CT小腸造影有助于評估克羅恩病患者病情嚴重程度

摘要：目的 探討克羅恩病（CD）患者CT小腸造影（CTE）特征及對病情的評估價值。方法 回顧性選取2020年1月～2024年4月本院收治的CD患者82例，根據(jù)CD活動指數(shù)（CDAI）將患者分為緩解期組（n=34，CDAIlt;150分）、活動期組（n=48，CDAI≥150分），兩組均行CTE檢查，對比兩組CTE影像特征，采用ROC曲線分析CTE影像特征對CD患者病情的評估價值。結(jié)果 緩解期組與活動期組患者在強化方式、腸系膜淋巴結(jié)增大、腸系膜脂肪密度增大、齒梳征和蜂窩組織炎等特征的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）；緩解期組患者腸壁厚度、動脈期CT值及靜脈期CT值均低于活動期組（Plt;0.05）；ROC結(jié)果顯示，腸壁厚度、動脈期CT值、靜脈期CT值及其聯(lián)合檢測（并聯(lián)）評估CD患者病情嚴重程度的曲線下面積分別為0.857、0.775、0.808、0.920（Plt;0.05）。結(jié)論 CTE可全面清晰顯示CD患者腸壁及腸外表現(xiàn)，且其定量參數(shù)腸壁厚度、動脈期CT值及靜脈期CT值有助于評估CD患者病情嚴重程度。關(guān)鍵詞：克羅恩病；CT小腸造影；克羅恩病活動指數(shù)；病情嚴重程度

CT enterography is beneficial to evaluate disease severity in patients with Crohn'sdisease

CAO Bo， SHEN Hanjie

Imaging Center， the First Affiliated Hospital of Anhui University of Chinese Medicine， Hefei 230031， China

Abstract： Objective To explore the characteristics of CT enterography （CTE） and their evaluation value for disease severity inpatients with Crohn's disease （CD）. Methods A total of 82 patients with CD admitted to the hospital were retrospectivelyenrolled from January 2020 to April 2024. According to CD activity index （CDAI）， they were divided into remission group （n=34， CDAI lt;150 points） and active group （n=48， CDAI≥150 points）. All patients underwent CTE. CTE characteristics werecompared between the two groups. The evaluation value of CTE characteristics for disease severity in CD patients wasanalyzed by ROC curves. Results There were differences in enhancement mode， enlargement of mesenteric lymph nodes，increase of mesenteric fat density， tooth comb sign and cellulitis between the two groups （Plt;0.05）. The thickness of intestinalwalls， CT values in arterial and venous phases in remission group were lower than those in active group （Plt;0.05）. The resultsof ROC curves analysis showed that area under the curve values of intestinal wall thickness， arterial CT value， venous CTvalue and combined detection （parallel mode） for evaluating disease severity in CD patients were 0.857， 0.775， 0.808 and 0.920，respectively （Plt;0.05）. Conclusion CTE can fully and clearly display intestinal wall and parenteral manifestations in CDpatients. CTE quantitative parameters （thickness of intestinal walls， CT values in arterial and venous phases） are beneficial toevaluate disease severity in CD patients.

Keywords： Crohn's disease; CT enterography; Crohn's disease activity index; disease severity

克羅恩病（CD）為腸道炎癥性疾病，具有病程漫長和反復(fù)發(fā)作的特點［1］ 。目前對于CD的主要治療目標(biāo)為癥狀控制、腸黏膜愈合及防止并發(fā)癥等，但因病情的不同，患者治療原則均有差異，故準(zhǔn)確評估患者疾病活動性對治療方案的選擇尤為重要［2， 3］ 。以往臨床常采用內(nèi)鏡嚴重度指數(shù)評估CD患者病情，但其為侵入性操作，且內(nèi)鏡視野有限，使臨床使用受限［4， 5］。近年來，CT小腸造影（CTE）已逐漸成為CD患者首選的影像學(xué)檢查方法，其具有成像速度快、精確度高、安全無創(chuàng)及檢查范圍和深度均更廣的優(yōu)點，有助于CD患者活動期和緩解期的鑒別診斷［6， 7］。也有研究指出，CTE征象對評估CD內(nèi)鏡下炎癥活動度有積極作用［8］ 。但關(guān)于CTE影像特征對CD患者病情的評估價值尚無確切定論。基于此，本研究將分析CD患者的CTE影像特征，并進一步探討其對病情的評估價值，旨在為今后臨床評估CD患者病情提供新參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2020年1月～2024年4月于本院就診的CD患者82例，根據(jù)CD活動指數(shù)（CDAI）［9］ 分為緩解期組（n=34）、活動期組（n=48），其中CDAIlt;150分為緩解期，150～220分為輕度活動期，221～450分為中度活動期，≥450分為重度活動期，本研究將輕度、中度及重度活動期患者均納入活動期組。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合CD診斷標(biāo)準(zhǔn)［10］ ，且經(jīng)腸鏡、病理確診為CD。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在惡性腫瘤者；有CT檢查禁忌證者；臨床資料不完整者；腎功能不全者；有胃腸道穿孔、急性胃腸道出血者；存在甲狀腺功能亢進未治愈患者。本研究通過本院倫理委員會審批（審批號：2024MCZQ17），已豁免受試者知情同意權(quán)。

