從事后核算到過程控制的醫院成本管理策略探究

［摘 要］隨著政府會計準則制度的落實，事后核算過程中存在的風險管理被動、成本管理方式粗放、責任追溯困難等問題暴露出來。實現成本管理從傳統事后核算向過程控制轉變，已經成為醫院必須面對的問題。鑒于此，文章討論事后核算的弊端，分析醫院成本管理從事后核算向過程控制轉變的必要性，討論現階段醫院成本管理向過程控制轉變面臨的難點，并提出應對策略，以期幫助醫院成本管理從事后核算向過程控制完美蛻變。

［關鍵詞］事后核算；全過程控制；成本管理；醫院管理

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2024.16.002

［中圖分類號］F275.3；R197.32 ［文獻標識碼］A ［文章編號］1673-0194（2024）16-000-03

0 " " 前 言

在過去很長一段時間里，醫院成本管理都以事后核算為主。2019年政府會計準則制度實施后，向醫院傳統成本管理提出挑戰，要求醫院理順成本產生鏈條，找到影響因素，做到針對性管理。醫院必須響應政策，總結成本管理工作現狀，明確事后核算工作的弊端，認清成本全過程控制的優勢，發現兩種模式前后轉變的難點，在此基礎上以制度、技術、人才為重要抓手，努力推進醫院成本管理改革，確保成本管理從事后核算向全過程控制順利過渡。

1 " " 醫院成本管理事后核算的弊端

1.1 " 無法有效控制成本

部分醫院成本管理和預算脫節，事前缺乏預算，事后核算無法有效發揮出監控作用，不能控制成本生成，難以確保各科室每月成本支出的合理性，這直接導致醫院各科室、職能部門出現了成本超預算的問題［1］。

1.2 " 難以有效發揮成本管理職能

只重視事后核算，便會輕視成本形成鏈條，無法找到成本形成的原因，容易出現責任不清晰等問題。在這樣的背景下，有關人員在利益驅使下可能出現弄虛作假行為，直接造成醫院成本增加。該類行為若是擴散，將會導致醫院成本管理工作形同虛設。

2 " " 醫院成本管理從事后核算向過程控制轉變的意義

2.1 " 可有效銜接政府會計準則制度

政府會計準則制度要求醫院實現全面成本管理，對各類成本進行全過程跟蹤，找到成本成因和影響因素。醫院執行成本過程控制，響應了政府會計準則制度，及早從事后核算向過程控制轉變，會順利度過磨合期，更好地與政府會計準則制度銜接，可以構建更為完善的成本管理體系，保證醫院可持續發展。

2.2 " 化被動為主動可避免不良成本產生

汪岱涵等通過具體觀察和分析，發現醫院在執行高值設備成本控制全過程管理后，對招投標、購后培訓和應用、設備故障排除、設備維護等環節實現成本的全過程控制，很好地降低了設備折舊速度和維修成本，避免了信息不對稱帶來的損失［2］，間接地增加了醫院的效益。

3 " " 現階段醫院成本管理向過程控制轉變面臨的難點

3.1 " 制度體系尚不夠完善

第一，目前部分醫院重業務、輕財務，對醫院整體價值鏈缺乏研究，尚未圍繞成本管理形成具有精細化特點的業財融合制度，財務人員不了解各科室業務特點，未掌握其成本發生機制，更不了解影響成本的因素。第二，部分醫院現行事后核算管理模式，導致預算管理和成本管理沒有充分對接，成本管理沒有完全融入預算管理中，核算結果不能體現預算執行過程中成本的變動規律。第三，成本管理監督制度不完善，主要表現為監督主體不明確、監督流程不規范、監督方法不豐富，做不到全過程監督，成本管理過程中存在諸多漏洞。第四，績效考核制度有待完善。現行的成本管理績效考核指標不全面，非財務指標、非量化指標等缺失嚴重，無法通過績效考核發現成本管理中的深層問題。

