癌癥幸存者生育憂慮與醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)、風(fēng)險(xiǎn)感知結(jié)構(gòu)方程模型的構(gòu)建

Construction of structural equation models for fertility concerns， medical coping，and risk perception among cancer survivors

Abstract" Objective：To explore the relationship between fertility concerns，medical coping，and risk perception among cancer survivors and apply stepwise regression and Bootstrap method to verify the mediating effect.Methods：A questionnaire survey was conducted on 516 cancer survivors using the Reproductive Concerns after Cancer Scale，Medical Coping Scale，and Risk Perception Scale.And apply stepwise regression and Bootstrap method to verify the mediating effect.Results：The score of fertility anxiety among cancer survivors was（63.23±12.66） points；The score for the medical coping dimension was（21.11±6.48） points，the score for the avoidance dimension was （16.68±6.80） points，and the score for the surrender dimension was（13.16±4.67） points；The risk perception score was （39.95±11.87） points.The results of the structural equation model showed that risk perception had a negative impact on facing（Plt;0.05），and a positive impact on avoidance，surrender，and fertility concerns（Plt;0.05）；Avoidance and submission had a positive impact on fertility concerns（Plt;0.05），while facing fertility concerns had a negative impact（Plt;0.05）；Medical coping served as a mediating variable between risk perception and fertility concerns.Conclusion：Cancer survivors have moderate levels of fertility concerns and risk perception，and are more inclined to adopt face-to-face coping strategies.Medical coping can regulate the interaction between risk perception and fertility concerns.

Keywords" cancer； fertility concerns； medical coping； risk perception； structural equation model

摘要" 目的：探討癌癥幸存者生育憂慮與醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)、風(fēng)險(xiǎn)感知間的關(guān)系。方法：采用癌癥后生育憂慮量表、醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)量表及風(fēng)險(xiǎn)感知量表對(duì)516例癌癥幸存者進(jìn)行問卷調(diào)查，并應(yīng)用逐步回歸和Bootstrap法對(duì)中介效應(yīng)進(jìn)行驗(yàn)證。結(jié)果：癌癥幸存者生育憂慮量表得分為（63.23±12.66）分；醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)面對(duì)維度得分為（21.11±6.48）分，回避維度得分為（16.68±6.80）分，屈服維度得分為（13.16±4.67）分；風(fēng)險(xiǎn)感知得分為（39.95±11.87）分。結(jié)構(gòu)方程模型結(jié)果顯示，風(fēng)險(xiǎn)感知對(duì)面對(duì)有負(fù)向影響（Plt;0.05），對(duì)回避、屈服、生育憂慮有正向影響（Plt;0.05）；回避、屈服對(duì)生育憂慮有正向影響（Plt;0.05），面對(duì)對(duì)生育憂慮有負(fù)向影響（Plt;0.05）；醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)為風(fēng)險(xiǎn)感知與生育憂慮的中介變量。結(jié)論：癌癥幸存者生育憂慮、風(fēng)險(xiǎn)感知均處于中等水平，且更傾向于采取面對(duì)的應(yīng)對(duì)方式，醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)可以調(diào)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)感知與生育憂慮間的相互作用。

關(guān)鍵詞" 癌癥；生育憂慮；醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)；風(fēng)險(xiǎn)感知；結(jié)構(gòu)方程模型

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.19.002

2020年全球癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告顯示，乳腺癌、宮頸癌位居全球女性癌癥發(fā)病首位，也是其死亡的主要原因，具有發(fā)病率高、存活率高、年輕化趨勢(shì)[1?2]。現(xiàn)階段，癌癥防治方式日漸成熟，但幸存者仍面臨癌癥復(fù)發(fā)[3]、生育憂慮[4]、人際關(guān)系緊張[5]等問題，且生育憂慮在癌癥病人中的檢出率高達(dá)57%[6]，究其原因可能與醫(yī)患有效溝通不足、缺乏正確的生育判斷、參與治療決策不及時(shí)、負(fù)性的生育認(rèn)知等有關(guān)[7?8]。醫(yī)療過程的復(fù)雜性和病人對(duì)自身病情的不確定性，使得風(fēng)險(xiǎn)感知無(wú)處不在，甚至高于疾病實(shí)際風(fēng)險(xiǎn)[9]。研究發(fā)現(xiàn)，風(fēng)險(xiǎn)感知與醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)面對(duì)維度呈負(fù)相關(guān)，與屈服、回避維度呈正相關(guān)[10]。面對(duì)是病人在逆境等應(yīng)激事件時(shí)采取的積極有效的應(yīng)對(duì)態(tài)度；回避和屈服則是一種妥協(xié)或消極反應(yīng)，會(huì)使病人產(chǎn)生負(fù)面情緒和逃避心理，加重病人焦慮、抑郁程度[11?14]。研究表明，醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)屈服維度與生育憂慮呈正相關(guān)，面對(duì)維度與生育憂慮呈負(fù)相關(guān)[15]。基于文獻(xiàn)回顧，研究者提出如下假設(shè)：癌癥幸存者風(fēng)險(xiǎn)感知可能與生育憂慮存在相互作用；風(fēng)險(xiǎn)感知可能通過醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)直接或間接影響癌癥幸存者生育憂慮。本研究擬從結(jié)構(gòu)方程模型角度出發(fā)，探討風(fēng)險(xiǎn)感知與生育憂慮間的中介變量及其作用路徑，為豐富生育憂慮影響機(jī)制提供參考。

