Exoseal模擬器結(jié)合理論課程在臨床教學中的應用

［摘 要］ 為探討理論課程教學結(jié)合Exoseal模擬器操作教學在Exoseal血管封堵器臨床教學中的應用效果，試驗組采用理論教學結(jié)合模擬器操作的教學模式，對照組為傳統(tǒng)教學模式。記錄兩組的操作考核成績和操作時間，術(shù)后觀察股動脈穿刺點出血、皮下血腫、假性動脈瘤等并發(fā)癥的發(fā)生情況，并進行比較分析。結(jié)果顯示，兩組之間的穿刺點并發(fā)癥發(fā)生率及操作考核成績均無統(tǒng)計學差異，對照組操作時間明顯短于試驗組（p＜0.001）。結(jié)論表明，理論教學結(jié)合模擬器操作的教學模式能夠有效提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓輪轉(zhuǎn)醫(yī)生的操作技能。

［關鍵詞］ 模擬器教學；臨床教學；操作技能；介入放射學

［基金項目］ 2022年度江蘇省科教能力提升工程“影像醫(yī)學與介入治療學”（JSDW202243）

［作者簡介］ 王 斌（1989—），男，江蘇邳州人，碩士，南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院介入放射科講師，主治醫(yī)師，主要從事腦血管疾病的介入診療研究；劉 圣（1975—），男，江蘇溧陽人，博士，南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院介入放射科教授，主任醫(yī)師，主要從事腦血管疾病的介入診療研究；周衛(wèi)忠（1982—），男，江蘇金壇人，博士，南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院介入放射科副教授，副主任醫(yī)師，主要從事肝癌及門靜脈高壓的介入診療研究。

［中圖分類號］ G642.0 ［文獻標識碼］ A ［文章編號］ 1674-9324（2024）43-0141-04 ［收稿日期］ 2023-10-20

隨著介入放射學技術(shù)及材料的發(fā)展，越來越多動脈系統(tǒng)疾病的治療手段已經(jīng)逐步由開放手術(shù)向血管內(nèi)介入治療轉(zhuǎn)變，如腦動脈瘤、頸動脈狹窄、主動脈夾層、冠心病、腹主動脈瘤、下肢動脈狹窄等。雖然動脈入路穿刺點的選擇有橈動脈、肱動脈等，但股動脈仍然是最主要的選擇。介入治療結(jié)束后穿刺點的處理對于手術(shù)的成功與患者的舒適度而言非常重要。手工壓迫止血是穿刺點處理的最原始、最有效的方法，但是如果穿刺點置入的動脈鞘較粗，或患者的凝血功能不佳，那么穿刺點出血或皮下血腫發(fā)生的可能性將增加，手工壓迫需患者下肢伸直制動6～8小時，這對于多數(shù)患者來說是不舒適的體驗。因此，穿刺點壓迫器、封堵器、縫合器等裝置應運而生。Exoseal是一種穿刺點封堵器。對于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的學員來講，熟練使用血管穿刺點封堵器是一項基本的操作技能。目前，現(xiàn)有的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中尚無專門針對介入醫(yī)師的規(guī)培方案，輪轉(zhuǎn)學員在介入放射科輪轉(zhuǎn)時間短、學習興趣不高在部分地區(qū)或醫(yī)院是相對普遍的現(xiàn)象［1］。模擬器操作可能會增進學員對于介入操作的興趣，并提高臨床教學效果。本文就模擬器操作與理論教學相結(jié)合的模式探究了該教學方法的效果。

一、資料與方法

（一）教學對象

選取2023年1月—2023年4月在介入放射科進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的醫(yī)學生共15名作為試驗組，其中男生8名，女生7名，平均年齡24.6歲，每人封堵一例股動脈穿刺點，共15例。所有醫(yī)學生無Exoseal封堵器使用經(jīng)驗，入科后均采用理論教學結(jié)合模擬器訓練的教學模式進行Exoseal封堵器培訓。對照組選取6名介入科高年資住院醫(yī)師或主治醫(yī)師，共封堵16例股動脈穿刺點。患者術(shù)前由彩色多普勒超聲評估股動脈穿刺點能否應用Exoseal封堵器止血，須滿足穿刺部位血管直徑大于5 mm，穿刺道長度大于10 mm，且無嚴重的動脈粥樣硬化。

