥，包括糖尿病、高血壓的并發癥及篩查檢測技術成熟的癌癥等。（3）因高于正常發生率而提示衛生系統存在問題的疾病，如低出生體質量。該項目的目標之一是識別那些衛生服務提供者不足或需要政府特別支持（包括新建診所、投入資源等）的地區。該項目提出了一系列ACSCs，ACSCs最初只是用于識別社區和人群的衛生服務需要，而非測量衛生服務可及性或質量的指標。因為需要與資源匹配的問題通常被認為是服務可及性的問題，后來，美國醫學研究所建議使用ACSH發生率測量基層醫療衛生服務可及性［5］。

在美國，ACSH最初用于測量衛生系統績效，反映基層醫療衛生服務可及性，但在許多歐洲國家（如英國、德國），基層醫療衛生服務是全民覆蓋且免費的，因此ACSH多用以反映服務質量［3，7］。

2 ACSH的概念及相關概念辨析

2.1 ACSH

ACSH指因ACSCs而發生的住院。ACSCs是一系列疾病，包括：（1）慢性ACSCs，即通過優質的門急診服務可以防止急性加重或降低并發癥發生率的慢性病（如糖尿病、充血性心力衰竭、高血壓等）；（2）急性ACSCs，即通過及時且有效的門急診對癥治療可以適當控制并減少住院治療的急性病（如脫水癥狀、胃腸炎等）；（3）疫苗可預防的ACSCs，即通過注射疫苗可以減少發生進而避免住院治療的疾病（如麻疹等傳染性疾病）。每一種ACSCs均包含一組具體的疾病診斷，因這些疾病診斷而造成的住院稱為ACSH［3］。通過門急診的預防性服務和早期疾病管理，能夠避免因這些疾病而發生的住院。

2.2 相關概念

（1）可避免住院（preventable hospitalization/avoidable hospitalization）。通過各種方法可以避免發生的住院統稱為可避免住院。目前學界針對可避免住院并無統一的界定方法。JACKSON等［28］將潛在可避免住院（potentially avoidable hospitalisations）分成三類：①可預防住院（preventable hospitalisations），即通過人群干預（如煙草稅）可以預防發生的住院；②門急診服務敏感住院（ambulatory sensitive hospitalisations），即通過基層醫療衛生服務早期有效的治療可以避免發生的住院；③通過預防傷害可以避免的住院，即通過一些傷害預防措施（如安全帶）可以避免的住院。我國尚未確定ACSCs種類，但近五年開始出現與可避免住院相關的研究，對可避免住院的識別主要借鑒國外ACSCs種類/診斷［17，29］，或針對特定疾病制定僅針對該疾病的識別標準［30-32］。姜誠鑫等［30］和李倩等［31］利用非診斷性標準（如病情嚴重程度、醫療服務等）和診斷性標準（如針對糖尿病：嚴重頻發低血糖、糖尿病合并嚴重應激等）分別制定了糖尿病和哮喘可避免住院的臨床識別指標。

（2）不合理入院（inappropriate admission）。不合理入院的概念與住院服務過度需求（excessive demand on inpatient care）概念相關。住院服務過度需求是住院服務過度利用后的一種狀態，主要是指在沒有需要的狀態下對住院服務的利用或者超越現有經濟支付能力的住院服務利用，其主要表現為3個方面：在不需要住院治療下選擇住院治療（即狹義的住院服務過度需求），住院治療過程中過度地使用各種診療手段，患者不合理地流向高層次醫療機構［33］。不合理入院是狹義的住院服務過度需求，即不需要住院治療時選擇住院治療［33］。

（3）“旁路”就醫行為（bypass behavior）。“旁路”就醫行為指患者舍近求遠，繞過距離其居住地最近的醫療衛生機構，選擇到更遠醫療衛生機構就醫的現象［34-36］，常用于分析居民越過基層醫療衛生機構就醫的現象。

2.3 概念辨析

可避免住院的概念比ACSH的概念更寬泛，包括通過改善社會經濟資源（如改善住房、收入支持）來避免住院的發生［37］。能被及時且有效的門急診服務避免的住院被稱為“門急診服務敏感”或可避免住院［38］，但反過來，可避免住院并不等價于ACSH。盡管許多學者在研究中將可避免住院等同于ACSH，但近年來已有學者注意到概念混淆的問題并在研究中將二者加以區

分［39-41］。不符合入院標準是不合理入院的典型特征，強調已經發生住院的“不合理性”；ACSH則強調的是住院的“可預防性”。已經發生的ACSH可能是合理的，因為患者病情可能由于未接受及時且有效門急診服務而嚴重到必須要接受住院治療的地步，只是這種住院本不應該發生。“旁路”就醫行為是指在那些非強制基層首診的國家（地區），居民自主選擇不就近去基層醫療衛生機構就診，描述的是居民主動的行為現象；盡管“旁路”就醫行為可能會導致基層醫療衛生服務利用不足進而增加ACSH的風險，但ACSH主要強調基層醫療衛生服務供給的不足，而不過多強調居民主觀因素的影響，因為可及且有效的基層醫療衛生服務應能夠改善居民的就醫選擇行為。

