網絡環境下醫保檔案管理工作的創新策略分析

摘 要：為了解決醫保檔案管理信息化建設缺乏統一規劃和標準的問題，文章以醫保檔案管理為例，對醫保檔案管理網絡化和信息化建設展開分析，提出建立統一的網絡醫療信息平臺，加強大數據技術應用，提高醫保檔案安全管理水平等創新策略。并探討了加大網絡基礎設施投入，制定網絡醫保檔案管理標準規范，培訓醫務人員信息化技能等保障措施，以期為醫療機構和政府部門加強醫保檔案管理信息化建設提供參考。

關鍵詞：醫保檔案管理；網絡醫療信息平臺；醫療大數據；安全管理；信息化建設

中圖分類號：G271；R197.1 文獻標識碼：A

隨著互聯網和信息技術在醫療健康領域應用的不斷深化，醫保檔案管理實現網絡化和信息化已勢在必行，不僅有利于更高效地整合醫療數據資源，還是提高醫保服務和管理水平的重要途徑。然而，目前醫保檔案管理信息化建設還存在標準不統一、應用規模有限的問題。為推動醫保檔案管理實現跨平臺、跨區域的信息互通與資源共享，建立醫保大數據支撐體系，急需制定統一的信息化建設規劃，明確技術路線、安全管理要求以及人才培養機制，以有效整合醫療數據資源，提高醫保監管和服務能力。

一、網絡環境對醫保檔案管理工作的影響

1.提高了醫療信息的搜集和獲取速度

網絡環境為醫療信息的搜集和獲取提供了高效、便捷的技術支撐。通過互聯網和信息化系統，醫療機構可以快速收集患者的病歷數據、檢查結果等各類醫療信息，并實時上傳至醫療信息平臺，極大地提高了醫療信息傳遞和采集的速度。以前，醫療信息依賴紙質檔案實行收集和保存，信息傳遞效率低下。網絡環境的應用改變了這一局面，醫院可以通過電子病歷系統及時記錄患者病情，通過醫學圖像系統獲取數字化的檢查影像，各類信息均可快速上傳至醫療信息平臺。

2.有利于各類醫療資源的統一管理和共享

網絡環境為實現各類醫療資源的統一管理和共享提供了可能。通過構建覆蓋全國的醫療信息平臺，可以將分散在各醫院的醫療資源匯總起來，實現信息化管理和協同應用。

具體來說，網絡環境下可以建立統一的醫院、醫生、醫療設備目錄管理系統，實時掌握全國醫療資源分布和運行情況，為指導醫療資源規劃配備、合理配置醫療資源提供了基礎。此外，還可以集中收集醫院的門診號源、住院床位、醫療設備使用時間等信息，建立醫療資源共享平臺，實現跨醫院、跨地區的醫療資源使用優化和協同配合。

網絡環境不僅有利于醫療資源信息的統一管理，還使得這些醫療資源可以得到更廣泛的共享應用。例如，基于全國醫保信息平臺，患者可以在全國范圍選擇醫院就診，實現全民共享優質醫療資源，提高醫療服務公平性。同時，不同醫院的專家也可以通過遠程會診平臺實現互聯互通、資源共享，使患者在當地醫院就能獲得權威醫院專家的診治意見。

二、醫保檔案管理創新策略

1.建立統一的網絡醫療信息平臺

（1）統一收集患者公共醫療信息

可以構建覆蓋全國的統一健康信息平臺，并制定數據接口標準，要求各醫療機構將患者的公共醫療數據上傳到平臺數據庫。

公共醫療信息主要包括患者的基本信息、用藥信息、檢查檢驗信息以及醫療費用信息等。各醫院和醫療機構通過標準化接口將這些信息送入健康信息平臺，平臺數據庫會對患者身份實行去標識化處理，保護患者隱私。收集到的公共信息構成了全國范圍的醫療大數據，這些結構化的數據既可支持公共衛生監測與預警，又可為政府決策提供基礎。

此外，通過公共信息平臺的支撐，患者在不同醫院就診，醫生都可以查詢并利用患者之前的醫療數據，如既往病史、長期用藥情況等，為制定診療方案提供依據。平臺也可在患者同意的前提下給藥企及研究機構開放接口，支持新藥研發與疾病篩查。建立統一的公共醫療信息平臺，可以促進醫療資源優化配置，提高醫療服務水平。

（2）實現跨地區醫保檔案共享

建立統一的網絡醫療信息平臺，可以實現醫保檔案的跨地區共享和利用，提高醫保管理水平。具體來說，國家層面可以搭建覆蓋所有參保人員的醫保數據中心，各省市的醫保數據庫與數據中心實時互聯，患者就醫時的醫保支付和結算信息可以納入數據中心，形成全國統一的醫保大數據平臺。

