國外APN實踐阻力因素與促進因素的研究進展

Research progress on facilitators and resistors of the full scope of practice for advanced practice nurses abroad

Keywords" advanced practice nurse， APN； facilitating factors； resistance factors； review

摘要" 介紹了高級實踐護士（APN）實踐的促進因素與阻力因素，以期為醫(yī)療系統(tǒng)引入APN角色的頂層設計提供指導，也為幫助APN個人完成角色轉變的適應過渡，實現(xiàn)APN全范圍、自主、高效實踐提供參考。

關鍵詞" 高級實踐護士；促進因素；阻力因素；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.19.017

高級實踐護士（advanced practice nurse，APN）是具備研究生學歷，擁有深厚的專業(yè)知識、復雜的決策技能及擴展臨床實踐才能的注冊護士[1]。在全球范圍內，包括注冊麻醉護士（certified registered nurse anesthetist，CRNA）、注冊助產(chǎn)護士（certified nurse midwife，CNM）、注冊開業(yè)護士（certified nurse practitioner，CNP）、臨床護理專家（clinical nurse specialist，CNS）在內的APN是發(fā)展最快的衛(wèi)生專業(yè)之一。APN角色引入對于創(chuàng)新醫(yī)療體系、改善醫(yī)療服務質量、降低醫(yī)療成本至關重要；同時，對豐富護士職業(yè)發(fā)展途徑、促進高級護理實踐發(fā)展具有重要意義[2?5]。越來越多的國家開始注重APN角色發(fā)展，APN從業(yè)人數(shù)也在逐步增加[6?9]。APN在從事臨床實踐活動過程中常面臨各種障礙，致使其不能充分發(fā)揮角色作用。在我國，APN角色引入尚處于探索階段，迫切需要借鑒西方國家的經(jīng)驗和教訓。基于此，本研究旨在通過文獻回顧梳理APN實踐中的促進因素與阻力因素，一方面，為我國醫(yī)療系統(tǒng)進行APN角色引入的頂層設計提供指導；另一方面，通過識別障礙因素，精準破除工作阻礙，可以更好地幫助APN從業(yè)者完成角色過渡，為實現(xiàn)APN全范圍、自主、高效實踐提供參考借鑒。

1" APN實踐概述

美國是APN的發(fā)源地，20世紀初就進入了APN的探索軌道。隨后，多個國家陸續(xù)開展APN的探索與實踐，包括設立APN崗位以及完備的APN認證規(guī)范和監(jiān)督程序等，并在慢性病管理、腦卒中、麻醉管理、創(chuàng)傷病人救治、造血干細胞移植等領域取得開展。國外將APN實踐范圍稱為“full scope of practice”，包括可以做出獨立或協(xié)作的醫(yī)療保健決策、記錄病史、進行體格檢查、命令、執(zhí)行并解釋恰當?shù)脑\斷和實驗室檢查，甚至可以為病人開處方藥、提供治療和非藥物療法[10]。實踐證明，APN崗位的設立可提升病人就醫(yī)質量與安全、推動醫(yī)護多學科合作、深化護理專業(yè)價值、推動組織系統(tǒng)創(chuàng)新[2?5]。然而，當醫(yī)療機構嘗試在既往已經(jīng)成熟的醫(yī)療體系中引入APN這一角色時難免會面臨挑戰(zhàn)與爭議，促進因素和阻力因素共存。

2" APN實踐阻力因素

雖然APN在國外擁有近百年的發(fā)展歷史，相關政策和實踐內容建設相對成熟，但發(fā)展中仍存在許多阻礙。下面重點從制度及組織2個層面對APN實踐面臨的阻力因素進行闡述。