緩解期組34例，其中男性18例，女性16例，年齡9～60（26.14±10.98）歲，高中及以上20例，高中以下14例；活動期組48例，其中男性25例，女性23例，年齡9～60（25.67±11.42）歲，高中及以上27例，高中以下21例。兩組一般資料的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。

1.2 CTE檢查方法

儀器：西門子SOMATOM 128層螺旋CT。囑患者行CTE檢查前禁食6～8 h，并在檢查前1 d晚上口服瀉藥清潔腸道，檢查前1 h口服對比劑2.5%甘露醇1600mL，于45 min內(nèi)勻速喝完，掃描前10 min左右臀部肌注山莨菪堿20 mg。囑患者取仰臥或俯臥位，掃描范圍：膈頂至恥骨聯(lián)合下緣，覆蓋所有的小腸區(qū)域。先常規(guī)全腹部平掃后動態(tài)增強掃描，掃描參數(shù)：層厚、層距均5mm，管電壓120 kV，管電流250 mAs。增強掃描前從肘靜脈以2.5～3.5 mL/s的速度注射碘海醇65 mL，注射完畢后20～30 s行動脈期增強掃描，60～65 s行靜脈期增強掃描，參數(shù)：層厚3～5 mm，薄層再重建1 mm。

1.3 圖像后處理與分析

將掃描的原始圖像及薄層圖像傳輸至西門子工作站，予以后處理（方法包括多平面重建、最大密度投影）。由2位職稱為副主任醫(yī)師及以上的影像科醫(yī)師采用雙盲法對收集的圖像進行分析，在結(jié)果不統(tǒng)一時，另請1位高年資（工作年限≥5年）的影像科醫(yī)師參與分析，共同進行最終結(jié)果的確定。觀察記錄CTE特征，包括腸壁厚度（在病變最嚴重腸段橫斷面上放置規(guī)則的橢圓形感興趣區(qū)，測量3次取平均值）、明顯增厚處腸壁（gt;4 mm）平掃CT值、明顯增厚強化處腸壁動脈期CT值（將病變部位放大數(shù)倍，活動期則將感興趣區(qū)放在腸壁最內(nèi)側(cè)的黏膜層，連續(xù)測量3次取平均值；緩解期感興趣區(qū)放置于腸壁上，測量3次取平均值）［11］；腸內(nèi)表現(xiàn)（游離緣假性憩室、腸腔狹窄及腸梗阻）；強化方式（均勻強化、黏膜下層水腫、黏膜下層脂肪沉積）；腸外表現(xiàn)（腸系膜淋巴結(jié)增大、腸系膜脂肪密度增大、齒梳征、瘺管、竇道、腹腔膿腫、蜂窩組織炎、腹水）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS22.0軟件分析處理，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩兩比較采用t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ 2 檢驗；采用ROC曲線分析CTE影像特征對CD患者病情的評估價值。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CTE影像特征

82 例患者均有不同程度的腸壁增厚表現(xiàn)（圖1A～B），腸壁強化方式：均勻強化41例；腸壁分層強化，黏膜下層水腫39例；腸壁分層強化，黏膜下層脂肪沉積2例；腸內(nèi)表現(xiàn)：游離緣假性憩室23例，腸腔狹窄及腸梗阻18例；腸外表現(xiàn)：腸系膜淋巴結(jié)增大58例，腸系膜脂肪密度增大29例，齒梳征31例（圖1C），瘺管、竇道25例，腹腔膿腫7例，蜂窩組織炎14例，腹水2例。

2.2 緩解期組和活動期組患者CTE影像特征比較

緩解期組與活動期組患者在強化方式、腸系膜淋巴結(jié)增大、腸系膜脂肪密度增大、齒梳征和蜂窩組織炎等特征的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05，表1）。