在數據互通的基礎上，實現醫保檔案跨地區共享。如果患者外出就醫，當地醫院查詢數據中心可以直接獲取患者的參保信息、賬戶余額、慢性病信息以及既往報銷記錄等數據，為醫院的診療和醫保報賬提供便利。同時，如果患者長期在外地就醫，也可以將新的賬戶信息、醫療費用報銷同步回戶籍所在地的醫保數據庫。

醫保檔案實現跨地區共享，可以減輕患者就醫負擔，降低醫院管理成本，也有利于加強醫保監管，防止跨地區重復報賬騙保。此外，匯總的全國醫保大數據，還可以用于分析全國醫療費用發展趨勢，總結區域醫保政策效果，為政策制定提供支持。

2.加強醫療大數據分析應用

（1）分析醫保信息，可以有效提高服務質量

借助醫療大數據分析，可以有效提高醫保服務質量。政府可以統一匯聚各地區的醫保交易數據，利用大數據分析挖掘醫保服務中的痛點與改進空間。

例如，可以分析不同區域、不同醫院的醫保支付結構，找出不合理的高額支出，并研究采取規范使用、調整支付標準等方式加以控制，促進醫保基金的可持續運營。還可以對比分析不同醫療機構的醫保報銷效率與業務流程，總結出高效的操作模式，制定業務流程標準供醫院學習借鑒。

此外，結合人口信息與公共衛生數據，政府部門可以運用醫保大數據預測未來醫療需求變化趨勢，提前做好醫療資源準備，更好地滿足參保群眾需求。還可以開發醫保服務評價系統，收集患者反饋評價醫院醫保服務的體驗，督促各醫院不斷提高醫保服務水平。

（2）探索醫保政策改進方向

借助醫療大數據的挖掘與分析，可以為完善和制定醫保政策提供重要支撐。醫保部門可以建立定期解析醫保數據的工作機制，從醫療費用增速、基金收支平衡以及服務質量評價等維度開展研究，為醫保政策不斷優化與創新積累決策依據。

例如，可以分析歷年不同地區和人群的醫保報銷情況，判斷當前政策下報銷范圍與報銷比例是否合理，是否存在一定人群醫療費用支付負擔過重的問題。如果確實存在局限性，可以研究擴大政策報銷范圍或適當提高報銷比例等改進策略。此外，還可以開展對比研究分析不同醫保支付政策的效果，總結經驗教訓，提供政策調整參考。

醫保數據反映了醫療體系的實際運行情況。運用大數據技術實行多維度解析，可以使醫保政策制定更加科學化，既顧及醫保基金的可持續性，也兼顧參保人員的獲得感。結合算法模型，也可以對不同醫保政策改革方案開展效果預測，提供決策支持。因此，醫療大數據的分析與應用，可以持續推動醫保制度的適應性優化與科學發展。

3.提高醫保檔案安全管理水平

（1）完善網絡安全防護體系

醫保檔案存儲了大量敏感的病歷資料和個人隱私信息，所以必須高度重視檔案數據安全，完善網絡安全防護體系。

首先，醫保檔案管理系統需要部署安全防火墻、入侵檢測等設備，過濾空連接、阻斷病毒木馬，防止黑客攻擊入侵。其次，要加密醫保檔案中的關鍵數據字段，避免泄露敏感詞匯，確保即便數據外泄也不會泄露敏感信息。此外，建立嚴密的訪問權限控制機制，嚴格限制和審核可以進入系統數據庫查詢和操作醫保檔案的人員。

在網絡架構方面，也要實行細致安全加固，如將數據庫存放在內網環境，使用虛擬專用網絡連接應用系統，避免關鍵業務系統直接暴露在公網環境下。同時，建立完善的痕跡審計機制，對訪問醫保檔案的操作全部記錄，以備安全審查和事故排查。

通過系統防護、加密保護、訪問控制與痕跡審計等手段的綜合采用，讓醫保檔案管理系統具備“硬殼、密鑰、看門人與監控”四重安全保障，確保醫保檔案不會被泄露或篡改，維護醫保信息安全。

（2）建立醫保檔案訪問權限控制

醫保檔案中存儲了大量的敏感個人病歷和信息，必須建立嚴密的訪問權限控制機制，嚴格限制可以接觸醫保檔案的人員范圍，防止信息被泄露。

具體來說，應該建立基于角色的訪問控制體系，合理劃分醫療機構工作人員的角色類型與職責范圍，如醫生、護士和醫保經辦人員等，根據需要原則授予不同角色對應讀取和操作醫保檔案的權限，避免出現權限過大的風險。普通檔案查詢操作只需基本權限即可，涉及錄入、修改以及刪除等重要操作則要求雙人審核、多重驗證。