（二）教學方法

試驗組采取理論學習聯(lián)合模擬器操作的教學方法：（1）組織講座講解封堵器的基本原理以及相應配件的性能、工作原理和使用方法等基本理論知識，使醫(yī)學生掌握封堵器操作前的術(shù)前準備、適應證、禁忌證以及常見操作失敗原因。（2）模擬器訓練：選取Exoseal模擬器及Exoseal裝置現(xiàn)場操作并配合講解，15名醫(yī)學生輪流模擬操作，Exoseal模擬器見圖1。教學結(jié)束后進行Exoseal封堵器實際操作，并根據(jù)考核標準進行評分。對照組均為高年資住院醫(yī)師或主治醫(yī)師，既往均由上級醫(yī)師帶教學習使用Exoseal，全部能熟練應用Exoseal封堵器。

試驗組及對照組均采用由康帝思公司生產(chǎn)的Exoseal封堵止血系統(tǒng)完成共計31例股動脈穿刺點封堵，其中試驗組15例，對照組16例。該止血封堵系統(tǒng)由插塞填充器和可吸收性插塞組成，其中插塞填充器由手柄組件和輸送桿組成，可吸收性插塞被完全封閉在輸送桿的遠端部分，可吸收性插塞由聚乙醇酸制成。此裝置操作簡單，具有回血指示器及顏色可變的指示窗，可確保于血管穿刺口外的皮下穿刺通道精確釋放插塞。Exoseal血管封堵器沿鞘管插至標記帶，后撤鞘管并與封堵器主體鎖定，后撤鞘管至封堵器主體指示窗雙白線變成雙黑線，按壓插塞釋放按鈕，釋放聚乙烯醇封堵插塞，撤出封堵器后壓迫穿刺點3～5分鐘，加壓包扎后下肢伸直制動4小時。

（三）觀察指標

比較2組患者穿刺點并發(fā)癥的發(fā)生率。穿刺點并發(fā)癥包括輕微并發(fā)癥和嚴重并發(fā)癥，輕微并發(fā)癥包括局部皮下瘀斑、穿刺點滲血、局部血腫，無須特殊處理；嚴重并發(fā)癥包括假性動脈瘤、股動脈閉塞或狹窄引起下肢缺血，須要對穿刺點進行額外的治療。比較兩組的操作時間及操作考核成績。操作時間定義為從插入封堵器至撤出封堵器所用時間。技術(shù)成功定義為Exoseal血管閉合器插塞順利釋放于穿刺點血管表面外，手動壓迫穿刺點不多于5分鐘成功止血。技術(shù)失敗定義為無法按下插塞釋放按鈕、封堵后插塞從穿刺點脫落。

（四）統(tǒng)計方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計學軟件對各項指標進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料用x±s表示，分類變量用頻率和百分比表示。

二、結(jié)果

全部31例股動脈穿刺點封堵均達到技術(shù)成功。試驗組技術(shù)成功率為100%，平均操作時間為（22.7±3.4）秒，1例發(fā)生皮下瘀斑，并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%，操作考核成績?yōu)椋?9.3±4.3）分；對照組技術(shù)成功率為100%，平均操作時間為（12.0±1.9）秒，1例發(fā)生皮下瘀斑，并發(fā)癥發(fā)生率為6.3%，操作考核成績?yōu)椋?7.5±3.1）分。兩組間并發(fā)癥的發(fā)生率及操作考核成績無明顯差異（p＞0.999；p=0.377），對照組操作時長明顯短于試驗組（p＜0.001），如表1所示。兩組均未出現(xiàn)血腫、假性動脈瘤、股動脈閉塞或狹窄引起的下肢缺血等嚴重并發(fā)癥。

