腦室腹腔分流術(shù)的時機與腦積水療效的相關(guān)性研究

【摘要】 目的 比較不同時期行腦室腹腔（VP）分流術(shù)治療腦積水的臨床效果及預后。方法 回顧性分析2022年9月—2023年8月南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科收治的130例繼發(fā)性腦積水患者的臨床資料，研究不同時機手術(shù)治療前后的格拉斯哥昏迷量表（GCS）、Barthel指數(shù)（BI）、簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）的改善情況。結(jié)果 各組VP分流術(shù)后的GCS、Barthel、MMSE均有不同程度提高，具有統(tǒng)計學差異（Plt;0.05）；其中0～3個月組與3～6個月組的臨床效果相比無明顯統(tǒng)計學差異，但優(yōu)于6個月以上組。結(jié)論 對于顱腦損傷、腦出血、顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)動脈瘤等患者在其術(shù)后并發(fā)腦積水的情況通過采用VP分流術(shù)進行治療可有效提升患者的神經(jīng)功能，日常生活能力和智能精神狀態(tài)。手術(shù)時間主張選擇在6個月以內(nèi)。

【關(guān)鍵詞】 腦室腹腔分流術(shù)；腦積水；格拉斯哥昏迷評分；巴塞爾指數(shù)量表；簡易智能精神狀態(tài)檢查量表

【中圖分類號】 R742.7；R651" 【文獻標志碼】 B" 【文章編號】 1672-7770（2024）06-0664-04

Comparative study on treatment of hydrocephalus by ventriculoperitoneal shunt at different time HONG Cheng， ZHU Hang， WU Qing， LU Hongyu， LIU Ning. Department of Neurosurgery， The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University， Nanjing 210029， China

Corresponding author： LIU Ning

Abstract： Objective To compare the clinical effect and prognosis of hydrocephalus underwent ventriculoperitoneal（VP） shunt at different time. Methods The clinical data of 130 patients" with secondary hydrocephalus admitted to the Department of Neurosurgery， The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University from September 2022 to August 2023 were analyzed retrospectively. The improvement of Glasgow coma scale（GCS）， Barthel index（BI）， and mini mental state examination（MMSE） before and after surgical treatment at different times were studied. Results The GCS， BI and MMSE of all groups after VP shunt were significantly increased（Plt;0.05）. Among them， there was no significant statistical difference in clinical effect between the 0-3 months group and the 3-6 months group， but it was better than the group above 6 months. Conclusions For the patients with secondary hydrocephalus after craniocerebral injury， cerebral hemorrhage， intracranial tumor and intracranial aneurysm surgery， the treatment of VP shunt can effectively improve the neurological function， daily living ability and intelligent mental state of the patients. The operation time should be within 6 months.