1" 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2022年9月—12月，采用便利抽樣方法選取某院收治的育齡期癌癥病人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）病理診斷確診為癌癥且在1年及以上的女性病人；2）年齡18～49歲；3）精神正常，具備正常的閱讀和理解能力；4）取得病人知情同意，能積極主動(dòng)配合者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）既往有心理障礙及精神病史者；2）病人對(duì)自身情況不知曉者；3）死亡者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過，審批號(hào)：4304070901517。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表

包括年齡、病程、婚姻狀況、有無(wú)子女、子女個(gè)數(shù)、癌癥類型、醫(yī)療費(fèi)用支付類型等。

1.2.1.2 癌癥后生育憂慮量表

該量表由Gorman等[16]開發(fā)，喬婷婷等[17]漢化修訂而成，用于測(cè)評(píng)女性病人生育憂慮情況。量表包含6個(gè)維度，共18個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法計(jì)分，總分越高代表生育憂慮程度越高。該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.792。本研究中該量表Cronbach's α系數(shù)為0.917。

1.2.1.3 醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)量表

該量表由姜乾金等[18]翻譯修訂而成，包括面對(duì)、回避、屈服3個(gè)維度，共20個(gè)條目，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法計(jì)分。得分越高表示越傾向于采取相應(yīng)的應(yīng)對(duì)方式。各維度Cronbach's α系數(shù)為0.69，0.60和0.76。本研究中總量表的Cronbach's α系數(shù)為0.749。

1.2.1.4 風(fēng)險(xiǎn)感知量表

該量表由方蕾[19]編制而成，包括經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)、身體診療風(fēng)險(xiǎn)、社會(huì)心理風(fēng)險(xiǎn)3個(gè)維度，共12個(gè)條目，得分越高表示風(fēng)險(xiǎn)感知越大。該問卷Cronbach's α系數(shù)為0.884，本研究中該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.927。

1.2.2 調(diào)查方法

研究者邀請(qǐng)?jiān)撫t(yī)院經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)并考核合格后的2名責(zé)任護(hù)士為調(diào)查員，在征得研究對(duì)象知情同意后，調(diào)查員采用規(guī)范化指導(dǎo)語(yǔ)對(duì)其進(jìn)行解釋說明，并當(dāng)場(chǎng)回收問卷。根據(jù)樣本量計(jì)算公式得到樣本量應(yīng)為104～144例。考慮到有效問卷脫失率，本研究共發(fā)放問卷552份，有效回收516份，有效回收率為93.48%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述；采用Pearson相關(guān)分析法分析育齡期癌癥幸存者風(fēng)險(xiǎn)感知與生育憂慮的相關(guān)性；應(yīng)用AMOS軟件對(duì)模型進(jìn)行擬合，采用逐步回歸和Bootstrap法對(duì)中介效應(yīng)進(jìn)行驗(yàn)證，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2" 結(jié)果

2.1 癌癥幸存者一般資料

516例癌癥幸存者中，年齡（33.75±5.49）歲；婚姻狀況：已婚446例，未婚60例，離異/喪偶10例；子女個(gè)數(shù)：0個(gè)70例，1個(gè)156例，2個(gè)260例，3個(gè)30例；癌癥類型：宮頸癌58例，子宮內(nèi)膜癌27例，卵巢癌88例，甲狀腺癌242例，乳腺癌101例；病程：1～3年334例，gt;3～5年98例，gt;5年84例；醫(yī)療費(fèi)用支付方式：自費(fèi)42例，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)329例，職工醫(yī)保145例。

2.2 癌癥幸存者生育憂慮與醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)、風(fēng)險(xiǎn)感知現(xiàn)狀及其相關(guān)性