2.1 制度層面因素

2.1.1 權力限制

APN的權力限制與APN角色的實踐范圍緊密相關。目前，APN普遍處于“有能無權”狀態(tài)。APN同醫(yī)生一樣受過專業(yè)的培訓，掌握多種臨床技能，但是在執(zhí)業(yè)時卻被要求不能進行相關操作或操作時須有醫(yī)生監(jiān)管，或直接沒有相關執(zhí)業(yè)權利。以用藥處方權為例，在哥倫比亞，僅12個州和哥倫比亞特區(qū)允許APN獨立開具用藥處方；而其他的28個州均聲明APN必須同醫(yī)生合作方能開具受管控藥物處方；另外還有10個州在處方指南中明確注明了須“醫(yī)生監(jiān)督”的術語[11]。聯(lián)邦貿(mào)易委員會（Federal Trade Commission，F(xiàn)TC）多次呼吁州立法者避免或減少與APN實踐范圍相關的制定限制。FTC 表示，不恰當?shù)南拗瓶赡軙魅踽t(yī)療保健專業(yè)人員和醫(yī)療機構創(chuàng)建新醫(yī)療保健模式的能力。相反，當APN可以在不受限制的情況下工作時，更能有效滿足病人的醫(yī)療保健需求，并能優(yōu)化新技術的使用[12]。

2.1.2 來自州護理委員及醫(yī)療機構的額外限制

APN除了要遵循州和聯(lián)邦法律外，還必須遵守來自州護理委員及醫(yī)療機構內部對APN執(zhí)業(yè)過程所施加的一系列限制。這些監(jiān)管規(guī)定實則比州法律更為嚴苛，常要求APN在醫(yī)生監(jiān)督下行使權利，或失去部分權利[13?15]，導致APN執(zhí)業(yè)范圍受限。同時不同地區(qū)APN認證程序和標準存在差異[16?18]，導致APN認可范圍受限，執(zhí)業(yè)地點縮小，不利于APN自由從業(yè)和開展多點執(zhí)業(yè)，病人獲得優(yōu)質護理的機會大大降低。

2.2 組織層面

2.2.1 不合理的計費方式

目前，法規(guī)對醫(yī)療機構內部的醫(yī)療償付要求明確指出，第三方付款人僅對當前程序術語或國際疾病分類代碼定義的服務進行付款，且服務必須是醫(yī)療必需、實際提供、準確記錄的，并正確提交。就APN提供的服務而言，如果州法規(guī)允許，APN可以通過關聯(lián)計費和直接計費中的1種方式計費。其中關聯(lián)計費是指APN將提供的服務關聯(lián)至某位醫(yī)生或在醫(yī)生監(jiān)督下實施，APN可獲得的實際償付率是醫(yī)生費率的100%，直接計費則是APN通過個人賬號直接計費的方式來獲得相應的服務報酬，費率僅為同等情況下醫(yī)生費率的一小部分比例（因州而異）[19]。不合理的計費方式直接影響了APN的工作積極性，致使許多APN離職[13，20]。

2.2.2 APN服務未單獨量化，付出與報酬不成正比

APN可單獨執(zhí)業(yè)，但是其服務費用卻被捆綁到病人的住院費用中，這使得APN為醫(yī)療保健系統(tǒng)帶來的經(jīng)濟價值很難被量化。如圍術期護士對預防手術部位感染、壓力性損傷、清點手術物資、避免錯誤部位手術方面作出了突出貢獻，但這種積極的影響卻經(jīng)常被醫(yī)院管理者和病人忽視。而當APN提供有償服務（如作為第一助手）時，也僅僅是根據(jù)監(jiān)管醫(yī)生的相應醫(yī)囑收費或根本不收費，導致APN從業(yè)者的付出與勞動報酬并不成正比。此外，有些國家要求APN實踐時必須有醫(yī)生參與，且必須將APN產(chǎn)生的服務費用分一部分給醫(yī)生，以防止APN的收費達到或者超過醫(yī)生[21?22]，這種不公平的待遇也進一步挫傷了APN工作的積極性。