Key words： ventriculoperitoneal shunt; hydrocephalus; GCS; BI; MMSE

腦積水是神經(jīng)外科開顱術(shù)后的常見并發(fā)癥之一^［1］，各種原因引起的腦脊液異常聚積在腦室系統(tǒng)內(nèi)壓迫腦實質(zhì)，伴或不伴顱內(nèi)壓增高的現(xiàn)象稱為腦積水^［2］。腦積水的發(fā)生會導致患者認知能力下降和神經(jīng)功能障礙^［34］，降低了患者的生存質(zhì)量，加重了患者的家庭負擔^［1，5］。腦積水患者需要永久性腦脊液分流^［6］，其中最常用的是腦室腹腔（ventriculoperitoneal，VP）分流術(shù)^［78］，其具有操作簡單、療效顯著等特點。在疾病發(fā)作后早期進行治療時，臨床改善更好^［5］，但仍有部分腦積水患者分流術(shù)后感染、智力障礙、癲癇等預后不良等情況^［4］，這可能與發(fā)病后手術(shù)時機有關(guān)；有些患者腦積水時間較長，術(shù)后受損的神經(jīng)功能難以恢復。本研究通過回顧性分析2022年9月—2023年8月南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科收治的130例患者VP分流術(shù)后的臨床資料，探究VP分流術(shù)的時機與腦積水療效的相關(guān)性，為腦積水患者手術(shù)時機的選取提供指導，改善患者的生命和生活質(zhì)量?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共納入具有VP分流手術(shù)指征的130例繼發(fā)腦積水患者，原發(fā)疾病為顱腦外傷54例，腦出血34例，顱內(nèi)腫瘤21例，顱內(nèi)動脈瘤21例。根據(jù)發(fā)病后手術(shù)時間分為0～3個月，3～6個月，超過6個月，共3組。0～3個月者56例，3～6個月49例，超過6個月25例。0～3個月的患者中，男26例，女30例；年齡15～85歲，平均年齡48.7歲；3～6個月的患者中，男26例，女23例；年齡14～80歲，平均年齡52.9歲；超過6個月的患者中，男22例，女3例；年齡27～75歲，平均年齡55.0歲，見表1。納入標準：（1）患者符合腦積水疾病判定準則，且接受頭顱計算機斷層掃描（computed tomography，CT）等影像學診斷獲得明確判定；（2）患者的預計生存時間≥3個月；（3）相關(guān)的臨床資料完善。排除標準：（1）既往具有大于一次的顱腦損傷史者；（2）開顱手術(shù)前即存在腦積水情況者；（3）屬于重度復合傷者；（4）研究中途轉(zhuǎn)院或退出者；（5）存在VP分流手術(shù)禁忌者。所有患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 診斷標準及數(shù)據(jù)收集 腦積水的CT診斷標準：雙側(cè)側(cè)腦室前角的測量，側(cè)腦室兩前角尖端之間最大距離大于45 mm，第三腦室寬度大于6 mm，第四腦室寬度大于""" 12 mm^［9］。數(shù)據(jù)收集：分別收集3組患者入院時及VP分流手術(shù)后的格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評分、Barthel指數(shù)（Barthel index，BI）評定量表和簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（mini mental state examination，MMSE）數(shù)據(jù)。

1.2.2 手術(shù)過程 經(jīng)患者右側(cè)枕部或左側(cè)枕部做一直線切口，顱鉆鉆孔，切開硬腦膜后將VP分流管腦室端置入患者側(cè)腦室枕角，然后經(jīng)由皮下隧道將VP分流管腹端置入于患者腹腔，通過連接閥進行妥善連接并固定。

1.3 統(tǒng)計學分析 文中所涉及數(shù)據(jù)均利用R version 4.2.1分析，正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（x-±s）表示，使用獨立樣本t檢驗進行組間比較， 以P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。應用t檢驗和GLM模型，校正了腦積水的病因、性別、年齡、初始分數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 GCS昏迷評分不同組別術(shù)后與術(shù)前對比 術(shù)后1周與術(shù)前GCS對比，術(shù)后1周評分較術(shù)前顯著升高（P＜0.05）；術(shù)后3個月與術(shù)前GCS對比，評分較術(shù)前顯著升高（P＜0.05）。其中0～3個月組及3～6個月組術(shù)后改善優(yōu)于6個月以上組，而前兩者之間對比無明顯統(tǒng)計學差異（P＞0.05），見表2。

2.2 BI評分不同組別術(shù)后與術(shù)前對比 術(shù)后1周BI與術(shù)前對比，評分顯著升高（P＜0.05）；術(shù)后3個月BI與術(shù)前對比，評分顯著升高（P＜0.05）。其中0～3個月組及3～6個月組術(shù)后改善優(yōu)于6個月以上組，而前兩者之間對比無明顯統(tǒng)計學差異（P＞0.05），見表3。

2.3 MMSE量表評分不同組別術(shù)后與術(shù)前對比 術(shù)后1周MMSE與術(shù)前對比，評分顯著升高（P＜0.05）；術(shù)后3個月MMSE與術(shù)前對比，評分顯著升高（P＜0.05）。其中0～3個月組及3～6個月組術(shù)后改善優(yōu)于6個月以上組，而前兩者之間對比無明顯統(tǒng)計學差異（P＞0.05），見表4。

3 討 論

腦積水是一種嚴重的臨床疾病，影響所有年齡段的患者，由多種原因引起^［1，8］，如顱腦外傷^［9］、腦出血^［10］、顱內(nèi)腫瘤^［11］、顱內(nèi)動脈瘤^［12］等，也有比較罕見的原發(fā)性第四腦室出口梗阻^［13］，會直接影響神經(jīng)功能的修復。