此外，還有一些服務形式值得與ACSH區別開來。有些疾病通過其他服務替代了住院服務（如癡呆癥居家照顧替代了住院），與ACSCs強調門急診或基層服務可及性是不一樣的［7］。日間手術也是同樣的道理，原來需要住院做手術，但現在因為技術進步在門診即可通過日間手術解決問題，這種通過日間手術來避免住院的機制和高血壓等ACSCs通過及時且有效的基層服務來避免住院的機制是不一樣的。高血壓、糖尿病等ACSCs通過門急診預防服務避免住院，是一種防微杜漸的方式；但是日間手術避免的住院是本來就需要的住院，只不過把住院服務轉移到了門診，轉移到了院外。

3 ACSH的識別

ACSH通過ACSCs識別，每個ACSCs由數個具體的疾病診斷構成。目前國際上已有多個國家（地區）結合自身實際情況制定了適宜的ACSCs，并且會根據衛生系統動態、醫療技術發展、公共衛生問題等因素更新、調整疾病目錄。將目前各國代表性的ACSCs整理如表1所示，可見不同國家的ACSCs數量各異，但經濟合作與發展組織（OECD）制定的ACSCs（包括哮喘、慢性阻塞性肺疾病、充血性心力衰竭、高血壓和糖尿病）幾乎囊括在所有國家的ACSCs目錄中［3，9-14，42-44］。

4 政策啟示

4.1 政策價值

ACSH這一概念的潛在假設是針對特定疾病的住院數據可用于識別以基層醫療衛生服務為主的門急診服務的潛在不足，強調通過及時且有效的預防服務來避免住院的發生，因此，ACSH是一個能夠體現從疾病治療向疾病預防轉變、從醫療服務向健康服務轉變的重要概念。隨著人口老齡化的進展，門急診服務也將是老齡人口持續性服務的核心組成部分［1］，減少ACSH，有利于節約成本、提高衛生系統效率。一個地區的高ACSH發生率可能反映出基層醫療衛生服務可及性或質量不足、基層醫療衛生服務資源的不合理分布及衛生系統資源的低效利用（因為住院服務替代了門急診服務）等問題。測量ACSH發生率具有潛在利用價值和政策意義，有利于發現問題并制定相應衛生政策。首先，ACSH發生率可用于連續監測醫療衛生服務。紐約連續12年的研究數據證實了ACSH發生率這一指標可以成為監測及評估工具［45］，ACSH發生率變化提示衛生系統可能存在不足。其次，ACSH發生率是小地域分析的一個十分有用的結果性指標，通過比較ACSH發生率的差異能夠識別基層醫療衛生服務不足的社區、人群等，繼而通過更深入的歸因分析尋找產生差異的根本原因，并采取針對性措施來改善服務。最后，ACSH分析也可以作為一個方便且有效的評估工具，用以評估那些旨在促進基層醫療衛生服務項目的有效性。新一輪醫藥衛生體制改革以來，“強基層”一直是我國衛生工作的重點，也是實現分級診療制度的基石，利用ACSH發生率這一指標或有助于監測衛生改革成效。此外，我國地域廣闊，不同地區基層醫療衛生服務水平差異較大，分析不同地域ACSH發生率能幫助識別地域差距、發現問題、改善服務。

4.2 研制ACSCs應注意的問題

ACSH由ACSCs識別，我國目前尚未制定ACSCs種類，ACSCs究竟應該包含哪些疾病主要取決于國家（地區）衛生服務體系的特點，包括門急診服務的邊界（如美國的門急診服務主要由全科醫生提供，而德國的門急診服務不僅由全科醫生提供，還有很大比例由專科醫生提供）、相關的公共衛生問題（如傳染病在巴西流行，故巴西的ACSCs包括一些傳染病）、門急診服務能力（受醫生教育培訓和醫療技術發展等影響）及疾病編碼的質量等［3］。有研究指出，現有ACSCs的范圍較窄，因為由其測算的可避免費用占總費用的比例比其他地方報告的項目節省費用低［46］，提示未來研究可以考慮納入更多診斷分類。與目前已經制定了ACSCs清單的多數高收入國家相比，我國基層醫療衛生服務能力可能還存在差距，此外，我國幅員遼闊，不同地區間基層醫療衛生服務能力的差異明顯，這些問題都將影響我國ACSCs清單的研制。