2.2.3 因角色和利益沖突遭受同事排擠

APN同時擁有普通護士的權利和部分醫(yī)生的權利，但是究其本質還是護士身份，當從事內容超越普通護士執(zhí)業(yè)范圍權利時，APN的角色和能力就會受到來自醫(yī)院、醫(yī)生甚至護理同事的質疑。相關質性研究的結果表明，APN雖然接受過插管、胸穿、鎮(zhèn)靜、腰椎穿刺等培訓，但是醫(yī)院和醫(yī)生因其超越了傳統(tǒng)護理執(zhí)業(yè)內容，跨越進行了先前只有醫(yī)生才能進行的技術操作，模糊了護士和醫(yī)生的角色邊界為由，對APN加以阻攔[16]。同時隨著醫(yī)學技術進步，通過社區(qū)護理擴大醫(yī)療覆蓋，以及醫(yī)療保健系統(tǒng)向初級保健的重新定位，APN因其實踐范圍與醫(yī)生存在競爭關系而受到醫(yī)學界的反對和抵觸。在瑞典，全科醫(yī)生反對APN在初級保健中的新作用；在美國，醫(yī)師反對APN擁有處方權[23]。而在面對護理同仁，特別是在擔任APN角色的初始階段，他們需要向自己的同事（特別是經(jīng)驗豐富的護士）證明他們擁有新的能力；還需要通過保持謙虛來應對來自護理同仁的質疑，但這往往會導致APN有意識地退后，臨床實踐變得更加被動[24]。

2.3 服務對象的多元化及變化的情境

在全球化背景下，APN的服務對象可能涉及不同的性別、種族和膚色，這些均對APN開展臨床實踐提出了新的挑戰(zhàn)。APN自身的種族和民族特征若不能代表其所服務的人群，有可能限制其執(zhí)業(yè)范圍[13]。此外，APN實踐還會受某些特殊情境因素的影響。以急診科為例，通常情況下APN可能只能接診急診嚴重指數(shù)（Emergency Severity Index，ESI）4級和5級的病人，但是當病人數(shù)量急劇增加時，他們被要求治療ESI 2級和3級病人。反之，當APN在基層地區(qū)執(zhí)業(yè)時，由于人力有限，APN的實踐范圍會被無限擴大，執(zhí)業(yè)難度甚至超出其專科范圍[16]。

3" APN實踐促進因素

APN順應和推進醫(yī)療服務浪潮向前發(fā)展，它的出現(xiàn)和發(fā)展是不可阻遏的。工作環(huán)境、醫(yī)院設備、培養(yǎng)方式和服務對象的積極反饋給予了APN向前發(fā)展的條件和動力。

3.1 積極的工作環(huán)境

根據(jù)國際移民組織的報告，如果護理工作要有助于所提供護理的整體安全和質量，就必須有足夠數(shù)量的高技能護士。而美國國家醫(yī)學研究院的報告也明確指出，保持訓練有素的護理人員隊伍的關鍵是創(chuàng)造一個積極的工作環(huán)境。所謂積極的工作環(huán)境，從狹義層面來講，即工作流程效率低下得到解決，破壞性行為得到處理，護士對影響其床旁實踐的活動有決策權[13]。而從廣義層面來講，政府認識到APN對社會經(jīng)濟的積極作用，放開APN權限，鼓勵APN發(fā)揮角色作用，相關協(xié)會組織聯(lián)絡APN參與到APN的立法和建設中，均有利于APN開展實踐活動。

3.2 智能工作設備助力開展APN工作

先進科技走進醫(yī)院，為APN創(chuàng)造了方便、快捷、智能、優(yōu)質的工作環(huán)境。移動電腦讓APN能夠在病人床旁完成相應的病歷收集、下達護理診療措施等，電子病歷系統(tǒng)使護士能夠在決定如何為病人提供護理時便捷查閱所有醫(yī)療病歷。以電子病歷系統(tǒng)為例，為了滿足圍術期護士的文書書寫要求，美國手術室護士協(xié)會開發(fā)了一個基于電子病歷系統(tǒng)的標準化圍術期文書框架，借助圍術期護理數(shù)據(jù)集、標準化的圍術期護理語言和標準化的數(shù)據(jù)元素來記錄圍術期護理[21?22，25]。護士還可借助該系統(tǒng)隨時監(jiān)測病人病情，減少用藥錯誤，防止手術物品殘留。所有這些都有效地促進了APN的工作開展，同時也改善了護理流程和病人結局。