腦積水是一種臨床和神經(jīng)放射學診斷^［14］，其特征是腦脊液異常積聚，可能與顱內(nèi)壓變化同時發(fā)生，也可能沒有顱內(nèi)壓變化。腦脊液的正常流動是從側(cè)腦室經(jīng)室間孔，進入普通第三腦室，經(jīng)腦導水管進入第四腦室，出Luschka孔和Magendie孔進入蛛網(wǎng)膜下腔^［1］。

腦脊液蓄積是吸收障礙的結(jié)果，而產(chǎn)生沒有增加。生理條件下，腦脊液主要由脈絡膜叢產(chǎn)生，其次由室管膜等結(jié)構(gòu)產(chǎn)生。腦脊液可通過幾種引流途徑清除，腦脊液的吸收途徑包括經(jīng)蛛網(wǎng)膜顆粒吸收和沿腦神經(jīng)的淋巴系統(tǒng)吸收^［5］。與主動吸收相關(guān)的血管系統(tǒng)之間的屏障表明，血管系統(tǒng)可能向腦室系統(tǒng)外滲，這可能是一種主動或被動的機制^［4］。

頭部損傷可損傷部分神經(jīng)元、神經(jīng)膠質(zhì)細胞和血管，從而影響腦脊液的產(chǎn)生、流動和引流^［1］。Chen等^［15］認為，外傷后腦室內(nèi)血凝塊的團塊效應阻止腦脊液流出顱腔是急性腦積水的主要原因；同時，炎癥介導的粘連阻礙腦脊液的再攝取，是慢性腦積水的主要原因。Holste等^［10］認為，腦出血后腦積水的原因是腦脊液吸收減少，室管膜損傷或纖維化、裂解紅細胞導致炎癥介質(zhì)的釋放，腦脊液中鐵和血紅蛋白濃度增高，凝血酶激活了炎癥介質(zhì)等。Chen等^［11］認為，顱內(nèi)腫瘤導致腦積水可能是由于腫瘤突入中腦導水管形成腦積水。Hostettler等^［16］認為顱內(nèi)動脈瘤引起腦積水的可能原因是蛛網(wǎng)膜下腔出血導致血管痙攣發(fā)生率增加及腦脊液吸收減少。Krejcˇí等^［13］認為，原發(fā)性第四腦室出口梗阻致腦積水罕見，原因不明。

若腦積水治療不及時，可能導致不可逆的腦組織損害，危及患者生命安全。因此一旦發(fā)現(xiàn)腦積水現(xiàn)象，應在患者基本情況穩(wěn)定后盡快治療，以改善預后^［5］。常見的治療方式有內(nèi)科和外科兩種，內(nèi)科以脫水、利尿治療為主；對于內(nèi)科無法緩解的腦積水患者建議行外科手術(shù)治療，常見VP分流、第三腦室造瘺、脈絡叢切除等^［6］，其中VP分流手術(shù)效果最為顯著^［17］，但仍有一部分患者因為腦積水發(fā)病時間長，未能及時手術(shù)而愈后較差。腦脊液分流術(shù)是成人和兒童患者最常見和主要手術(shù)治療選擇，也是治療腦積水的主要方法^［18］。VP分流作為治療腦積水的常見手術(shù)方法^［19］，何時手術(shù)與患者的愈后密切相關(guān)，研究不同手術(shù)時機行VP分流術(shù)對腦積水患者的治療具有重要意義^［20］。

GCS評分在臨床中廣泛用于評估患者意識狀態(tài)，從睜眼反應、語言反應及動作反應三個方面評估患者意識水平的變化，反應越差，評分越低，患者意識障礙越嚴重^［21］。3～8分為重度意識障礙，9～12分為中度意識障礙，13～15分為輕度意識障礙。腦積水患者因壓迫周圍腦組織常出現(xiàn)意識障礙等表現(xiàn)，行VP分流腦積水后，意識情況得到顯著改善，比較手術(shù)前后GCS評分的變化能有效證明手術(shù)療效變化^［8，21］。本研究中，0～3個月組、3～6個月組的患者術(shù)后的GCS評分顯著高于術(shù)前，兩組間對比無明顯統(tǒng)計學差異，而這兩組評分的上升顯著高于超過6個月組的患者，具有統(tǒng)計學差異。