三、討論

近30年來，血管性疾病的治療方式已經(jīng)逐漸由開放手術(shù)向血管內(nèi)介入治療方式轉(zhuǎn)變。盡管介入醫(yī)學已經(jīng)在國家級和省級大醫(yī)院開展得如火如荼，但相應學科體制卻不完善。在醫(yī)學教育中，“介入放射學”在國內(nèi)多數(shù)醫(yī)學高等院校僅作為醫(yī)學影像專業(yè)的必修課，其他專業(yè)則為選修課，甚至未開設這門課程［2］；而在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓體系中，介入培訓也只是被作為放射科規(guī)范化培訓中的一部分，且培訓時間僅有1～3個月。近年來，也有一些醫(yī)學院校附屬醫(yī)院開始介入放射專科醫(yī)師規(guī)范化培訓的探索，但并未得到廣泛推廣。以上情況嚴重制約了介入放射學科的可持續(xù)發(fā)展。由于缺乏對介入醫(yī)學的認識，以及對介入治療過程中X射線輻射的畏懼，一些規(guī)培醫(yī)生在介入科室的培訓非常松懈，如此惡性循環(huán)導致規(guī)培教學效果嚴重低下。既往研究表明，模擬器操作聯(lián)合理論教學在介入醫(yī)學帶教中可以明顯提高教學效果，有助于規(guī)培醫(yī)師提升專業(yè)知識和手術(shù)操作技能［3］。血管介入手術(shù)后穿刺點的止血非常重要。雖然手工壓迫止血是穿刺點止血的“金標準”，但是耗時耗力，并且長時間的腹股溝壓迫及臥床制動對于大多數(shù)患者難以忍受。Exoseal血管閉合器是一種侵入性較小且完全血管外閉合的生物可吸收性閉合器，聚乙醇酸插塞釋放于血管表面外的皮下穿刺通道內(nèi)，插塞可吸收，無須縫線縫合，可安全閉合股動脈穿刺點。該裝置的使用可以大大降低股動脈穿刺點止血時間，縮短患者術(shù)后臥床時間，提高患者生活質(zhì)量。我們開展此研究的目的是以血管穿刺點封堵作為介入教學培訓的切入點，利用模擬器操作結(jié)合理論教學的方法，以達到提高醫(yī)學生學習興趣和教學效果的目的，并評價模擬器操作結(jié)合理論學習的教學方法能否提高教學效果。

傳統(tǒng)的醫(yī)學教育多為成班制授課，聽課人數(shù)較多，而且存在重理論知識講解而輕實踐操作的問題，然而，醫(yī)學既是一門自然科學，更是一項與實踐分不開的技術(shù)。因此，在醫(yī)學教育的各個階段都不能缺少臨床實踐操作，但現(xiàn)實存在的問題是，目前不管是臨床實習階段還是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓階段，一些醫(yī)學生不重視實踐操作，且教師的教育教學觀念陳舊，這就導致了醫(yī)學教育的落后，不利于培養(yǎng)優(yōu)秀的醫(yī)學人才。探索并持續(xù)改進教學方法、優(yōu)化教學步驟，應該是臨床教師須長期考慮和努力解決的問題。多項教學研究表明，多態(tài)化、階梯式、PBL等教學方法可以在一定程度上提高醫(yī)學教學效果。我們在教學過程中發(fā)現(xiàn)，部分醫(yī)學生接觸介入手術(shù)的時間短，對股動脈穿刺點閉合裝置不熟悉，僅靠手把手帶教操作易使一些醫(yī)學生只會死記操作步驟，不能領悟血管閉合裝置的工作原理，導致醫(yī)學生操作效率低、錯誤動作多、考核時成績不理想、學習積極性低，影響臨床教學效果。因此，我們決定在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓學員中創(chuàng)新醫(yī)學教育模式，采用小班化、面對面、理論學習緊密聯(lián)合模擬器訓練的方式，最終回歸到實際操作的教學以提高教學效率。本研究采用模擬器操作結(jié)合理論教學的方法，在充分的理論學習的基礎上，通過鼓勵規(guī)培學員多動手、多實踐，起到了培養(yǎng)介入操作興趣、提高介入操作能力的作用。在試驗組，帶教教師首先帶領培訓學員學習股動脈穿刺部位解剖、Exoseal血管封堵器的工作原理、操作步驟及操作注意事項，然后指導學員在Exoseal模擬器上進行血管封堵器模擬操作。培訓學員依次操作，帶教教師嚴格把關，并及時糾正不正確的操作，從而提高學生的學習效率，達到事半功倍的目的。