2.3 緩解期組和活動期組患者CTE定量參數(shù)比較

緩解期組患者腸壁厚度、動脈期CT值及靜脈期CT值均低于活動期組（Plt;0.001，表2）。

2.4 ROC曲線分析

ROC曲線結(jié)果顯示，腸壁厚度、動脈期CT值、靜脈期CT值及其聯(lián)合檢測（并聯(lián)）評估CD患者病情嚴重程度的曲線下面積（AUC）分別為 0.857、0.775、0.808、0.920（Plt;0.001，表3、圖2）。

3 討論

近年來，CD發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢［12，13］ 。由于CD病因不明，診斷相對困難，常需結(jié)合影像學(xué)檢查、內(nèi)鏡檢查和病理檢查等進行確診，其中影像學(xué)檢查在CD的診斷中占據(jù)重要地位。CTE具有掃描速度快、無創(chuàng)及密度分辨率高等優(yōu)點，不僅可精確顯示腸壁和腸外病變，還可對病變腸段進行定位，為臨床診斷提供更有利的影像資料［14， 15］ 。本研究采用CTE對CD患者進行檢查診斷，發(fā)現(xiàn)82例患者均有不同程度的腸壁增厚表現(xiàn)，其中均勻強化41例，黏膜下層水腫39例，黏膜下層脂肪沉積2例；游離緣假性憩室23例，腸腔狹窄及腸梗阻18例；腸系膜淋巴結(jié)增大58例，腸系膜脂肪密度增大29例，齒梳征31例、瘺管、竇道25例，腹腔膿腫7例，蜂窩組織炎14例，腹水2例，這表明CD患者CTE影像特征較明顯，基本表現(xiàn)為腸壁增厚及均勻強化，腸內(nèi)以游離緣假性憩室為主，腸外以腸系膜淋巴結(jié)增大為主。分析其原因：第一，腸壁增厚及均勻強化：CD為一種慢性肉芽腫性炎癥性疾病，其特點為腸壁全層受累，導(dǎo)致腸壁組織增生和炎癥性水腫，這種病理改變在CTE圖像上則表現(xiàn)為腸壁增厚［16］ ；此外由于炎癥的反復(fù)發(fā)作和持續(xù)存在，腸壁可能發(fā)生纖維化，導(dǎo)致腸壁增厚并出現(xiàn)均勻強化［17］ 。第二，游離緣假性憩室：CD患者的潰瘍多發(fā)生在集合淋巴小結(jié)處，并呈線性延伸，當(dāng)潰瘍穿透腸壁的部分或全部時，可能形成通向腸腔的憩室樣結(jié)構(gòu)，這些結(jié)構(gòu)在CTE圖像上則表現(xiàn)為游離緣假性憩室［18］ ；同時在潰瘍的形成與修復(fù)過程中，腸壁組織可能受到破壞并嘗試進行修復(fù)，這一過程中極易形成游離緣假性憩室。第三，腸系膜淋巴結(jié)增大：CD作為一種炎癥性疾病，可能觸發(fā)機體的免疫反應(yīng)。而淋巴結(jié)作為免疫系統(tǒng)的重要組部分，在炎癥反應(yīng)中可能發(fā)生腫大以應(yīng)對并清除病原體或異常細胞；此外炎癥可能導(dǎo)致淋巴回流受阻，使腸系膜淋巴結(jié)內(nèi)的淋巴液淤積，從而進一步促進淋巴結(jié)腫大，表現(xiàn)為腸系膜區(qū)淋巴結(jié)腫大，并隨著炎癥反應(yīng)的加重逐漸引起瘺管、竇道、膿腫等并發(fā)癥。由此可見，上述CTE影像特征對于CD的診斷有積極意義，臨床或可通過CTE檢查初步診斷CD。