此外，對醫療機構負責醫保系統和檔案管理的網絡管理員、數據庫管理員等關鍵人員也必須實行嚴格的操作審批和監督制約機制，凡是高危操作全部要求審批記錄并留存審計日志，確保可回溯追責。還要定期對用戶權限實行安全審計和維護。只有通過建立嚴密的角色權限控制模型、操作過程約束機制和安全監督體系，才能確保醫保檔案的使用權限分級明確、使用審批嚴格以及操作可追溯，有效防止醫保信息被泄露的風險。

三、實施網絡化醫保檔案管理的保障措施

1.加大網絡基礎設施建設投入

一方面，要擴大醫療信息平臺和醫保數據中心的服務器容量，確保可以順暢存儲全國范圍大量的醫保數據并實現快速響應；另一方面，要加強醫療機構之間專線網絡的鋪設強度，減少網絡延遲，保證系統之間信息實時同步。

此外，還需要加快推進5G等新型網絡在醫療領域的商用進程，利用5G網絡極高的帶寬和超低的延遲響應優勢，有力支撐遠程醫療、醫療數據實時傳輸等業務。尤其要加強網絡優化改造和覆蓋度提升，確保偏遠地區醫院也能享受高速穩定的網絡連接，實現信息化水平和醫保服務的公平性。

同時，基層社區醫療衛生機構的網絡建設也需要政府給予重點扶持，幫助解決信息孤島問題。只有全面加強醫療網絡基礎設施建設，持續加大投入力度，才能夠確保醫保數據和檔案可以實現全國聯網管理與業務支撐，促進醫保事業高質量發展。

2.制定網絡醫保檔案管理標準規范

為規范網絡環境下的醫保檔案管理，國家層面需要制定統一的醫保信息系統標準與安全管理規范。這些標準規范應當明確電子醫保檔案的組織分類原則、編碼規則、儲存格式、元數據要求等技術性細節，并嚴格規定數據交換接口技術規程，以保證不同系統之間信息互通與交流。

此外，安全管理規范需要對醫保信息系統的身份識別、權限控制、網絡防護、痕跡審計等方面做出規定，確保系統安全運營。例如，明確定義不同用戶的訪問權限，對審批流程、風險識別與應急預案等制定規章制度。同時，還應建立第三方審計與評估機制，定期或隨機對醫保檔案管理的網絡化運作展開檢查與評估，督促各機構落實標準要求。

通過國家層面出臺統一、規范的醫保信息系統標準與安全管理規范，有利于指導地方信息化建設，保證系統之間互聯互通，規避信息孤島，強化安全運維，防范信息安全風險，確保醫保檔案管理網絡化改造順利推進，更好地發揮網絡在醫保管理中的支撐作用。

3.培訓醫務人員信息化管理技能

實施網絡化醫保檔案管理，需要大力培訓醫務人員的信息化運用和管理技能，確保他們能夠熟練適應和運用新型信息系統。一是要通過網絡在線培訓、定期專題培訓等方式，幫助醫務人員掌握電子病歷系統、醫保結算系統的具體操作方法，并組織技能考核。二是針對不同崗位設置醫保政策、醫保監管、信息系統安全管理等方面的培訓內容，拓寬其信息化視野。三是開設網絡醫療信息檢索、醫學大數據分析與應用等前沿性培訓課程，激發醫務人員主動學習和運用信息化工具提高工作能力的內生動力。只有把信息化知識和管理技能培訓融入醫務人員的職前培養和在職學習體系，持續提升其信息化職業素養，才能夠有效推進和拓展網絡環境下的醫保檔案創新應用，使信息化成果更好地惠及基層一線。

四、結語

通過分析當前醫保檔案管理信息化建設存在的問題，提出了構建統一網絡醫療信息平臺、開展大數據分析應用、提高檔案數據安全管理水平等創新策略，并對相關實施保障措施展開了探討，以期為推動醫保檔案管理網絡化與信息化提供參考。未來，還需繼續加大醫療信息基礎設施建設力度，建立高效的醫療數據共享平臺，并將信息化人才培養納入國家醫療體系人才戰略，以更好地支撐醫療信息化建設。

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作者單位：鄆城縣醫療保障局作者簡介：侯春霞（1969—），女，漢族，山東鄆城人，本科，副研究館員，研究方向：檔案管理。