3.2 " 技術體系尚不完善

第一，系統之間不兼容。醫院信息系統（Hospital Information System，HIS）、企業資源計劃系統（Enterprise Resource Planning，ERP）、辦公自動化系統（Office Automation，OA）是醫院三大系統，但三者融合不足，不能保證有關成本數據的共享。第二，醫院各科室成本管控仍然以科室成本、病種成本核算為主。住院部的成本核算中，成本科目不健全，很多相關成本沒有被列入成本監管范疇，造成了現有成本統計無法反映住院部真實情況的問題。第三，部分醫院的財務部門成本管理系統中，缺乏成本風險預警技術，無法發揮出財務部門風險辨識、風險分析、風險評估以及風險防控的作用。因為財務部門風險管理技術不佳，在按病種分值付費（Diagnosis-Intervention Packet，DIP）的情況下，醫院醫保成本管控仍然采用傳統模式，醫院醫保成本數據與醫保公司系統數據存在差異，對醫院醫保管理造成負面影響。第四，缺乏與政府會計準則制度相匹配的成本管理技術。政府會計準則制度要求醫院取消藥品進銷差價，藥品收支不再單獨列出，將醫藥收入并入醫療收入。但部分醫院在成本管理層面技術滯后，尚未形成與政府會計準則制度相匹配的管理技術。在醫院紛紛落實政府會計準則制度背景下，此類醫院所要付出的磨合成本會更高，醫院的利潤空間將被壓縮。

3.3 " 工作人員素養有待提升

第一，財務人員綜合能力不強。政府會計準則制度、DIP模式實行后，要求財務人員了解各部門業務，便于抓取各部門成本管理的關鍵點，給出相應的指導方案。現階段，醫院財務部門人員不熟悉臨床病種，不了解同一病種不同患者，或者同一患者不同時期診療方案存在的差異［3］，因此，財務人員在病種成本核算方面有著較大壓力。第二，同一成本的控制主體缺乏良好的職業精神，藥品采購時財務人員、采購人員、招投標管理人員之間缺乏溝通，導致藥品成本居高不下。第三，在成本核算中，部分工作人員只重視核算結果，不重視數據的真偽，核算結果不準確，影響醫院經營決策。

4 " " 確保醫院成本管理從事后核算向過程控制平穩過渡的策略

4.1 " 建立健全與過程控制相匹配的制度體系

第一，建立業財融合制度。以國務院國有資產監督管理委員會提出的國有企業落實業財融合的要求為參考，以落實政府會計準則制度為契機，積極構建業財融合制度。首先，梳理醫院業務的價值鏈，最終可以將醫院價值鏈確定為人力資源價值鏈、資產價值鏈、醫院業務價值鏈等。人力資源價值鏈包括招聘、培訓、考核、激勵等環節；資產價值鏈包括資產需求、資產購進、資產維護和更新、資產折舊等環節；醫院業務價值鏈是將各科室、各職能及非職能部門的業務分類，然后梳理業務流程，確定每一個環節的具體成本的形成關鍵點。在這些價值鏈中，要融入患者價值鏈，站在患者角度觀察價值鏈，避免醫院原有價值鏈為了追求經濟利益而忽視患者體驗、患者利益的問題。其次，財務部門沉入各價值鏈中，與各科室、各部門充分交互，力爭追本溯源，明晰每一條價值鏈的成本成因、影響因素，并將各類成本按照政府會計準則制度歸類、統計、分析，形成成本分析表。第二，將制度保障預算管理與成本過程控制充分結合。在組織架構上將預算管理和成本過程控制相結合，將二者的責任主體集中于預算管理辦公室，由該機構負責編制和修訂醫院預算管理制度、標準成本體系，并對二者融合進行全過程監督，保證成本過程控制所形成的數據成為衡量預算管理質量的關鍵參考，讓預算管理工作指引成本過程控制，讓成本管理擁有清晰目標。第三，將預算管理辦公室作為第一監督主體，財務部門將業財融合模式融入各價值鏈，對成本實施監控；內部審計部門對預算管理辦公室、財務部門工作進行履職監督和經濟監督，具體監督方法以信息技術為抓手，實現全過程不間斷監督，確保責任可追溯。第四，建立健全考核制度，豐富考核指標，將預算管理、成本管理相結合，針對政府會計準則制度中提出的醫療、教學、科研、預防活動、科室成本、醫療服務項目成本、病種成本、疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Groups，DRG）成本、診次以及床日成本等形成詳細的考核指標。比如，醫療服務項目成本將人員成本、衛生材料費、藥品費、固定資產折舊費、無形資產攤銷費、提取醫療風險基金、其他醫療費作為評價對象，通過成本預算清單對成本預算執行效果進行評價。如此就能有效避免評價指標形式化、指標單一等問題。

