前列腺癌患者的福音：質子治療

前列腺癌的放射治療包括體外放射治療（EBRT）、近距離放射治療（BT）、質子治療（PBRT）、放射性藥物治療等。其中，質子治療在不久的將來是放射治療的主要技術之一，是前列腺癌未來全程管理的重要研究內容。

質子治療概述

自1950年代開始，質子治療應用于癌癥患者的臨床實踐。質子治療在物理特性（布拉格峰）和生物學效應等方面優于基于光子為治療射線的調強適形放射治療（電子直線加速器X-線、鈷-60 γ-線等的IMRT）。PBRT和基于X射線的IMRT一樣，都可以在治療時，使得射線劑量空間分布形狀與前列腺的立體形狀高度一致（即適形），因此可以最大限度提高前列腺的治療劑量，又可以減少對周圍正常組織的照射。前列腺周圍毗鄰的正常組織器官（危及器官）受照射劑量的多少，以及受照射體積的大小與前列腺癌的放射治療毒副反應相關，這些組織器官包括膀胱、直腸、小腸及腹盆腔的血管及神經。

質子與光子治療前列腺癌的毒副反應及效果差異

現有的有效性回顧性研究比較使用質子與光子治療患者之間的毒副反應與腫瘤治療效果方面的差異發現，二者的早期毒副反應類似，在腸、尿失禁、尿梗阻/排尿刺激征及性能力方面匯總評分變化無差異。美國Medicare數據庫質子治療對比光子IMRT治療（n=1：2）隊列分析顯示，泌尿生殖系毒副反應在質子組低于光子組，但1年后差異消失；兩組間不存在其他毒性反應方面的差異。美國SEER-Medicare賠付數據庫有關IMRT比較質子治療在前列腺癌患者的數據的回顧性、有效性比較分析，以遠期并發癥為終點，包括泌尿生殖系并發癥、尿失禁、非失禁泌尿并發癥、性功能異常、髖骨骨折。隨訪至80個月，應用意向性評分發現，在實施IMRT患者的胃腸道并發癥統計學上顯著低于質子治療的患者。然而，兩組在泌尿生殖系并發癥、尿失禁、非失禁泌尿并發癥、性功能異常、髖骨骨折、附加抗癌治療方面無統計學方面差異。

質子與光子治療前列腺癌的費用差異

基于質子為治療射線的加速器的硬件設備建設和其運營成本遠高于常規基于光子射線的直線加速器。美國放射腫瘤治療協會（ASTRO）于2014年評估了質子治療，并制定了促進醫保支付覆蓋質子治的示范性政策。在美國，這項示范性政策于2017年更新，當非轉移性前列腺癌患者納入到醫院人體試驗/倫理委員會（IRB）批準的多中心研究，或入組符合證據導向的醫保覆蓋（CED）條款要求的多中心研究時，醫保才覆蓋這些患者的治療費用。隨著療效比較研究的深入開展，質子治療的應用技術不斷成熟，質子治療獲益證據將不斷積累。

未來研究展望

未來，加快獲取相關臨床數據、設計良好的大型比較研究，是質子治療前列腺癌的重點臨床研究課題之一。在我國，前列腺癌的質子治療還處于臨床試驗階段，前列腺癌的初始治療應用質子治療技術應在前瞻性臨床研究或注冊研究的背景下才可以實施。到目前為止，還無法確定質子治療和IMRT技術在療效和晚期毒性方面孰優孰劣。質子治療必須在具備豐富放射治療技術、放射治療物理學、放射治療臨床經驗、質子治療專用設備符合相關要求的放療中心應用。常規分割的PBRT技術可作為IMRT技術治療前列腺癌替代方案之一。