3.3 新入職APN培訓項目

護士進入職業(yè)或進入新的實踐領域都有可能遇到過渡困難。由于缺乏培訓、經(jīng)驗或專業(yè)支持，他們很容易受到壓力的影響。美國手術室護士協(xié)會開發(fā)并維護了25 個學習模塊，這些模塊通過協(xié)會下的電子學習平臺提供。該課程是一門為期6個月的標準化課程，其中許多學習模塊對APN新人的培訓同樣適用[13，26]。通過為APN提供學習機會，幫助APN過渡到新的實踐環(huán)境，包括適應新角色，如何優(yōu)先安排和組織他們的工作，如何發(fā)展他們的臨床決策技能，以及如何與病人和其他醫(yī)療保健專業(yè)人員有效溝通，均有利于新手APN的環(huán)境適應與角色過渡。

3.4 一對一導師制

一對一導師制培養(yǎng)方式能讓新手APN得到及時的幫助，獲得源源不斷的資源，成功度過開始的適應階段，從一個新手快速成長為專家。Abel等[26]對空軍臨床護理專家（n=30）進行實踐需求評估，以確定由理論向實踐項目過渡的必要性。新畢業(yè)的臨床護理專家（n=8）與經(jīng)驗豐富的臨床護理專家形成導師配對，在開始課程之前，學員被要求進行各項核心能力自我評估，參照Benner提出的臨床護士“從新手到專家5級模式”，以1～5的分值進行評價，即“新手/低能力”計1分，“專家/高能力”計5分，得分越高代表能力越強。受訓者報告的低能力水平區(qū)域將作為導師在未來一對一指導的重點方面。在為期2個月的課程培訓中，導師和學員每2周會面（線上或線下）1次，討論重點領域的進展以及學員如何進一步發(fā)展自我報告的低能力區(qū)域，研究結果表明，一對一導師制幫扶有助于新手臨床護理專家快速建立角色適應和過渡[26]。Bruwer等[23]也得出了類似的研究結果。

3.5 積極的病人反饋

病人對APN工作的積極反饋是APN日常工作的驅動力。APN因能提供優(yōu)質護理、與醫(yī)療相當?shù)闹委熜Ч瑫r還能降低醫(yī)療費用，病人在做選擇時更傾向選擇APN，APN的職業(yè)價值得到認可，職業(yè)幸福感提升。因此，APN表示當看到自己在改善病人護理方面的工作成果，并感到被鼓勵繼續(xù)下去時，會更有信心向整個團隊展示自己的角色價值[24]。