腦積水患者常出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損癥狀，導致日常生活能力下降。BI被用于評價患者的生活能力變化評分^［22］，100分：完全自理；60～100分：有輕度殘疾，但生活基本自理；40～60分：中度殘疾，生活需要幫助；20～40分：重度殘疾，生活需要很大幫助；低于20分，完全殘疾，生活完全依賴。比較手術(shù)前后BI評分的變化來評估患者生活能力的變化^［22］。本研究中，0～3個月組、3～6個月組的患者術(shù)后的BI評分顯著高于術(shù)前，兩組間對比無明顯統(tǒng)計學差異，而這兩組評分的上升顯著高于超過6個月組的患者，具有統(tǒng)計學差異。

腦積水患者常出現(xiàn)認知功能變化^［23］。MMSE被用于評估患者的認知功能評分，通過提問患者一些簡單基本的問題，評估患者的認知功能變化。MMSE檢查五個方面的認識功能，定向、記憶、注意、語言和視覺結(jié)構(gòu)^［24］。正常人MMSE的評分，通常在27～30分，如果＜27分，則要警惕認知障礙的存在。根據(jù)文化程度不同，也有一定的劃分，通常文盲，＜17分認為肯定有認知障礙；如果是小學文化程度，＜20分則認為有認知障礙、癡呆；中學文化程度，＜22分認定有癡呆和智能障礙；而大學文化通常認為，＜23分可以診斷為有認知障礙^［23］。本研究中，0～3個月組、3～6個月組的患者術(shù)后的MMSE評分顯著高于術(shù)前，兩組間對比無明顯統(tǒng)計學差異，而這兩組評分的上升顯著高于超過6個月組的患者，具有統(tǒng)計學差異。

綜上所述，腦積水后在0～6個月內(nèi)行分流手術(shù)明顯有助于改善患者的意識狀態(tài)、生活質(zhì)量和智能精神狀態(tài)，兩者間無明顯統(tǒng)計學差異，而效果明顯優(yōu)于超過6個月組。本研究還存在一些不足，作為回顧性研究，缺乏未手術(shù)對照組，不能顯著評估干預價值。另外，本研究對腦積水患者主要采取VP分流術(shù)，然而常用的手術(shù)方法還包括三腦室造瘺等，故未能比較不同術(shù)式的效果。發(fā)現(xiàn)術(shù)后腦積水0～6個月內(nèi)行VP分流術(shù)能夠較好地恢復患者的意識狀態(tài)、神經(jīng)功能及日常生活能力，改善了患者的生存和生活質(zhì)量，對開顱手術(shù)后繼發(fā)腦積水的患者具有重要意義，應在臨床進行推廣。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：洪成負責撰寫論文、設(shè)計研究、分析數(shù)據(jù)；朱航負責收集、整理數(shù)據(jù)；吳清負責對收集的數(shù)據(jù)處理統(tǒng)計學分析；陸泓宇負責對文章審校、提出修改意見；劉寧負責對論文的研究設(shè)計、撰寫、數(shù)據(jù)分析進行指導。所有作者都對本文的進一步修改做出了貢獻。

［參" 考"" 文"" 獻］

［1］ Hochstetler A，Raskin J，Blazer-Yost BL.Hydrocephalus：historical analysis and considerations for treatment［J］.Eur J Med Res，2022，27（1）：168.

［2］ Zaksaite T，Loveday C，Edginton T，et al.Hydrocephalus：a neuropsychological and theoretical primer［J］.Cortex，2023，160：6799.

［3］ Xiao HY，Hu F，Ding J，et al.Cognitive impairment in idiopathic normal pressure hydrocephalus［J］.Neurosci Bull，2022，38（9）：10851096.

［4］ Yin R，Zhang X，Wei JJ，et al.Efficacy and outcomes of shunt surgery for secondary hydrocephalus［J］.Zhonghua Yi Xue Za Zhi，2023，103（25）：19361939.

［5］ Roblot P，Mollier O，Ollivier M，et al.Communicating chronic hydrocephalus：a review［J］.Rev Med Interne，2021，42（11）：781788.

［6］ Filis AK，Aghayev K，Vrionis FD.Cerebrospinal fluid and hydrocephalus：physiology，diagnosis，and treatment［J］.Cancer Control，2017，24（1）：68.

