康復醫療應用捆綁支付的風險管理策略探討

摘" "要：我國老年人口迅速增長加大了對康復類醫療的需求，而提高康復醫療供應水平的有效手段是支付方式的引導。因此，分析捆綁支付在康復醫療中應用存在的風險因素，并提出相應的風險管理策略捆綁支付方式能夠優化醫療資源配置，提高康復醫療質量，控制醫療費用。

關鍵詞：康復醫療；捆綁支付；風險因素；管理策略

中圖分類號：F724.6" " " "文獻標志碼：A" " " 文章編號：1673-291X（2024）24-0125-04

引言

隨著社會發展帶來的生活方式及自然環境的變化，職業病、傳染病、亞健康、心理疾病等各種新發疾病不斷出現。而受老齡人口數量增加和居民健康消費升級等因素的影響，康復醫療需求逐年增加。2012年，衛生部辦公廳印發《關于開展建立完善康復醫療服務體系試點工作的通知》（衛辦醫政函〔2012〕375號），開展康復醫療服務體系試點工作，經過試點初步形成了社區衛生服務機構、康復醫院、三甲綜合醫院的康復醫療服務網，是整合性醫療衛生服務體系的一項創舉。但我國醫療服務體系建設存在“重治療、輕預防”的特點，造成國內提供護理、康復、家庭護理的機構發展速度緩慢。同時，現階段醫?；鸬墓ぷ髦匦脑诩毙灾委熾A段，缺乏較為有效的醫保支付方式引導康復醫療市場的發展。本文通過分析捆綁支付在康復醫療應用方面面臨的風險因素，提出相應的風險管理策略，為我國完善康復醫療體系建設提供參考依據。

一、康復醫療支付方式

無論何種衛生體制，醫保支付方式都能對醫療機構、醫生、患者的行為起到指揮棒的作用。國際醫保支付方式的風險管理手段從粗放到精細演變[1，2]，即從項目付費的后付費到按總額支付、按人頭支付、按病種支付、按疾病診斷分組付費等預付制，再到按人群為基礎總額支付、按協作支付、按績效支付、捆綁支付等基于價值支付，在滿足病人醫療需求的前提下，醫?；鸬娘L控措施越來越完善。根據胡琳琳等[3]對康復醫療的分類，康復醫療是介于急性期住院和長期照護間的階段。根據康復治療側重點的不同而采用按病種支付和按床日支付兩種支付方法。安磊[1]、劉玲諭等[4]分析了國內急性后期康復支付改革成果，提出了康復服務存在康復期的界定與劃分標準模糊，缺乏康復服務效果的評估標準及工具等問題，國內各地的醫保基金風險池獨立，康復醫療醫保基金的支付方式及支付標準難以統一。李芬等[2]、茅雯輝等人[5]認為，捆綁支付有效實施的必要條件包括實施過程的監督和有效的績效體系及激勵機制。從現有的文獻[1，4，6]可以看出，對于捆綁支付在康復醫療領域的研究更多是集中在國內外模式對比，實施路徑及實施的必要條件的分析上，對于實施過程中的風險因素及風險管理策略鮮有涉及。

二、捆綁支付在康復醫療應用中的風險因素分析

捆綁支付（bundled payment），亦稱作基于過程支付（episode-based payment），是指對醫療服務各提供者，根據事前臨床定義的醫療服務療程進行支付的一種醫保支付方式[7]。在實施過程中，捆綁支付存在如下風險因素[8，9]。

（一）捆綁支付計費標準難以確定

首先，需要設置相對公平的計費標準，由于現階段康復醫療存在數據不完整及樣本量小等問題，造成精算時難以得到合理計費標準。過高的計費標準可能會造成基金較大的支付壓力，而計費標準太低，病人又得不到應得的醫保支付[10]。其次，與疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Groups，DRG）和按病種分值付費（Diagnosis-Intervention Packet，DIP）只對單一診斷的急性住院支付管理對比不同，捆綁支付在康復醫療階段涉及的支付所考慮的風險因素更多[11-13]，不同年齡段、不同診斷下康復治療周期的設置，是否包含并發癥、再入院費用等。所以，在對康復治療的捆綁支付設計時，需要考慮康復醫療服務的多樣性和復雜性，同時還要考慮到醫?；鸬闹Ц赌芰Α?/p>