4" 啟示與展望

不難發(fā)現(xiàn)，APN角色受限很大程度上與制度層面的權利限制以及組織層面的來自其他醫(yī)護人員對于APN的質疑、崗位薪資與個人付出不匹配有關。西方國家盡管在APN的設立方面領先我國，但后面臨這些艱巨的問題，且至今尚未完全得到有效解決。究其原因是：上述問題牽扯到多個主體（從國家到省、市、區(qū)再到具體醫(yī)療機構）、多方利益關系（醫(yī)院、醫(yī)生、普通護士）、多方面認知挑戰(zhàn)（各類醫(yī)務人員的認知、病人對APN的角色認知）。而在我國，真正立足臨床實踐的APN崗位設置、在崗人員資質認證及管理體系仍屬空白。四川大學華西醫(yī)院盡管正在率先嘗試APN的角色引入，但目前尚處于初步探索階段，尚未形成成熟的華西APN發(fā)展模式。盡管如此，結合前期的實踐探索，有一些心得與業(yè)界共勉分享：其一，目前我國缺乏對于APN的統(tǒng)一認證標準和流程。現(xiàn)有的資質認證均由醫(yī)療機構內部自行開展。未來有必要推動國內統(tǒng)一的APN認證機制的建立或者解決不同機構、區(qū)域聯(lián)盟機構APN的資質互認問題。另外，國外對于APN的要求必須是研究生及以上學歷的人群，而在我國，高學歷護理人才仍然較為緊缺，在此背景下，是否可因地制宜地進行APN準入標準的調整，例如，除高學歷護士外，將臨床經(jīng)驗豐富的高年資護士以及專科護士考慮作為APN的基礎人力儲備庫。其二，開展APN崗位探索前，需周密地進行系統(tǒng)頂層設計，清晰界定其崗位職責和內涵，即明確APN的工作與普通護士、專科護士以及臨床醫(yī)師的區(qū)別在哪里？然后，依據(jù)APN崗位職責推導APN需要具備哪些核心能力，再依據(jù)核心能力有針對性的設計培訓方法，采用結構?過程?結果評價指標對APN工作情況進行考核和評分，真正培養(yǎng)有勝任力的APN。而APN硬實力的提升也可改善來自其他醫(yī)療同仁和大眾對于APN的角色能力的質疑。其三，既然是探索，則可由點帶面，從小區(qū)域開始，還可拓展至大范圍。目前華西醫(yī)院第一批APN是在外科病區(qū)試點開展的，之所以選擇外科是考慮到外科病房的醫(yī)生多忙于手術，護士是病人病情變化最為直接的觀察者和守護者，因此外科APN護士有更多的機會大有作為。通過外科試點后，通過總結經(jīng)驗教訓再逐步納入重癥醫(yī)學科、內科等各個病區(qū)的護士進行培養(yǎng)，形成APN崗位的全院推廣。其四，要從醫(yī)院文化入手，形成穩(wěn)定、持久的高級護理實踐文化氛圍，例如為APN護士設計專屬胸牌、臂章等，由護理部牽頭開展院內APN疑難病例多學科討論，以內鏡中心試點構建醫(yī)護協(xié)議處方方案，賦予APN部分處方權，開展APN社會公益培訓、義診、專題講座等提升其在醫(yī)院內部及社會外界的影響力。此外，可通過設置考核?獎勵機制褒獎APN對醫(yī)療系統(tǒng)創(chuàng)新、醫(yī)療費用降低、醫(yī)療質量提升等方面做出的貢獻，充分肯定APN的工作價值。在四川大學華西醫(yī)院，APN護士享有與病房正護士長同等待遇的崗位津貼，激發(fā)了APN工作的積極性。

參考文獻：

[1]" International Council of Nurses（ICN）.Nurse practitioner/advanced practice nurse：definition and characteristics[EB/OL].[2023-06-03].http：//www.icnapnetwork.org，2002.

[2]" COSTA D K，WALLACE D J，BARNATO A E，et al.Nurse practitioner/physician assistant staffing and critical care mortality[J].Chest，2014，146（6）：1566-1573.

[3]" BRODERICK J E，KEEFE FJ，BRUCKENTHAL P，et al.Nurse practitioners can effectively deliver pain coping skills training to osteoarthritis patients with chronic pain：a randomized，controlled trial[J].Pain，2014，155（9）：1743-1754.

[4]" DONALD F，KILPATRICK K，REID K，et al.Hospital to community transitional care by nurse practitioners：a systematic review of cost-effectiveness[J].International Journal of Nursing Studies，2015，52（1）：436-451.

[5]" MARTIN-MISENER R，HARBMAN P，DONALD F，et al.Cost-effectiveness of nurse practitioners in primary and specialised ambulatory care：systematic review[J].BMJ Open，2015，5（6）：e007167.

[6]" WOOD E，KING R，ROBERTSON S.Sources of satisfaction，dissatisfaction and well-being for UK advanced practice nurses：a qualitative study[J].J Nurs Manag，2021，29（5）：1073-1080.

