醫養結合機構高質量發展的驅動路徑研究

［摘要］目的：醫養結合機構高質量發展是順應時代變遷、積極應對人口老齡化的必然要求。探究其高質量發展的多元驅動路徑，旨在為其發展提供有益的參考。方法：在TOE框架的基礎上，結合醫養結合機構的特點，構建其高質量發展的整合性分析框架，并運用模糊集定性比較分析的方法對湖北省36家醫養結合機構進行組態分析。結果：單個前因條件不構成醫養結合高質量發展的必要條件，存在4條驅動高質量發展的路徑，可歸納為綜合型、技術-環境型、技術-組織型。結論：醫養結合機構的高質量發展應加強技術、組織與環境各因素之間的協同整合，通過多重條件的組合破除客觀環境的制約，同時政府也應為其發展提供良好的政策與財政環境。

［關鍵詞］醫養結合機構；高質量發展；驅動路徑；模糊集定性比較分析；TOE框架

中圖分類號：R197.1 """文章標志碼：A """文章編號：1672-0563（2024）06-0001-09

DOI：10.13773/j.cnki.51-1637/z.2024.06.001

引言

我國人口老齡化程度日益加深，伴隨著失能、失智以及慢性病共病的老年人數量日趨增多，老齡人群對醫養結合服務需求不斷增長。2013年《國務院關于印發加快發展養老服務業的若干意見》明確提出建立醫養結合的服務機構。之后國家相繼出臺了一系列政策文件促進醫養結合機構發展。在需求與政策的雙重推動下，我國醫養結合機構數量迅速增加。截至2021年底，我國兩證齊全（醫療機構執業許可證和養老機構備案證）的醫養結合機構共6492家，比2017年增長了76.7%。［1］在“量”增的同時，國家也十分注重“質”的發展。2022年，國家衛健委聯合11部門發布《關于進一步推進醫養結合發展的指導意見》（以下簡稱《意見》），為推動醫養結合高質量發展提供了重要指引。

由于我國養老和醫療分屬不同行政主管部門，導致醫、養在服務實踐上長期分離。因此“醫養結合”是近年來具有中國特色的改革。其改革雖在量上取得了不錯的成效，但在“質”的問題上，由于醫養結合機構的資金來源不充分，服務能力不足、人才短缺，相關保障政策銜接滯后等問題制約著其發展質量，高質量發展成為醫養結合改革深入推進的首要議題。目前，學者對醫養結合的研究主要集中在服務體系建設［2］、實踐模式探究［3-5］等宏觀層面和醫養結合機構中工作人員［6，7］、服務對象［8，9］等微觀個體上，少量聚焦中觀層面的醫養結合機構的研究中，主要對服務質量的評價指標體系構建［10-12］以及機構間合作［13］的現狀進行分析，在其發展的問題上，多聚焦與單一因素的探討，如社會保障制度的銜接［14］、護理人才隊伍的建設［15］、資源配置［16］等。回顧既往研究發現，學術界對于醫養結合機構這一主體關注較少，更多聚焦于醫養結合的宏觀領域。此外，在少量對機構發展的影響因素研究中，多關注單一因素的作用，對因素間的組合效益及發展驅動路徑缺乏理論框架下的深入探討。因此，本文在TOE理論框架下構建醫養結合機構高質量發展分析框架，以湖北省36家醫養結合機構為研究對象，運用模糊集定性比較分析，探討多重因素對醫養結合機構高質量發展的組態效應，以實證為依據提出醫養結合機構的高質量發展建議。

一、理論分析框架

TOE理論是由學者Tomatzkv和Fleischer于1990年提出，最初用以研究和分析組織對創新技術的采納受何種因素的影響。該理論從組織內、外部將影響因素劃分為環境和組織兩類，同時綜合考慮技術類因素。由于TOE理論框架并未指定不同來源影響因素的具體變量，能夠根據研究對象靈活調整關鍵影響因素，對于復雜情況的歸因分析有著良好的提煉效果，因此在各領域得到廣泛應用。對于醫養結合機構而言，TOE理論為分析其發展的影響因素提供了良好的整合性框架。一方面，TOE理論為綜合考慮醫養結合機構組織內外的多重因素提供了方向上的借鑒；另一方面，該理論能夠根據醫養結合機構的特殊性來調整具體的影響因素。因此，本研究以TOE理論為框架，結合高質量發展內涵，從技術條件、組織條件、環境條件三個維度探討醫養結合高質量發展的驅動路徑，如圖1所示。