（二）康復服務標準的制定與實施難度大

捆綁支付的對象可以包含急診住院患者、急診住院出院后的患者，或者同時覆蓋這兩個階段的患者[5]?？祻歪t療服務涉及多個學科和專業，甚至多個機構，要劃清各個參與方（醫療機構、醫生、護理及患者）在捆綁支付覆蓋的醫療服務過程中的權利及義務。不同地區和醫療機構的實際情況也存在差異，服務標準的制定和實施需要考慮到多方面的因素，難度較大。

（三）高風險患者風險

現實中不可避免地出現由嚴重病情、各合并癥及其他因素造成的高風險患者，若此類患者的費用得不到償付，會造成醫療服務提供者始終無法控制高成本，病人無法得到有效治療或者醫?；鹌飘a的結果。在捆綁支付下，這些高風險患者可被視為“無法控制的風險”，這使得醫院成本可能超過捆綁支付模式下的支付基準。盡管在制定捆綁支付的精算數學模型時考慮到該種模式下這些高風險患者的成本，但捆綁支付基準通常由某個特定時期的歷史付款數據計算而得。由于其中包含各種合并癥、病情嚴重和其他因素的高風險患者，醫院始終無法有效控制此類成本。未來一定會出現某一過往未出現的高風險病人（Outlier），這類高風險病人所產生的成本在正常捆綁支付模式下屬于不可控風險，若處理不當，會影響捆綁支付醫?；鸬倪\行效果。

除非我們采取全時期所有病人的付款數據建模，否則不可能嚴格收斂至真實的捆綁支付基價。同時，由

于歷史時期的支付價格不是正態分布，并且以長右尾分布為特征（如圖1所示），在過往建模中通常會考慮部分高風險病人（Outlier），使得捆綁支付基價盡量接近真實的基價。訓練集數據越小，超過真實基價的可能性就越大。

三、康復醫療捆綁支付的風險管理策略

醫?；鹪诶壷Ц哆^程中的最基礎也是最有效的手段是提高用于精算的數據樣本量，由此得出比較接近真實捆綁支付的基價。此外，還可以從下面幾個方向入手。

（一）設置捆綁支付的上下限

捆綁支付中應有“止損”條款，事先聲明醫療機構的責任歸屬，使醫療機構不會因不相關的風險事件而造成重大損失，并根據實際情況及時調整[2]。

同時，捆綁支付另一種較為常見的風險緩解方法是使用“捆綁支付的上下限”。在這種方法下，指定了一個特定的捆綁支付閾值，如分布中1%的支付價格。如果某一患者所產生的費用高于此閾值（即費用落在歷史分布最高的1%，或者最低的1%），醫?；饘⑾蜥t院支付該患者的總費用，而非醫保醫院之間協議好的捆綁價格。

捆綁支付的上限可以防止醫院因超出其控制范圍的異常值而承擔過多的損失，從而損害醫院實施捆綁支付的積極性。若歷史患者費用記錄符合正態分布，醫保也可以使用根據歷史數據平均成本的1.5—2個標準差作為協議的捆綁支付區間，此區間外的費用按照實際發生的費用支付。另一種處理方法是Winsorizing 方法（如取5%和95%為上、下百分位數）進行縮尾處理，這種調整能夠讓醫院得到合理的醫保支付。

（二）構建風險補償機制

針對康復醫療支付制度改革中的不確定性和風險，可以考慮引入風險補償機制，以保證參與者在風險和利益之間取得平衡。例如，可以在康復醫療服務費用結算中引入再保險機構，承?？祻蜋C構中高風險費用，從而減輕機構經營壓力，并鼓勵機構提供更高質量的康復服務。

