青春之殤

如果你走入精神專科醫院的門診大廳，會在那些不安等待的人群中，發現一些稚嫩的面孔。在他們天真笑容出現的一瞬，你能感受到他們眼神中隱藏的悲怨和惶恐。而揭開他們的袖管或褲管，你能看到各類或新或舊、深淺不一的傷疤，這些沉默的傷疤仿佛訴說著孩子們震耳欲聾的痛苦。作為一個觀察者，尤其是作為一名精神心理從業者，我們常捫心自省：我們聽懂孩子們的呼救了嗎？

非自殺性自傷，指在沒有自殺意圖的情況下，直接而刻意地對自身組織造成輕到中度損傷的，且不被社會接納、認可的行為。該行為具有反復性、間斷性、蓄意性等特點。自傷行為種類多樣，不單指切割傷，也包括刺傷、燒灼、擊打、吞異物等。青少年是非自殺性自傷的高發人群，在青少年中的發生比例為7.5%～46.5%，而在成人中該行為出現概率為4%～23%，遠低于青少年群體。也就是說，每13個孩子中就有至少一個孩子被發現自傷行為，而 12～14 歲是自傷出現的高峰年齡。

物質生活優渥，精神匱乏卻越來越突出，青少年精神心理問題受到全社會的重視。究其原因，諸多專家做了大量研究，得到的結論證實個體素質、家庭、學校、社會等四類因素在青少年精神心理問題中起著關鍵性作用，具體研究成果大家都很熟悉，故不再贅述。在這里想和大家分享非自殺性自傷與青少年人群相關性的新論述，供大家思考研學。

非自殺性自傷可能存在的生物學機制

與青少年抑郁障礙類似，我們都知道青少年非自殺性自傷行為大多伴隨不同程度的焦慮癥狀或障礙，比如共病驚恐障礙、廣泛性焦慮障礙，兒童多伴隨分離焦慮，青少年多伴隨社交焦慮等。而與焦慮、應激高度相關的內分泌過程就是下丘腦-垂體-腎上腺素軸（HPA軸）。非自殺性自傷青少年的HPA軸對應激的反應性減弱，皮質醇分泌減少，是常被觀察到的一種現象。這種現象類似慢性應激造成的心理耗竭，也可以解釋自殘青少年在應對內外部壓力事件時表現出適應性不良、心理韌性差的現象。

另外和犒賞機制相關的多巴胺、與滿足感相關的內啡肽分泌失調，都被認為與青少年的情緒和行為問題相關。

從神經可塑性和病理角度也有重要的提示

青少年腦發育過程中，負責情緒體驗的邊緣系統在15歲基本發育完成，而負責調節情緒的高級認知功能需要25歲左右才能基本發育完成。這種腦發育的不均衡性導致一個客觀現象必然存在：青少年體驗情緒的能力遠遠高于調節情緒的能力，這與心智化概念的提出不謀而合。青少年時期與情緒處理有關的腦區（如前扣帶回、杏仁核等）發育迅速，使得他們的情緒更加敏感，反應更加強烈深刻。在非自殺性自傷青少年群體的病理學研究中發現，自傷的青少年在涉及前額葉-杏仁核和皮層-邊緣系統神經網絡的結構和功能上可能出現異常，這也進一步擴大了腦發育層面的情緒管理功能缺陷，使孩子不知不覺戴上了“負面情緒放大器”。

很多家長和老師默認青少年應該發育出調節情緒的能力，從而對青少年的消極思維和問題行為存在誤解與排斥，甚至會用說教、懲罰等手段企圖減少青少年問題行為的主觀蓄意性。從腦發育的不均衡性角度看，我們應該對青少年非自殺性自傷行為有更為深刻的理解，在孩子們還不具備足夠的心智化能力去處理負面情緒時，傷害自己的身體似乎是他們能尋找到的最快速便捷的宣泄方法。

非自殺性自傷與可能存在的抑郁癥狀及自殺計劃和企圖有關

劍橋大學一項針對青少年非自殺性自傷的隊列研究已經明確揭示：頻繁的自傷行為是抑郁障礙和自殺行為的強預測指標。這意味著，我們不能僅把非自殺性自傷看作問題行為，而要去探尋問題行為表征背后的本質問題，孩子是否存在被我們忽視的抑郁癥狀或自殺企圖，是我們要重視的。

所以我們應該反思，孩子的自傷行為是否是在提示著我們需要給予孩子更多的關注？我們是否在青少年面對情緒困境時認真傾聽、共情？我們是否教會了孩子們辨別、處理負面情緒的有效方法呢？從這個層面，我們應該把孩子的行為問題理解為孩子的呼救行為，孩子用問題行為表達內部困境，尋求外界幫助。

這個角度值得每位老師、家長和精神心理學工作者深入思考。

從心理獲益角度對青少年非自殺性自傷行為的解讀

從心理動力的廣義理解，任何個體的言行都有其必要性，也就是說人不會無緣無故做一件事。從這個層面我們也會得出，青少年非自殺性自傷行為的出現一定滿足著他們的某種心理需求，他們一定從這種危險的行為中獲得某些益處。下面著重分享一些非自殺性自傷行為背后可能的獲益動機。