圖1 醫養結合機構發展水平研究框架

技術條件聚焦技術特性與組織發展的交互關系。［17］在醫養結合機構中，技術的特性主要體現在醫療和照護兩方面，并且隨著智慧養老概念的興起與發展，基于云計算與互聯網技術普及的“互聯網+醫療健康”“互聯網+護理服務”等創新型醫養結合養老方式普及，信息技術也成為醫養結合機構高質量發展中不可忽視的一方面。同時，《意見》中也強調要積極發揮信息化作用。信息技術的應用實現了對入住老年人全時段的健康監測，有助于全面掌握入住老人的健康與養老狀況，對機構提升其服務精準性、減輕人力負擔起到了重要作用。同時，信息技術在“醫”與“養”的深度融合中起到了橋梁作用，能夠幫助醫療信息與養老信息之間及時溝通與共享，提升機構服務能力。基于此，本研究將影響醫養結合機構發展的技術條件細化為醫療技術、照護技術與信息技術。

組織條件上，醫養結合機構高質量發展離不開高質量的服務能力，而服務能力的決定性因素在于機構的專業人才隊伍。現階段我國醫養服務的專業人才大量短缺，尤其是專業的養老護理員。醫養結合人才隊伍建設滯后成為掣肘其發展的重要障礙［17］。但人才隊伍對機構發展究竟是單因素的作用還是多因素的交互作用，以及交互路徑還有待深入研究。另外，內部控制理論強調制度建設對組織運營具有重要影響［18］。制度風險會導致企業或機構運營受阻、發展受限、經濟損失，甚至承擔法律責任。因此，本研究將影響醫養結合機構發展的組織條件細分為人才隊伍與制度建設。

環境條件上，資源依賴理論認為組織的生存與發展需要從周圍環境中吸取資源。研究表明，政府支持是現階段醫養結合機構發展的重要環境因素。運營補助、建設補助等各項財政支撐和長期護理保險制度，能增加服務需求，降低運營風險，對機構可持續、高質量發展具有促進作用。［19］此外，老年人對機構養老的態度會影響其對醫養結合機構的選擇，從而影響機構的入住率，進一步影響機構的發展。因此，本研究將政府支持與養老觀念納入環境條件。

二、資料與方法

（一）模糊集定性比較分析

定性比較分析（QCA）由社會學家查爾斯·拉金提出，該方法重點關注跨案例的“多重因果并發”關系，即不同的因果路徑引發相同的結果，是研究復雜社會問題因果機制的有效手段。目前，QCA方法主要包括清晰集（csQCA）、多值集（mvQCA）、模糊集（fsQCA）三種具體操作方式。其中模糊集定性比較分析（fsQCA）以模糊集合理論為核心，運用集合隸屬度的量化評估形式和實質性知識所提供的校準測量的外部標準，架起了定量與定性方法的橋梁。［20］

本研究采用fsQCA作為研究方法，主要出于以下考慮：第一，醫養結合機構發展的影響因素之間具有相互交織的復雜性，傳統的回歸方法基于凈效應分析只考慮了因素對結果的獨立影響，而fsQCA更能揭示醫養結合機構發展的差異化驅動機制。第二，fsQCA更適合中小樣本的研究。相比于需要大樣本的回歸分析，fsQCA對于中小樣本更有解釋力，且不排除分析中的異常值。第三，單一的案例分析涵蓋范圍有限，無法探究普適的規律，而fsQCA能進行多案例分析，跨案例識別不同前因組態的等效性，從而更有力揭示醫養結合機構發展的影響因素。

（二）數據收集

通過在“湖北省醫養結合機構電子地圖”上查詢湖北省內醫養結合機構基本情況，借鑒醫療機構等級劃分標準中床位數指標，將醫養結合機構劃分為三層，每層中抽取12家機構，共計36家，于2023年7—8月對其展開現場調研。通過向機構負責人與服務對象發放機構問卷與服務對象調查問卷，每家機構發放1份機構問卷與10份服務對象調查問卷。共回收機構問卷36份，服務對象調查問卷342份，回收率分別為100%與95%。對于機構問卷，通過電話回的方式對題項填寫不符合規范、漏填、錯填的部分進行補充和更正；對于服務對象調查問卷，刪除了重復度高、大量空白的問卷。最終機構有效問卷36份，服務對象有效問卷340份，有效率分別為100%、99.4%。