4.2 " 健全技術體系，確保成本過程控制落地

第一，實現HIS、ERP、OA系統兼容和連接。醫院應積極購進功能強大的HIS系統，將醫院中心服務器與醫保系統服務器連接，為了保證信息安全，需要在二者之間加設防火墻，避免數據被劫持、篡改而給醫院管理帶來風險，進而增加醫院醫保管理成本。為了保證內部預算管理、成本管理與財務部門對接，并保證實現業財融合，需要將醫院HIS與財務ERP系統、醫院OA辦公系統融合，具體操作是設置對接端口，保證數據交換，實現財務信息、醫院各類信息共享。三者融合后，財務部門可以進入醫院各個價值鏈，分析成本形成原因，確定影響因素，最終按照政府會計準則制度提供全成本分析表。第二，結合政府會計準則制度形成靈活的醫院科室成本管理系統。主要是明確各科室的性質，從宏觀區分為醫療科室、臨床服務類科室、既有醫療又有服務類科室、行政管理和后勤保障類科室，并針對以上科室分別建立標準化成本核算表，明確成本項目，避免遺漏。成本科目確立后，分析現行成本，形成合理預算，將預算根據業務流程進行分解，便于成本的過程控制。第三，建立健全醫院財務部門成本過程控制風險預警系統。在醫院各科室、各部門財務數據歸集到財務部門之后，財務部門結合之前調查所得的各科室、各部門價值鏈成本影響因素設立預警指標。當某一項指標達到閾值時，系統會自動發出警報，提醒財務人員相關風險，并給出風險處理建議。DIP付費模式下，于系統中針對年度醫保預算總額、累加病種分值、月度預結算、年度決算設立預警指標，保證醫院醫保控費過程化，避免醫保控費不良對成本管理產生沖擊。第四，引入成本管理精細化技術。要結合政府會計準則制度建立成本過程管控組織架構，在具體成本管理中融入精細化思維。首先，積極學習政府會計準則制度，以其為參考區分醫院各類成本，確保每個科室、每個部門的所有成本形成鏈條并清晰可見。其次，形成每一種成本的管理系數，以此明確成本的重要性，做到成本管控重點突出，形成以點帶面的管理格局。通過系統手段，保證政府會計準則制度融入成本控制過程中。最后，成本管理部門積極地將平衡計分卡、業績管理、價值鏈分析等工具融入工作中，為醫院業財融合的實現提供技術支持［4］。

4.3 " 動態培訓提升全員成本過程控制能力

第一，提升財務人員綜合能力。以某個部門為示范點，充分對接政府會計準則制度、DIP政策，對各類成本形成過程進行控制。財務部門全面跟蹤試點項目，徹底理順該部門成本鏈，并對該部門成本管理具體實務進行指導，提升財務人員綜合能力。以業財融合為重點內容，嚴格要求財務人員熟悉科室的工作內容。尤其是要加強對病種分類、病種成本核算的學習。對于DIP下出現的所有成本管理問題，需要以專門研究小組對DIP流程等進行全過程梳理，務必找到具體原因，并擬定解決方案。例如，對不同病種的診斷、化驗、用藥、理療、住院等進行全過程跟蹤分析，力爭進行最為合理的病種成本分析報告，確保醫保工作和醫保系統同頻［5］。第二，對同一成本不同階段的管理落實責任，要求相關責任人實現動態交互，對成本進行全過程觀察、分析、調控，獎勵績優者。第三，結合HIS、ERP、OA等系統以及有關員工的工作內容，實現針對性信息技術培訓，提高其信息技術操作能力，保證成本過程控制信息化。例如，藥品成本過程控制中，有關人員可以利用信息系統收集藥品消耗、采購、庫存等數據，并建立數據庫，以該數據庫充分體現藥品成本變動規律［6］。

5 " " 結束語

在新時代背景下，醫院必須努力做好成本管理，在降低成本的基礎上彰顯醫院的公益性。為此，醫院要努力打破傳統事后核算模式的局限，以制度、技術創新形成成本過程控制，將預算管理和成本管理有效融合，以信息技術做到對成本形成的全過程監督以及數據采集和分析，化被動為主動，以全面的成本過程管控充分反映醫院情況，確保醫院穩定運營。其中，人的因素至關重要，應以政府會計準則制度、DIP政策的落實為契機，加強各類培訓，使成本過程控制深入人心。

主要參考文獻

［1］潘云龍.以全成本為重點的醫院精細化管理分析［J］.財會學習，2022（24）：89-91.

［2］汪岱涵，桑秋菊，都模琴，等.基于PLM評價的全過程管理在醫院高值設備成本控制中的研究［J］.中國醫療設備，2023（11）：122-126.

［3］孫國群.DIP分值付費后醫院成本核算的思考［J］.品牌研究，2023（26）：221-223.

［4］季春花.關于公立醫院實施業財融合的認識與思考［J］.商業2.0（經濟管理），2021（16）：32-34.

［5］劉潔蘭.公立醫院藥品精細化管理的成本控制分析［J］.財會學習，2024（2）：119-121.

［6］李共笑.公立醫院成本核算和成本控制的探討［J］.投資與創業，2023（7）：99-101.