第一，從情緒本身的需求去理解

當青少年體驗到能通過疼痛來釋放內部那些不能被名狀的負面情緒時，用自傷來調節情緒的模式就被固定下來，因而非自殺性自傷的情緒調節模式就應運而生。這種歪曲心理模式的產生必備幾個要素。

首先，負面情緒的強度足夠大。最常見的負面體驗是焦慮、憤怒、抑郁、孤獨和無意義感，當這些體驗足夠強烈時，釋放情緒的緊迫性會促使青少年主動尋求解決。

其次，情緒的主體也就是青少年存在一定程度的述情障礙，如情緒的體驗、分辨出現問題。當孩子無法辨別清楚此刻所產生的強烈負面情緒，就導致無法合理表達，用軀體化、自傷等扭曲變形的方式宣泄的可能就大大增加。

最后，才是干預手段是否合理、可及。所以由上述分析可知，在青少年的非自殺性自傷問題中，干預手段的施予遠沒有增加孩子述情能力重要。這也是為什么近些年來由英國心理分析學家彼得·福納吉所提出的“心智化”概念越來越被重視，孩子的情緒體驗也需要心智化加工，經過心智化情緒的過程使孩子真正成為情緒的主人。

第二，從人際關系的獲益來解讀

類似分離轉換癥狀以及邊緣型人格障礙的攻擊行為，有一類非自殺性自傷青少年用自己的問題行為對周圍的人際關系實施控制。這類行為的一個重要特點就是展示自傷成果，而不是隱藏它們。當這類孩子在家庭、學校或者網絡關系中體驗到受挫時，非自殺性自傷行為就會產生，他們通過自傷巧妙地把自己變為“受害者”，他們會通過向“施暴者”（通常是父母、老師、同學、網友）展示傷口，讓“施暴者”產生內疚感，從而改變周圍人對待自己的態度。當然，也有一部分孩子通過展示自傷傷口來博取眼球，他們在觀眾的驚呼、恐懼以及關心中體驗被重視，這種自傷行為與獲得獎勵相關聯。這是一種充滿了戲劇化的控制過程，而且我們發現這樣的控制與被控制的關系可能充斥在青少年患者的原生家庭中，往往與不安全的依戀模式有關。

第三，還有一類非自殺性自傷的行為幫助青少年建立與自己的關系

有的青少年通過自傷行為與自己的身體建立懲罰或獎勵性的關系，他們通過對身體實施的獎懲來雕塑自己的行為。也有一部分青少年抑郁癥患者會出現一種特殊體驗，我們精神病學界稱之為解離癥狀群，這種癥狀表現為對身體或外界的麻木疏離感，嚴重時無法感受到自己的存在，即主觀意志和身體感受完全分離開來。當解離癥狀出現時，孩子們對身體失去掌控和感受能力，導致很多孩子會用自傷行為產生的疼痛重新建立自我意識與身體的聯結，這類癥狀產生多與抑郁癥等情緒障礙相關，救治需要精神科專業醫生的幫助。

第四，還有少部分的非自殺性自傷行為缺乏內部體驗，僅與強迫或強制性行為有關，這類患者要做重型精神疾病相關的篩查與評估

綜上所述，非自殺性自傷問題在青少年人群中的成因十分復雜，循證依據較少，診治過程中需要評估和辨別的內容相當復雜，絕不是單一學科知識儲備可以解決的問題，需要精神病學和心理學界的聯合診治。治療模式以精神病學的癥狀評估為核心，持續的心理治療為重要手段，在程度嚴重影響功能或伴有思維及情緒癥狀時聯合精神科藥物治療，也可聯合物理治療手段，如神經調控治療等。

在此也呼吁家長、老師和精神心理從業人員，讓我們讀懂孩子們的呼救，要保持對非自殺性自傷青少年的理解，洞悉他們內部激烈的情緒反應，原諒他們在處理負面情緒時的急不擇途，教授他們如何做情緒的主人，幫助孩子們一起走出這個成長困局。

沙莎，精神科主任醫師，副教授，首都醫科大學附屬北京安定醫院臨床心理中心主任；教育部全國學生心理健康工作咨詢委員會委員；中國心理衛生協會婚姻家庭心理健康促進專業委員會副主任委員；北京健康教育協會心理健康教育專業委員會主任委員。作為精神病學與心理學雙背景醫生，主攻專業方向為心境障礙的藥物及心理治療，在國內率先打造精神-心理聯合治療模式，在對青少年自傷自殺的干預中取得良好療效，廣受好評。以第一作者或通信作者發表SCI文章44篇。作為危機干預專家，多次對突發事件的相關人群提供緊急心理援助。2020年作為北京市屬醫院援鄂醫療隊隊員，勇赴武漢抗疫一線，被授予北京市級記功獎勵。