從病例看兒童結核性腦膜炎的診治和預防

4月余前，PICU病房接收了一名10歲的女性患兒，因“發熱10天，意識障礙7天”入院。患兒10天前出現發熱，最高體溫39℃，熱峰1-2次／日，伴咳嗽，在當地醫院門診查血常規、胸片未見異常，予阿奇霉素、奧司他韋口服治療無效。7天前出現意識障礙，表現為嗜睡、精神萎靡，不能正常溝通，聲音嘶啞，偶有自言自語，少有坐起或站立，哭鬧增多，煩躁不安，拒食，于當地醫院住院治療。查胸部CT提示“兩肺感染性病變、心包少量積液”，先后予阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢美唑靜滴抗感染，小劑量甲強龍靜滴抗炎，輸注入免疫球蛋白支持治療。患兒仍持續高熱不退，伴意識狀態進行性下降，遂完善腰穿腦脊液檢查，提示“白細胞計數140×106每升，單核為主，葡萄糖2.16毫摩爾每升，氯化物113毫摩爾每升，蛋白質230毫克每分升”，予阿昔洛韋靜滴抗病毒及對癥治療。入院當日患兒出現噴射狀嘔吐，完善頭顱MRI提示“顱內多發異常信號，腦膜腦炎考慮”，予大劑量甲強龍沖擊治療1次，人免疫球蛋白1克每公斤體重應用后轉入我院。入院查體：心率、呼吸、血壓平穩，淺昏迷，GCS評分7分，雙側瞳孔2毫米，對光反射遲鈍，兩肺少許濕啰音，心腹查體無殊，神經系統雙側巴氏征陽性，四肢肌張力增高，肌力檢查無法配合，四肢有不自主活動，疼痛刺激可回縮。入院后予阿昔洛韋抗病毒及激素、人免疫球蛋白、降顱壓等對癥治療。入院第2天查房發現患兒左側肢體無法活動。完善頭顱MRI后考慮腦梗引起的偏癱。結合上述癥狀、體征、胸部CT、頭顱MRI及腦脊液檢查結果，懷疑結核性腦膜炎，予完善PPD、T-SPOT檢查及腦脊液找抗酸桿菌、腦脊液培養。再次詢問病史，家長否認患兒有結核接觸史。待T-SPOT結果回報陽性。PPD 陽性，腦脊液找到抗酸桿菌，診斷為結核性腦膜炎，予抗結核治療后患兒熱退，意識障礙逐漸好轉，轉入傳染科病房完善后續療程。

結核性腦膜炎是兒童最常見的重癥肺外結核病類型，因其臨床癥狀缺乏特異性，病原檢出率低，早期診斷困難，故病死率高，易遺留神經系統后遺癥。臨床表現包括結核中毒癥狀、神經系統表現，同時可伴有其他系統結核病表現。

結核中毒癥狀 發熱、納差、體重減輕或不增、盜汗、乏力等。

神經系統癥狀 ①腦膜刺激征：頭痛、惡心、嘔吐；頸強直、克氏征、布氏征陽性。②顱神經損害：面容不對稱，斜視、復視，瞳孔不等大、對光反射和調節反射遲鈍，眼瞼下垂，視力減退、視野缺損或失明。③腦實質受損：肌張力增高、癲癇樣發作、癱瘓（如卒中樣偏癱、交叉癱，類似腫瘤的慢性癱瘓）、去大腦強直、去皮質強直，四肢手足徐動、震顫、舞蹈樣運動。④顱內壓增高：頭痛、噴射性嘔吐、視盤水腫、意識障礙、呼吸循環障礙、腦疝；嬰兒顱高壓癥狀不顯著。⑤脊髓障礙：神經根痛、受損平面以下傳導束型感覺障礙、運動障礙、尿便障礙。⑥自主神經功能障礙：感覺過敏、體溫調節異常、呼吸異常、胃腸紊亂、尿崩、腦性失鹽綜合征等。

典型病程分期 結核性腦膜炎起病緩慢。①前驅期：1-2周，主要表現為小兒性格改變，如少言、煩躁、易怒等，年長兒可訴頭痛，多伴有結核中毒癥狀。②腦膜刺激期：1-2周，有腦膜刺激征、癲癇樣發作、腦實質受損表現。③昏迷期：1-3周，臨床癥狀加重，意識障礙加深，進入昏迷狀態。

輔助檢查 ①腰穿腦脊液特點：早期無色透明，中晚期變渾濁，呈磨玻璃樣，白細胞（10 - 500）×106每升，淋巴細胞比例＞0.5，急性期或惡化期可以中性粒細胞為主；蛋白質含量多達1-3克／升；血糖早期可正常，隨病情進展降至2.2毫摩爾每升以下，或低于正常值50%；氯化物下降。②PPD試驗、T-SPOT試驗、細菌學（涂片、培養）、分子生物學（核酸擴增、高通量測序）陽性。③頭顱CT和MRI：顱底腦膜強化、腦積水、腦梗死、腦內結核球、顱底腦池變窄、腦膜增厚粘連、腦出血、膿腫改變等。

診斷 根據結核性腦膜炎的臨床診斷評分系統及診斷標準，確定臨床疑似病例、臨床診斷病例和確診病例。

治療 ①抗結核治療：足量足療程，包括分階段的標準方案（總療程1年）和新方案（五藥聯用半年）。②降低顱高壓：脫水劑、利尿劑、側腦室引流減壓、分流手術等。③糖皮質激素：抗炎、減輕腦水腫、減少粘連、預防腦積水等。④對癥支持治療：抗驚厥、糾正電解質紊亂等。⑤停藥后隨訪：至少3-5年。

預防 ①兒童應及時接種卡介苗。②避免兒童接觸結核病人。③當有結核接觸史時，應及時到定點醫院進行篩查、隨訪，根據情況必要時預防性用藥。④一旦發現兒童原發性結核病，應早期、適量、聯合、規律、全程抗結核治療，可減少結核性腦膜炎的發生。⑤合理安排生活，避免過度勞累，堅持計劃免疫，提高身體抵抗力。

從上述病例中看出，在早期診斷結核性腦膜炎時需要警惕以下問題：①我國結核發病率仍偏高，當患者否認結核接觸史時，仍需排除結核感染，特別是已過卡介苗保護期的患者；②腦脊液檢查結果不能排除結核性腦膜炎，當出現偏癱等特殊的癥狀時，需高度警惕結核性腦膜炎，完善其他結核相關檢查，以免漏診；③注意觀察其他系統結核病表現，例如本病例中的胸部CT改變有結核感染征象，可為早期診斷結核性腦膜炎提供依據。