（三）變量測度與校準

1.結果變量

從運營效率與盈利能力來考察醫養結合機構的發展能力。醫養結合機構的運營效率以機構的入住率衡量，盈利能力以利潤率衡量，將兩項指標以等權重加權的方式進行合并。

2.條件變量

第一是技術條件。醫療技術采用機構問卷中“貴機構配置哪些醫療設施設備？”以及“貴機構為服務對象提供哪些醫療服務？”來衡量，兩道題項均為多選題，且設置補充項，被訪者可以依據機構的實際情況添加。按被選選項個數計分，即選擇的選項越多，意味著所具備的醫療設施設備越充足、提供的醫療服務項目越多，因此得分越高。照護技術采用機構問卷中“貴機構具備哪些智能照護設施設備？”“貴機構具備哪些文化娛樂設施？”“貴機構具備哪些健身設施？”以及“貴機構為服務對象提供哪些個性化的照護服務？”來衡量，同樣均為多選題，且設置補充項，按被選選項個數計分。信息技術采用“電子健康檔案建設率”“是否建設老年人健康信息管理平臺”來衡量。

第二是組織條件。人才隊伍采用養老護理人員與入住老年人比例以及醫護人員與入住老年人比例，來衡量機構內專業人才是否充足。制度建設從服務安全管理制度、員工績效考核與薪酬激勵制度、財務管理制度這3項制度的建設情況衡量，采用機構問卷中相關題項測量，所有題項的選項均為“具備該項制度”與“不具備該項制度”。

第三是環境條件。政府支持采用機構問卷中“醫保收入”“長護險收入”“政府財政撥款收入”來衡量。養老觀念采用服務對象調查問卷中“您是否認可機構養老這種養老方式”來衡量，該題項為5-Liker量表。

3.變量校準

本研究借鑒以往經驗［21］，根據本文的數據類型，采用直接校準法將數據轉換為模糊集隸屬分數。對于連續型數值變量選取0.05分位數、0.50分位數、0.95分位數為完全不隸屬、交叉點、完全隸屬的錨點。對于5-Liker量表，參考Pappas等人的建議，選擇2、3、4作為校準錨點。結果變量與各條件變量的校準結果如表1所示。

三、結果

（一）單個條件的必要性分析

必要條件是指導致結果發生必須存在的條件，即若無該條件，則結果不會發生。在進行組態分析之前，需要對各前因條件（包括非集）逐一進行必要性分析。檢驗必要條件采用Ragin和Fiss學者提出的一致性大于0.9的標準。［22］如表2所示，各條件的一致性水平均低于0.9，因此不存在影響醫養結合機構高水平發展與低水平發展的必要條件。

（二）組態條件的充分性分析

如表3所示，呈現了驅動醫養結合機構高質量發展的4條路徑。解的一致性為93%，表示在所有滿足這4類條件組態的醫養結合機構中，有93%的醫養結合機構均為高質量發展。解的一致性高于臨界值0.8，表明實證分析有效。

組態1表明，醫養結合機構在強有力的政府支持下，機構通過提高信息技術并充實人才隊伍，將會實現高質量發展。這表明技術、環境與組織各維度的前因條件通過有效的組合，共同推動了醫養結合機構發展。該組態的一致性為0.97，原始覆蓋度為0.27，唯一覆蓋為0.07。該路徑能夠解釋約27%的醫養結合機構發展案例。由于該組態在三維度上均有涉及，因此將其命名為綜合型。

組態2表明，當醫養結合機構獲得較高的政府支持時，通過提高醫療技術與照護技術，并輔之以充足的人才隊伍，機構將實現高質量發展。該組態核心條件主要存于技術與環境維度中，因此將其命名為技術-環境型。該組態的一致性為0.98，原始覆蓋度為0.34，唯一覆蓋為0.06。該路徑能夠解釋約34%的醫養結合機構發展案例。

組態3表明，技術維度中的醫療技術、信息技術與組織維度中的人才隊伍共同作用，推動了醫養結合機構的高質量發展，并且照護技術與居民支持機構養老的觀念發揮了輔助作用。與前兩個組態相比，組態3中環境維度對醫養結合機構的發展推力稍顯微弱，政府支持在該組態中呈現邊緣缺失的狀態，這意味著在該路徑中，不依賴政府支持，而通過機構自身大力發展醫療技術與信息技術、充實人才隊伍，仍然能實現醫養結合機構的高質量發展。該組態常見于民建民營的高端醫養結合機構，該類型的機構提供較高端的服務，同時收費水平也較高，而獲得的政府財政支持較少。該組態的一致性為0.89，原始覆蓋度為0.25，唯一覆蓋為0.02。該路徑能夠解釋約25%的醫養結合機構發展案例。