從本質上看，我國醫?？梢钥闯梢凰鶉鵂I的保險公司，其承擔的是全國人民的醫療險。所以普通保險公司風險轉移的手段，醫保部門也可以借鑒。與農業需要有巨災保險類似[14]，醫保行業也需要有自己的“巨災保險”。政府部門可以通過政策引導，指引醫療保險機構向保險公司再購買保險業務，將康復類醫療服務中異常病例費用的風險分擔出去。

在實際應用中，醫保部門可以將病人就醫所產生的總費用作為一個風險資產包，將風險資產包進行分層（如圖2所示）。病人的費用由五類角色承擔：（1）醫保起付線內病人自付的部分；（2）醫院可控的部分，由醫保自留；（3）醫院不可控的部分，由醫保部門通過再保險的方式轉移給保險公司；（4）病人的部分費用還可由商業保險承擔；（5）基于DIP/DRG應用下，若醫院的成本管理做不到位，某些費用也會由醫院自行消化。

圖2" 引入再保險后醫保病人就醫風險分散安排示意圖

醫保可通過與再保公司合作，將原本醫保必須支付，或者醫保不覆蓋而由醫院承擔的不可控的醫療費用所產生的風險轉移給再保險公司，從而減輕醫療機構及醫保基金的風險。

（三）加強對醫療機構和醫生的監管和評估

政府或醫?；饝搶︶t療機構和醫生的捆綁支付服務進行監管和評估，確保醫療服務的合理性和質量。常用的手段有醫療服務質量評價指標體系與醫保結算掛鉤。醫療服務質量評價指標體系應用到醫保結算，質量越高，得到的醫保結算比例也就越大，通過經濟激勵機制促進醫療機構持續改善醫療質量，降低醫療服務成本。

（四）制定標準化評估量表及統一數據標準

應明確治療效果測量指標。捆綁支付的目標是促進治療效果的提升，所以，應從患者的角度考量效果測量指標，可以借鑒PDPM模式[3，6，15]。

通過將康復信息加入到病案首頁，以達到對基礎信息的采集。不能像過往DRG目錄建設一樣，自下而上，一個地方一個標準，而應該由中央牽頭，自上而下，一個地方進行試點成功后，總結經驗，國家將目錄定義為國標，向全國推行，并根據反饋結果，每年做版本的更新。此舉既能保持編碼的一貫性，同時也有利于病案首頁編碼錄入員的工作。

（五）建立信息共享平臺

康復醫療支付制度改革需要康復機構、醫保部門、患者等多方協作，因此建立信息共享平臺是關鍵。信息共享平臺可以加強數據收集和分析，幫助決策者更好地了解康復醫療市場的需求、特點和趨勢。此外，信息共享平臺還可以提高市場透明度和公平性，降低信息不對稱和不當競爭等風險。因此，建立康復醫療支付制度改革的信息共享平臺是一項重要的風險管理策略。

（六）鼓勵康復類機構業務創新

創新與合規永遠都是硬幣的兩面，所以在鼓勵康復類機構創新的同時，在合規方面也要作相應的調整。如醫保控費規則對康復類機構實現有條件放開，便于醫療機構能夠在相對不觸及行業底線的情況下實現符合中國國情支付標準的創新研究。

同時，當前醫?；鸬闹饕l力點只在“節流”上。如不斷優化DRG/DIP分組、醫?？刭M，同時需要在“開源”上發力；如從政策、稅收上鼓勵PPP養老康復機構的設立，引入民間資本建立更多的康復機構，同時將這類機構納入到醫聯體下，并接入信息平臺，為醫保精準定價提供決策數據。

四、結束語

基于價值支付的捆綁支付方式更能滿足“恢復期”階段病人的醫療需求，捆綁支付覆蓋疾病預防、疾病治療和術后護理等多個環節。捆綁支付方式能夠優化醫療資源配置、提高康復醫療服務質量、控制醫療費用。當醫?；鹪诶壷Ц渡系娘L險得到有效控制后，將加大醫保基金在康復醫療方向的投入，促進衛生要素在各級醫療機構間流動，加快我國分級診療建設。

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