[7]" SCHEYDT S，HEGED S A.Tasks and activities of advanced practice nurses in the psychiatric and mental health care context：a systematic review and thematic analysis[J].Int J Nurs Stud，2021，118：103759.

[8]" BEKEMEIER B，KUEHNERT P，ZAHNER S J，et al.A critical gap：advanced practice nurses focused on the public's health[J].Nurs Outlook，2021，69（5）：865-874.

[9]" FEYEREISEN S.A new kind of gatekeeper：the increasing prevalence of advanced practice nurses as case managers in US hospitals[J].Health（London）， 2021，25（5）：596-612.

[10]" SKIPPER A.The history and development of advanced practice nursing：lessons for dietetics[J].Journal of the American Dietetic Association，2004，104（6）：1007-1012.

[11]" Anon.Prescriptive authority update[EB/OL].[2023-03-21].http：//nurse-practitioners-and-physician-assistants.advanceweb.com/article/prescriptive-authorityupdate.aspx.

[12]" Federal Trade Commission.Policy perspectives：competition and the regulation of advanced practice nurses[EB/OL].[2023-03-12].https：//www.ftc.gov/system/files/documents/reports/policy-perspectives- competition-regulation-advanced-practice-nurses/140307aprnpolicypaper.

[13]" Institute of Medicine.Consensus report.The future of nursing：leading change，advancing health[EB/OL].[2023-03-18].http：//books.nap.edu/openbook.php？record_id=12956.

[14]" AARP Public Policy Institute.Removing barriers to advanced practiceregistered nurse care：hospital privileges[EB/OL].[2023-03-21].http：//www.aarp.org/health/doctors-hospitals/info-10-2011/Removing-Barriers-to-AdvancedPractice-Registered-Nurse-Care-Hospital-Privileges.html.

[15]" LOFGREN M A，BERENDS S K，REYES J，et al.Scope of practice barriers for advanced practice registered nurses：a state task force to minimize barriers[J].J Nurs Adm，2017，47（9）：465-469.

[16]" WOLF L A，DELAO A M，PERHATS C，et al.The experience of advanced practice nurses in US emergency care settings[J].Journal of Emergency Nursing，2017，43（5）：1-25.

[17]" BUERHAUS P I，DESROCHES C M，DITTUS R，et al.Practice characteristics of primary care nurse practitionersand physicians[J].Nursing Outlook，2015，63（2）：144-153.

[18]" SONENBERG A，KNEPPER H J.Considering disparities：how do nurse practitioner regulatory policies，access to care，and health outcomes vary across four states？[J].Nursing Outlook，2016，65（2）：143-145.

[19]" EVANS T.Reimbursement of advanced practice registered nurse services：a fact sheet[J].Journal of Wound Ostomy amp; Continence Nursing，2012，39（2 Suppl）：S7-S16.

[20]" FRAKES M A，EVANS T.An overview of medicare reimbursement regulations for advanced practice nurses[J].Dermatology Nursing，2007，18（6）：555-560.

[21]" HERLEHY A M.Nursing's role in the transformation of health care[J].Aorn Journal，2011，93（5）：519-523.

[22]" WYATT D A.Nurses' responsibility for the future of nursing[J].Aorn Journal，2012，95（5）：565-566.

[23]" BRUWER L，LITTLE K.Development of a clinical nurse specialist internship for master's graduate students to improve role transition[J].Clinical Nurse Specialist，2020，34：178-181.

[24]" JANGLAND E，UHLIN P Y，ARAKELIAN E.Between two roles--experiences of newly trained nurse practitioners in surgical care in Sweden：a qualitative study using repeated interviews[J].Nurse Educ Pract，2016，21：93-99.

[25]" Anon.Versant and AORN partner to help new or nurses practice safely[EB/OL].[2023-05-21].http：//versant.org/about/press-releases/102-versantand-aorn-partner.html.

[26]" ABEL S E，CARTER-TEMPLETON H.Implementing a transition-to-practice program for novice clinical nurse specialists：a pilot project[J].Clinical Nurse Specialist，2020，34（4）：162-169.