組態4表明，高水平的照護技術與信息技術以及充足的人才隊伍在醫養結合機構的發展中發揮了核心作用，醫療技術與制度建設發揮了輔助作用。該組態與組態3較為類似，推動機構發展的核心條件均存在于技術與組織維度。而與組態3的不同之處在于，技術維度中的核心存在條件不完全一致，組態3中為醫療技術與信息技術，而組態4中為照護技術與信息技術。這表明在機構擁有高水平信息技術與充實的人才隊伍情況下，其著力發展醫療技術與照護技術中的任一條件均能實現高水平發展。但值得注意的是，在組態3與組態4中，雖然醫療技術與照護技術并不是核心存在條件，但仍發揮了輔助作用，這也提示著醫養結合機構的發展可以在“醫”與“養”上稍有所側重，但不能完全忽視另一方的發展。該組態的一致性為0.95，原始覆蓋度為0.34，唯一覆蓋為0.10。該路徑能夠解釋約34%的醫養結合機構發展案例。由于組態3與組態4均受到來自技術與組織維度的影響，因此將二者命名為技術-組織型。

另外，從總體上看，各組態的核心條件均為3個，說明醫養結合機構的高水平發展是多因素相互交織的結果，僅依賴單一因素無法實現。從單個前因條件來看，人才隊伍與信息技術在3個組態中均為核心存在，這表明了充實人才隊伍以及加強信息技術建設對醫養結合機構的發展至關重要。此外，醫療技術、照護技術與政府支持均分別在2個組態中發揮了核心作用，這說明上述前因條件在醫養結合機構的高質量發展中較為重要。

四、結論與啟示

（一）結論

本研究通過運用模糊集定性比較分析，探究技術、組織與環境維度對醫養結合機構發展的組態效應與驅動路徑，揭示了醫養結合機構高質量發展的核心前因條件以及各條件之間的復雜交互效應。研究主要結論如下：

首先，技術、組織和環境因素都不能單獨成為醫養結合機構發展的必要條件，即醫養結合機構發展是多因素的協同作用，不存在由于某一因素的限制而制約機構的高質量發展。

其次，醫養結合機構實現高質量發展的4條驅動路徑可歸納為3種模式，即綜合型、技術-環境型、技術-組織型。綜合型是指技術、組織與環境中的各要素相互配合、協同發展；技術-環境型是通過自身醫療與照護技術的發展以及環境中政府的支持來實現機構的發展；技術-組織型強調機構加強自身相關技術與組織管理進而推動機構發展。多元驅動路徑表明，要實現醫養結合機構的高質量發展并不是只有某一種固定的模式，醫養結合機構根據自身實際，選擇可行路徑實現各因素的有效結合，是推動其發展的關鍵。在三種模式中，每一種模式都包含了技術因素，這表明在醫養結合機構的高質量發展中，技術因素起到了主導作用。而技術因素下的三個條件變量（醫療技術、照護技術與信息技術）在不同的路徑中具有不同的組合方式，意味著機構的高質量發展必然依托于其中一種或多種技術的支撐。

最后，通過橫向對比發現，人才隊伍與信息技術在3個組態中均為核心條件，這意味著人才隊伍與信息技術建設是制約醫養結合機構高質量發展的關鍵要素。醫養結合機構作為服務行業，必然離不開高質量的人才隊伍。并且，隨著大數據、物聯網、人工智能等信息技術在醫療與養老服務行業的應用，醫養結合機構的高質量發展也要跟上時代的步伐，通過高水平的信息技術為入住老人提供更智能化、個性化的服務。

（二）建議

第一，醫養結合機構應加強技術、組織與環境各因素之間的協同整合。各醫養結合機構可以結合自身已有的資源與條件，從“整體性視角”出發，致力于技術、組織與環境之間多重條件的聯動匹配，有針對性地選擇適合自身發展的路徑。例如，機構可以利用醫療技術與智能化信息平臺的優勢，提高老年人的健康管理水平，同時加強適老化設計，滿足老年人生活的舒適度和心理需求。機構應當深入分析自身面臨的資源與條件，確保技術、組織和環境的聯動匹配，從而找到適合自己的高效發展路徑。