癌癥幸存者生育憂慮量表得分為（63.23±12.66）分；醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)量表面對(duì)維度得分為（21.11±6.48）分，回避維度得分為（16.68±6.80）分，屈服維度得分為（13.16±4.67）分；風(fēng)險(xiǎn)感知量表得分為（39.95±11.87）分。癌癥幸存者生育憂慮與醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)、風(fēng)險(xiǎn)感知的相關(guān)性見表1。

2.3 癌癥幸存者生育憂慮、醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)、風(fēng)險(xiǎn)感知結(jié)構(gòu)方程模型的構(gòu)建

基于相關(guān)性分析結(jié)果構(gòu)建醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)、生育憂慮和風(fēng)險(xiǎn)感知結(jié)構(gòu)方程模型，初始化結(jié)構(gòu)方程模型圖見圖1。擬合度各項(xiàng)指標(biāo)：卡方自由度比（χ2/v）=5.801，近似誤差均方根（RMSEA）=0.079，擬合優(yōu)度指數(shù)（GFI）=0.906，比較擬合指數(shù)（CFI）=0.872，遞增擬合指數(shù)（IFI）=0.873，不規(guī)范擬合指數(shù)（TLI）=0.830，調(diào)整擬合優(yōu)度指數(shù)（AGFI）=0.853，對(duì)照擬合標(biāo)準(zhǔn)RMSEA，χ2/v未能滿足擬合度，予以修正。修正后模型見圖2，其中χ2/v=3.930（lt;5），RMSEA=0.075（lt;0.08）；GFI=0.944，CFI=0.923，IFI=0.924，TLI=0.897，AGFI=0.911（gt;0.8）。采用Hayes[20]開發(fā)的Process模型4進(jìn)行中介效應(yīng)檢驗(yàn)，以面對(duì)、回避、屈服中介變量，風(fēng)險(xiǎn)感知作為自變量，生育憂慮為因變量。結(jié)果顯示，1）模型1中，風(fēng)險(xiǎn)感知對(duì)生育憂慮有著顯著的正向影響（Plt;0.05），說明風(fēng)險(xiǎn)感知對(duì)生育憂慮影響的總效應(yīng)顯著；2）模型2中，面對(duì)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)感知有著顯著的負(fù)向影響（Plt;0.05），回避對(duì)風(fēng)險(xiǎn)感知有著顯著的正向影響（Plt;0.05），屈服對(duì)風(fēng)險(xiǎn)感知有著顯著的正向影響（Plt;0.05），說明風(fēng)險(xiǎn)感知對(duì)生育憂慮影響的中介效應(yīng)前半路徑顯著；3）模型3中，風(fēng)險(xiǎn)感知對(duì)生育憂慮有顯著的正向影響（Plt;0.05），面對(duì)、回避、屈服對(duì)生育憂慮有顯著的影響（Plt;0.05），說明中介的直接效應(yīng)顯著和后半路徑顯著，面對(duì)、回避、屈服在風(fēng)險(xiǎn)感知和生育憂慮之間起到了部分中介作用。詳見表2。

2.4 癌癥幸存者面對(duì)、回避、屈服在風(fēng)險(xiǎn)感知與生育憂慮間的中介效應(yīng)檢驗(yàn)

通過Bootstrap方法對(duì)面對(duì)、回避、屈服在風(fēng)險(xiǎn)感知和生育憂慮之間的中介作用進(jìn)行檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，1）直接效應(yīng)為0.220，間接總效應(yīng)為0.099，總效應(yīng)為0.319；2）風(fēng)險(xiǎn)感知→面對(duì)→生育憂慮的Bootstap的偏差矯正的信賴區(qū)間為[0.002，0.037]，該中介效應(yīng)成立，間接效應(yīng)為0.017；3）風(fēng)險(xiǎn)感知→回避→生育憂慮的Bootstap的偏差矯正的信賴區(qū)間為[0.001，0.039]，該中介效應(yīng)成立，間接效應(yīng)為0.017；4）風(fēng)險(xiǎn)感知→屈服→生育憂慮的Bootstap的偏差矯正的信賴區(qū)間為[0.033，0.103]，該中介效應(yīng)成立，間接效應(yīng)為0.065。詳見表3。