進一步對不同疾病程度的CD患者CTE特征進行對比分析，結(jié)果顯示緩解期組與活動期組患者在強化方式、腸系膜淋巴結(jié)增大、腸系膜脂肪密度增大、齒梳征和蜂窩組織炎等特征比較上有差異，且緩解期組患者腸壁厚度、動脈期CT值及靜脈期CT值均低于活動期組，這與既往研究［19，20］結(jié)果部分類似，說明不同疾病程度的CD患者CTE影像征象不同，通過CTE征象可對CD患者活動期和緩解期進行評估鑒別。對其原因進行分析：第一，強化方式：腸壁黏膜、漿膜層的充血和黏膜下的水腫或脂肪沉積是腸壁分層強化的基礎(chǔ)，而CD患者活動期往往出現(xiàn)腸壁分層，且腸壁增厚也較明顯，在CTE圖像上具體呈現(xiàn)為密度不同，表現(xiàn)為分層強化，因此活動期患者黏膜下層水腫占比高于緩解期組［21］ 。此外，在CD活動期時，由于腸道黏膜充血、水腫和炎性細胞浸潤嚴重，也會導(dǎo)致黏膜下層水腫明顯，這是腸道對炎癥反應(yīng)的典型表現(xiàn)之一。第二，腸外表現(xiàn)：小腸主要由腸系膜上、下動脈供血。當(dāng)患者處于CD活動期時，受累的腸管血流增多，相應(yīng)區(qū)腸系膜纖維增加、腸系膜淋巴結(jié)增大，使原本短小的直小血管增生，管腔擴張，互相平行排列，猶如梳子，故在CTE圖像上被稱為齒梳征，而這種表現(xiàn)在后處理技術(shù)圖像上更為直觀與明顯［22，23］。有研究也指出，齒梳征出現(xiàn)時多提示疾病處于活動期［24］ ，本研究與其基本一致。此外，CD活動期時易穿透腸壁，引起病變腸管周圍的炎性反應(yīng)，致腸管周圍蜂窩織炎，又因炎癥浸潤，使腸壁周圍繼發(fā)纖維性脂肪增生，即腸系膜脂肪組織密度明顯增高［25］ 。第三，腸壁厚度：腸壁厚度能直觀反映腸道炎癥的嚴重程度。正常的腸壁厚度約為3 mm，當(dāng)任何一段腸壁的厚度≥4 mm時則認為出現(xiàn)異常病變［26， 27］。腸壁厚度增加是活動期CD患者最常見的癥狀之一［28］ 。CD為透壁性炎癥，且病變可累及腸壁全層，導(dǎo)致腸壁增厚，而活動期主要是由于腸壁水腫，黏膜下淋巴管擴張和炎性細胞浸潤所致，緩解期則是由于黏膜下纖維脂肪增生所致。由于緩解期病變靜止，腸壁炎性反應(yīng)減弱或消失，使纖維脂肪增生，腸壁厚度減小，故其厚度增加不如活動期明顯［29］。第四，動脈期CT值、靜脈期CT值：動脈期CT值、靜脈期CT值反映了腸壁組織的血流灌注和強化程度，對評估腸道炎癥、纖維化和血管改變等病理變化有重要意義。由于CD活動期患者病灶中存在急性炎性反應(yīng)，碘對比劑進入組織間隙增多，而在緩解期常存在腸壁纖維化和瘢痕形成等改變，故活動期病變腸壁強化程度較緩解期更為顯著［30］，即活動期組動脈期CT值、靜脈期CT值均較緩解期組患者更高。由此可見，CTE檢查能夠直觀地顯示CD患者腸壁及腸外的病變部位、累及范圍及病變嚴重程度，對疾病的診斷、病情評估和治療方案的制定均具有重要意義，通過觀察CTE影像特征可幫助臨床醫(yī)生進一步鑒別緩解期和活動期CD，并據(jù)此制定相應(yīng)的治療方案。

由于CD為終身性疾病，緩解期與活動期常交替存在，基本治療目的為誘導(dǎo)緩解，終極目標(biāo)則是黏膜組織愈合［31， 32］ ，故在治療期間需多次評估觀察患者疾病活動性，以準(zhǔn)確指導(dǎo)臨床治療方案。本研究采用ROC曲線對CTE定量參數(shù)評估CD患者病情嚴重程度的價值進行分析，結(jié)果顯示，腸壁厚度、動脈期CT值、靜脈期CT值及其聯(lián)合檢測（并聯(lián)）評估CD患者病情嚴重程度的AUC分別為0.857、0.775、0.808、0.920，提示CTE定量參數(shù)在評估CD患者病情嚴重程度中具有重要的臨床價值，上述參數(shù)可直觀反映腸道炎癥的嚴重程度和病理變化特點，為臨床制定治療方案和評估治療效果提供重要參考依據(jù)。本研究存在以下局限：本研究為單中心回顧性研究，得到的結(jié)果可能存在選擇性偏倚；收集的病例有限，今后應(yīng)進一步擴大樣本量進行更深入的研究；本研究為手動勾畫感興趣區(qū)，可能會因主觀因素導(dǎo)致誤差，今后可結(jié)合半自動勾畫進行分析。綜上所述，CD患者CTE特征較明顯，且應(yīng)用CTE檢查可對CD患者緩解期與活動期進行鑒別評估，有助于臨床更準(zhǔn)確的識別患者病情嚴重程度，協(xié)助醫(yī)生實施個性化治療方案，最大程度的改善患者預(yù)后。盡管如此，在臨床工作中評估CD患者病情的任務(wù)仍較為艱巨，尋找敏感度和特異度均較高的診斷指標(biāo)和方法仍為今后努力的方向。

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