第二，在面臨外部環境因素等客觀條件制約時，可通過其他條件的相互配合破除約束，實現高質量發展。比如，可以選擇技術-組織型驅動路徑，通過提升組織管理效率、優化現有資源配置、加強技術培訓和創新，來彌補資金或設備的不足。可以通過引入遠程醫療技術，借助互聯網醫療平臺提供專業的醫生咨詢服務；同時，依托信息化手段，機構能夠進行數據化管理，精確了解老人的健康狀況與需求，提升服務精準度和效率，以實現自身的高質量發展。

第三，政府應該為醫養結合機構的發展提供友好政策與財政環境。例如，加快長期護理保險覆蓋與醫保支持，對符合要求的醫養結合機構盡快納入醫保互聯網結算平臺，提高醫保定點的覆蓋率。同時，政府應鼓勵和引導社會資本進入醫養結合領域，通過政策引導、資金補助等形式，吸引更多有實力的社會力量參與進來，提高整個行業的資源配置效率。此外，政府應為醫養結合機構提供更加靈活和多樣化的財政補貼政策，緩解機構運營壓力，推動機構的高質量、可持續運行。

第四，醫養結合機構應重視信息技術與人才隊伍的建設與發展。組態分析表明，信息技術與人才隊伍是醫養結合機構高質量發展的重要影響因素。因此，醫養結合機構要積極開展信息技術建設，應通過構建智能化、數字化的健康管理平臺，建立個性化的健康檔案，為每位老年人提供全生命周期的健康管理服務。這不僅能有效提升老年人健康監測的實時性和準確性，還能為機構提供精確的數據支持，優化資源配置和服務流程。同時加強對護理人員的專業培訓，鼓勵并支持其參加持續教育和培訓，提升照護質量。此外，機構還應注重多元化人才的引進，除護理人員外，還應積極引進醫療、營養、心理、社工等方面的專業人才，組成一支跨學科、復合型的服務團隊，提供全方位、多層次的照護服務。

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［責任編輯：李仲先］

Research on High-Quality Development and Driving Paths of

Integrated Medical and Nursing Care Institutions：

A Fuzzy-Set Qualitative Comparative Analysis Based on 36 Institutions

ZHANG Xiaoyan1，LONG Yulin1，Dai Wei2

（1.School of Public Administration，Hubei University，Wuhan 430062，Hubei

2.Dong Furen Institute，Wuhan University，Wuhan 430062，Hubei）

Abstract：" Objective：The high-quality development of integrated medical and nursing care institutions is an inevitable requirement to adapt to changes of the times and actively respond to population aging.This study explores diversified driving paths for their high-quality development，aiming to provide useful references for their progress.Methods：Based on the TOE framework and considering the characteristics of integrated medical and nursing care institutions，we constructed an integrated analytical framework for their high-quality development.We conducted a fuzzy-set qualitative comparative analysis of 36 such institutions in Hubei Province.Results：Single antecedent conditions do not constitute necessary conditions for high-quality development in integrated medical and nursing care.Four driving paths for high-quality development were identified，which can be summarized as comprehensive，technology-environment，and technology-organization types.Conclusion：The high-quality development of integrated medical and nursing care institutions should strengthen the synergistic integration of technology，organization，and environmental factors.By combining multiple conditions，the constraints of the objective environment can be overcome. Simultaneously，the government should provide a favorable policy and fiscal environment for their development.

Objective：The high-quality development of integrated medical and nursing care institutions is an inevitable requirement for adapting to the changes of the times and actively responding to the challenges posed by population aging.This study aims to explore the multiple driving paths for achieving high-quality development in integrated medical and nursing care institutions，providing valuable insights for their advancement.Methods：Based on TOE framework and considering the unique characteristics of integrated medical and nursing care institutions，an analytical framework is constructed for its high-quality development.Subsequently，a fuzzy set qualitative comparative analysis was conducted on 36 integrated medical and nursing care institutions in Hubei province.Results：The finding indicate that a single antecedent condition alone does not constitute the necessary condition for achieving high-quality development in integrated medical and nursing care institutions.Instead，four distinct driving path were identified which could be categorized as comprehensive type，technology-environment type and technology-organization type.Conclusion：To promote the high-quality development of integrated medical and nursing care institutions，it is crucial to enhance coordination and integration among technological，organizational and environmental factors，while overcoming the constraints imposed by objective circumstance through a combination of multiple conditions.Simultaneously，it is imperative for the government to establish favorable policies and provide adequate financial support to facilitate their development.

Keywords：integrated medical and nursing care institutions； high-quality development； driving path； fuzzy-set qualitative comparative analysis； TOE frame