［7］ Cui WY，Sun T，Wu K，et al.Comparison of ventriculoperitoneal shunt to lumboperitoneal shunt in the treatment of idiopathic：a monocentric，assessor-blinded，randomized controlled trial［J］.Medicine，2021，100（31）：e26691.

［8］ Langner S，F(xiàn)leck S，Baldauf J，et al.Diagnosis and differential diagnosis of hydrocephalus in？adults［J］.RoFo，2017， 189（8）： 728739.

［9］ Rufus P，Moorthy RK，Joseph M，et al.Post traumatic hydrocephalus：incidence， pathophysiology and outcomes［J］.Neurol India，2021，69（Supplement）：S420S428.

［10］Holste KG，Xia F，Ye FH，et al.Mechanisms of neuroinflammation in hydrocephalus after intraventricular hemorrhage：a review［J］.Fluids Barriers CNS，2022，19（1）：28.

［11］Chen TY，Ren YM，Wang CH，et al.Risk factors for hydrocephalus following fourth ventricle tumor surgery：a retrospective analysis of 121 patients［J］.PLoS One，2020，15（11）：e0241853.

［12］Kuo LT，Huang AP.The pathogenesis of hydrocephalus following aneurysmal subarachnoid hemorrhage［J］.Int J Mol Sci，2021，22（9）：5050.

［13］Krejcˇí O，Krejcˇí T，Mru°zek M，et al.Hydrocephalus caused by primary fourth ventricle outlet obstruction：our experience and literature review［J］.World Neurosurg，2021，148：e425e435.

［14］Thavarajasingam SG，El-Khatib M，Vemulapalli K，et al.Radiological predictors of shunt response in the diagnosis and treatment of idiopathic normal pressure hydrocephalus：a systematic review and meta-analysis［J］.Acta Neurochir，2023，165（2）：369419.

［15］Chen KH，Lee CP，Yang YH，et al.Incidence of hydrocephalus in traumatic brain injury：a nationwide population-based cohort study［J］.Medicine，2019，98（42）：e17568.

［16］Hostettler IC，Lange N，Schwendinger N，et al.VPS dependency after aneurysmal subarachnoid haemorrhage and influence of admission hyperglycaemia［J］.Eur Stroke J，2023，8（1）：301308.

［17］Sun T，Cui WY，Yang JG，et al.Shunting outcomes in communicating hydrocephalus：protocol for a multicentre，open-label，randomised controlled trial［J］.BMJ Open，2021，11（8）：e051127.

［18］Gholampour S，Patel J，Yamini B，et al.Cerebrospinal fluid hydrocephalus shunting：cisterna magna，ventricular frontal，ventricular occipital［J］.Neurosurg Rev，2022，45（4）：26152638.

［19］Ho YJ，Chiang，Huang HY，et al.Effectiveness and safety of ventriculoperitoneal shunt versus lumboperitoneal shunt for communicating hydrocephalus：a systematic review and meta-analysis with trial sequential analysis［J］.CNS Neurosci Ther，2023，29（3）：804815.

［20］Zhang J，Deng XY，Yuan Q，et al.Staged or simultaneous operations for ventriculoperitoneal shunt and cranioplasty：Evidence from a meta-analysis［J］.CNS Neurosci Ther，2023，29（11）：31363149.

［21］Bodien YG，Barra A，Temkin NR，et al.Diagnosing level of consciousness：the limits of the Glasgow Coma scale total score［J］.J Neurotrauma，2021，38（23）：32953305.

［22］Ocagli H，Cella N，Stivanello L，et al.The Barthel index as an indicator of hospital outcomes：a retrospective cross-sectional study with healthcare data from older people［J］.J Adv Nurs，2021，77（4）：17511761.

［23］Jia XF，Wang ZH，Huang FF，et al.A comparison of the Mini-Mental State Examination（MMSE） with the Montreal Cognitive Assessment（MoCA） for mild cognitive impairment screening in Chinese middle-aged and older population：a cross-sectional study［J］.BMC Psychiatry，2021，21（1）：485.

［24］Ishikawa M，Mori E.Association of gait and cognition after surgery in patients with idiopathic normal pressure hydrocephalus［J］.Sci Rep，2023，13（1）：18460.

基金項目：國家自然科學基金資助項目（81872058）

通信作者：劉寧