3" 討論

3.1 癌癥幸存者醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)水平

本研究顯示，癌癥幸存者醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)量表面對(duì)維度得分為（21.11±6.48）分，回避維度得分（16.68±6.80）分，屈服維度得分（13.16±4.67）分，均高于全國(guó)常模[18]，與凌金妹等[21]研究結(jié)果相似。表明癌癥幸存者對(duì)于癌癥這一應(yīng)激事件更傾向于采取面對(duì)的應(yīng)對(duì)方式，此種應(yīng)對(duì)方式能有效引導(dǎo)病人端正態(tài)度，緩解壓力，有助于病人身心健康。分析其原因可能為：本研究對(duì)象大多婚姻狀況良好，且良好的夫妻關(guān)系及溫馨的家庭氛圍有利于引導(dǎo)病人采取積極、正確的應(yīng)對(duì)方式，減輕復(fù)發(fā)恐懼對(duì)身心影響；此外，研究對(duì)象大多育有1個(gè)以上子女，面臨生育及撫育子女的壓力較小，再加上醫(yī)療技術(shù)日益成熟，病人對(duì)于治療結(jié)局有更強(qiáng)的信心。作為醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)鼓勵(lì)病人以積極的應(yīng)對(duì)方式主動(dòng)與家屬、病友等表達(dá)消極情緒，鼓勵(lì)主動(dòng)調(diào)節(jié)消極情緒，增強(qiáng)心理適應(yīng)水平。

3.2 癌癥幸存者醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)在生育憂慮、風(fēng)險(xiǎn)感知間的相互作用

本研究中3個(gè)變量構(gòu)建的結(jié)構(gòu)方程模型擬合較好，驗(yàn)證了前述根據(jù)文獻(xiàn)分析提出的假設(shè)。結(jié)構(gòu)方程模型結(jié)果表明：1）癌癥幸存者的風(fēng)險(xiǎn)感知對(duì)生育憂慮有正向預(yù)測(cè)作用；2）風(fēng)險(xiǎn)感知與醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)中面對(duì)呈負(fù)相關(guān)，與回避、屈服呈正相關(guān)；3）風(fēng)險(xiǎn)感知除了可以直接影響生育憂慮外，還可以通過醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)中面對(duì)、回避、屈服維度間接影響癌癥幸存者生育憂慮水平。這提示有效協(xié)助癌癥病人獲取正確的癌癥風(fēng)險(xiǎn)信息，主動(dòng)參與到醫(yī)療決策過程中，在面臨風(fēng)險(xiǎn)時(shí)能作出正確、合理的應(yīng)對(duì)策略，從而減輕自身焦慮、抑郁水平；而消極應(yīng)對(duì)癌癥風(fēng)險(xiǎn)則會(huì)對(duì)個(gè)體健康造成負(fù)面影響，并阻礙癌癥防治手段的執(zhí)行[22]。醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)是個(gè)體在遭遇逆境等應(yīng)激事件時(shí)，通過調(diào)節(jié)其心理應(yīng)激水平和角色適應(yīng)等方式，達(dá)到保護(hù)個(gè)體身心健康的中介變量[23?24]。應(yīng)對(duì)策略不同，對(duì)病人疾病的治療和康復(fù)效果也會(huì)產(chǎn)生不同的結(jié)果。相關(guān)研究表明，正向應(yīng)對(duì)雖無(wú)法完全緩解不適癥狀，但能引導(dǎo)病人以積極的心理應(yīng)對(duì)逆境[25?26]；而消極應(yīng)對(duì)易使病人產(chǎn)生“鴕鳥心態(tài)”，增加疾病治療的不確定性，加重病人焦慮、抑郁水平，進(jìn)而對(duì)其身心健康產(chǎn)生嚴(yán)重后果[27?28]。因此，有必要為癌癥幸存者建立合理的應(yīng)對(duì)策略，從而提高病人生存質(zhì)量。

4" 小結(jié)

生育憂慮容易受各種因素的影響，經(jīng)結(jié)構(gòu)方程模型發(fā)現(xiàn)：風(fēng)險(xiǎn)感知對(duì)癌癥幸存者生育憂慮有直接作用，同時(shí)醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)作為風(fēng)險(xiǎn)感知與生育憂慮的中介變量，可以調(diào)節(jié)二者間的相互作用。1）本研究結(jié)果顯示三者間路徑系數(shù)均不高，分析原因可能是問卷測(cè)量具有一定的主觀性，容易受心理社會(huì)因素的影響，今后將結(jié)合理論框架，完善影響因素，同時(shí)進(jìn)行多中心研究驗(yàn)證；2）本研究為橫斷面調(diào)查，僅探討了癌癥幸存者風(fēng)險(xiǎn)感知、醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)、生育憂慮現(xiàn)狀及作用機(jī)制，由于三者均是動(dòng)態(tài)變化發(fā)展，未來需進(jìn)一步開展縱向研究，探索三者的發(fā)展軌跡；3）另外，也將考慮采取循證護(hù)理的方法來探討改善癌癥幸存者生育憂慮水平的有效干預(yù)策略，降低病人生育憂慮水平，進(jìn)而采取積極的應(yīng)對(duì)策略。

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