在本研究中，試驗組的并發(fā)癥發(fā)生率及操作考核分數(shù)與對照組相比，均無顯著性差異，該結(jié)果表明，模擬器操作結(jié)合理論教學在Exoseal封堵器的使用教學中效果明顯，初學者在接受模擬培訓后可以達到有經(jīng)驗醫(yī)生的封堵效果，且試驗組學員的理論考核成績稍高于對照組（p=0.377），可能得益于系統(tǒng)的理論學習，而對照組大多數(shù)為上級醫(yī)師手把手帶教，該教學方法多重視操作而輕理論。試驗組的操作時間明顯長于對照組（p＜0.001），主要歸因于試驗組學員均為首次在人體操作封堵器，經(jīng)驗不足、操作不熟練，而對照組均為有豐富經(jīng)驗的專職介入醫(yī)師，因此兩組的操作時間有顯著差異。

模擬器作為臨床教學的重要工具，目前已經(jīng)有了較為廣泛的應用。研究表明，血管介入模擬workshop聯(lián)合以案例為基礎教學法的教學形式可提供仿真的培訓體驗，大大提升了受訓進修學員的專業(yè)技能和操作信心，讓培訓更靈活。官澤宇等［4］研究表明，血管外科臨床教學中應用血管腔內(nèi)模擬器教學，能夠提高醫(yī)學生的理論知識與操作技能，增強醫(yī)學生的學習與職業(yè)興趣。本研究也表明，理論教學聯(lián)合模擬器教學能夠極大地提高醫(yī)學生的學習興趣，并快速提高醫(yī)學生的操作能力。

綜上所述，理論課程教學結(jié)合Exoseal模擬器操作教學的教學模式能夠提高醫(yī)學生的學習興趣和規(guī)范化培訓的效果，為介入醫(yī)生規(guī)范化培訓提供了一個新的思路，對探索介入醫(yī)師培訓做了有益的嘗試。

參考文獻

［1］楊英，李燁，汪偌寧，等.介入專科醫(yī)師規(guī)范化培訓探索［J］.介入放射學雜志，2021，30（9）：956-960.

［2］張文廣，任建莊，韓新巍.醫(yī)學生在介入學科臨床見習的教學探討［J］.河南醫(yī)學高等專科學校學報，2022，34（1）：106-108.

［3］韓冰莎，馮光，李嬌，等.血管介入模擬器workshop聯(lián)合案例教學法在神經(jīng)介入教學實踐中的效果評價［J］.介入放射學雜志，2021，30（3）：304-307.

［4］官澤宇，余朝文，徐超，等.血管腔內(nèi)模擬器教學對血管外科臨床教學學生操作技能及興趣的影響［J］.牡丹江醫(yī)學院學報，2022，43（1）：159-161.

Application of Exoseal Simulator Combined with Theoretical Courses in Clinical Teaching

WANG Bin， LIU Sheng， ZHOU Wei-zhong

（Interventional Radiology Department， The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University，

Nanjing， Jiangsu 210029， China）

Abstract： To explore the application effect of theoretical course teaching combined with simulator training in clinical teaching for Exoseal vascular closure device， the experimental group received the teaching mode of theoretical teaching combined with simulator training. The control group received the traditional teaching mode. The operation assessment scores and operation time of the two groups were recorded， and the complications such as hemorrhage， subcutaneous hematoma and pseudoaneurysm at the femoral artery puncture sites were observed and compared. There was no significant difference in the incidence of puncture site complications and operation assessment scores between the two groups. The operation time of the control group was significantly shorter than that of the experimental group （p＜0.001）. It shows that the teaching mode of theory teaching combined with simulator training can effectively improve the operation skills of the rotation doctors in the standardized training of residents.

Key words： simulator training; clinical teaching; operational skills; interventional radiology