值得注意的是，根據疾病診斷確定的ACSH并不一定全都可避免，有效的門急診服務是否能減少ACSH受很多混雜因素（如臨床診斷的不確定性、患者服務利用偏好等）的影響。因此，在制定ACSCs時有必要評估ACSH可避免的程度，需要明確可避免程度高低分界線的標準。不同利益相關者（政策制定者、醫生、研究人員）看待ACSCs的角度不同，其標準可能存在差異，如政策制定者看重疾病住院占用的資源、醫生看重疾病造成的住院到底在多大程度上可以避免［7］，對不同疾病賦予的權重也就不一致，因此，篩選標準將影響最終哪些疾病屬于ACSCs。部分國家（如德國、葡萄牙）根據疾病的公共衛生相關性、住院占比及住院可避免程度在ACSCs清單中再篩選出核心疾病清單［3，14］。正如疾病篩查試驗一樣，ACSH也可能并不具有完美的敏感性（真陽性率）與特異性（真陰性率）。如果政策制定者、醫療服務提供者或研究學者希望提高敏感性（即提高發現任何問題的概率），囊括疾病范圍更廣泛的ACSCs清單可能更有幫助；疾病范圍更小的核心疾病清單或不同國家（地區）所共有的疾病清單則更有利于提高特異性（即提高發現那些確實存在且較嚴重問題的概率）。

4.3 減少ACSH的策略建議

我國近三年開始出現針對ACSH的定量研究，主要利用美國衛生服務與質量研究所或OECD研制的ACSCs識別ACSH，結果顯示我國ACSH發生率較高（5.67%～11.96%）［17-19］，其中老年人的ACSH發生率（17.9%）較一般人群更高［17］。因此，我國ACSH問題不應被忽視。最常被提及的減少ACSH的策略是促進連續性服務。連續性指基層醫療衛生服務提供者/團隊對患者健康照顧的連續性責任，以及兩者關系的長久性，包括醫患關系的時間長度、同一性（看同一醫生/團隊的程度）、醫患雙方的信賴感和醫生對患者照顧的責任感［47-49］。在我國非強制基層首診、患者自由擇醫、家庭醫生簽約服務尚需完善的制度背景下，患者接受的服務通常是非連續的，這種非連續的服務可能通過多種原因（如不合理用藥、重復治療等）延誤、損害患者健康，進而導致ACSH的發生。其次，為降低ACSH發生率，基層醫療衛生服務與其他機構間的協調性不足問題亟須改善。協調性指患者需要專科、住院服務、社會資源等基層醫療衛生服務以外的服務時為其轉診、預約、協調以更及時且有效地獲取上述服務，包括分診（識別出轉診的需要）、轉診和預約（轉診流程的協調性服務）、信息傳遞與信息整合（轉診信息的協調性服務）［47-49］。但當前我國醫療衛生機構間的協調并不完善，患者在一個機構的就診經歷與信息常需要自身傳遞到另一個機構，這種靠患者自身提高協調性的狀況對于弱勢群體（包括健康素養相對更低的農村居民、隨著老齡化進展逐漸增加的老齡群體等）來說更不友好。此外，由于許多ACSCs屬于慢性病，強調以患者為中心的服務對于降低ACSH也至關重要，因為以患者為中心的服務從生物-心理-社會角度看待患者健康問題、了解患者患病過程及感受、與患者共享權力與責任、形成醫患診治伙伴關系［47-49］，患者自身的參與對于慢性病的管理具有重要意義。

不論是連續性、協調性，還是以患者為中心的服務，都屬于基層醫療衛生服務的核心功能。長期以來，我國基層醫療衛生服務體系的發展都更強調結構性要素（包括基礎設施建設、資源投入等）的提升，但加強基層醫療衛生服務的功能性要素似乎在新的階段更為重要，在“強結構”的“增量”改革卓有成效之后，更需要“強功能”的“存量”改革。此外，由于當前我國城鄉居民對基層醫療衛生機構的信任不足，通常會越過基層醫療衛生機構直接到醫院就診。因此，為有效降低ACSH的發生率，在強化基層醫療衛生服務功能和能力的同時，各級醫院還需要規范入院指征、加強門診服務。無論是基層醫療衛生機構還是醫院，若要讓其形成足夠的動力做好預防服務、減少不必要的住院，醫保支付方式改革的“經濟杠桿”作用（如基層醫療服務按人頭付費、縣域醫共體總額預付結余留用等）應當進一步發揮出來。

致謝：感謝蓋茨基金會（項目號：OPP1178967）對本研究的支持。

作者貢獻：盧珊、潘杰提出概念；盧珊負責原稿寫作；盧珊、張研、王健健、潘杰負責審查與修訂；所有作者確定了論文的最終稿；潘杰對文章整體負責。

本文無利益沖突。

盧珊：https：//orcid.org/0000-0002-9339-762X

張研：https：//orcid.org/0000-0003-3183-0034

王健健：https：//orcid.org/0000-0003-0507-9259

潘杰：https：//orcid.org/0000-0001-9501-1535

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（收稿日期：2023-12-15；修回日期：2024-03-01）

（本文編輯：王鳳微）

基金項目：國家自然科學基金青年項目（72104086）；國家自然科學基金面上項目（72074163）；中央高校基本科研業務費資助項目（HUST：2021WKYXQN023）

引用本文：盧珊，張研，王健健，等. 門急診服務敏感疾病住院：概念、識別及政策啟示［J］. 中國全科醫學，2024，27（34）：4234-4240. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2023.0011.［www.chinagp.net］

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