顱內串聯動脈瘤的治療進展

【摘要】 顱內串聯動脈瘤是一種少見的腦血管疾病，各動脈瘤之間血流動力學特點相互影響，使手術治療面臨巨大的風險與挑戰。目前顱內串聯動脈瘤的病因學和血流動力學特點不明，國內外對于該疾病的治療尚無統一標準，在手術原則的把握上更是因人而異。盡管血管內介入治療是目前的主要治療方式，但開顱手術在某些特定情況下仍是不應忽視的選擇。為改善患者的預后和生活質量，提供合適的治療方案，未來仍需對顱內串聯動脈瘤的發病機制和血流動力學特點進一步探究。

【關鍵詞】 顱內串聯動脈瘤；血流動力學；手術治療；手術原則

【中圖分類號】 R743" 【文獻標志碼】 A" 【文章編號】 1672-7770（2024）06-0702-05

Advances in the treatment of tandem intracranial aneurysms YAO Kun， WEI Heng， TIAN Qi， GAO Wenhong， LI Mingchang. Department of Neurosurgery， Remin Hospital of Wuhan University， Wuhan 430060， China

Corresponding author： LI Mingchang

Abstract： Intracranial tandem aneurysms are rare cerebrovascular lesions. The hemodynamic characteristics of each aneurysm of this lesion will interact with one another， which leads to great risks and challenges in surgical treatment of this disease. The etiology and hemodynamic characteristics of intracranial tandem aneurysms remains unclear. At present， there are no standards for the treatment of this lesion at home and abroad， and it is very dangerous for different medical centers to follow different surgical principles. Although endovascular therapy is currently the main method of managing such lesions， neurosurgical management can be an option that should not be ignored in some specific cases. To improve the prognosis and provide appropriate treatment choices for the patients with this lesion， the pathogenesis and hemodynamic characteristics of tandem intracranial aneurysms need to be further investigated in the future.

Key words： tandem intracranial aneurysm; hemodynamic; treatment; surgical principle

顱內多發動脈瘤約占顱內動脈瘤總發病率的7%～45%，與單個動脈瘤相比，破裂風險更高^［12］。研究表明，動脈瘤破裂引起蛛網膜下腔出血的患者具有較高的死亡率及較差的預后^［3］。此類患者若未行手術治療，1年內的死亡率高達65%，而在得到合適的治療后下降到約18%^［4］。所以顱內多發動脈瘤，特別是合并蛛網膜下腔出血的病例應積極干預治療。

作為其中的一種少見類型，顱內串聯動脈瘤是指兩個或兩個以上動脈瘤位于顱內同一根動脈血管上，且彼此相鄰，常見于頸內動脈同一解剖節段或相鄰節段，偶爾可見于后循環動脈^［56］。其發病原因仍然不清楚，血流動力學特點也知之甚少。目前在臨床治療上尚沒有統一的標準和共識，也缺乏相應的系統性研究，而錯誤的處理方式往往風險巨大，甚至帶來災難性的后果。關于顱內串聯動脈瘤的手術治療，文獻報道以支架輔助栓塞為主，近年來血流導向裝置（flow diverter，FD）越來越多地被應用于顱內串聯動脈瘤的治療，明顯減小了手術難度，但遠期效果仍有待進一步研究與觀察。此外，開顱手術治療顱內串聯動脈瘤雖然只有零星報道，但在理論上是可行的，特別是隨著血管搭橋技術的發展，某些病例可能更加適合開顱手術。了解顱內串聯動脈瘤的病因學、發病機制、血流動力學特點及臨床診療特點對于該疾病的治療具有重要意義，本文擬就國內外相關文獻對這些問題進行綜述，以期為此類動脈瘤的臨床診治提供參考。

1 顱內串聯動脈瘤的病因與一般形態

顱內串聯動脈瘤的發病率約占所有顱內動脈瘤的2.8%，病因及起源尚不清楚^［78］。有研究表明，女性、吸煙、高血壓、家族史、結締組織疾病（如多囊腎、馬方綜合征及Ehlers-Danlos綜合征）是顱內多發動脈瘤發生的危險因素^［911］，但目前尚未發現與顱內串聯動脈瘤相關的系統性疾病^［12］。有報道稱顱內血管開窗畸形可能更加容易合并串聯動脈瘤，但多為個案報道^［8，13］。也有研究認為，顱內串聯動脈瘤可能與家族史和動靜脈畸形有關^［7］。

文獻報道中，顱內串聯動脈瘤多見于女性，且以絕經期女性多見，動脈瘤數量以2個為主，偶有4個的情況，超過4個的目前尚未見報道^［1215］。87%的病例發生在頸內動脈，特別是C6段（眼動脈段）^［8］，其他部位罕見。串聯動脈瘤形態并無特殊，可表現為梭形、囊狀、血泡樣、假性動脈瘤等^［16］。值得注意的是，串聯動脈瘤雖然相互靠近，但各瘤頸均獨立起源于載瘤動脈，并不相互溝通，與“接吻型”動脈瘤有所區別^［17］。此外，顱內串聯動脈瘤可能伴有載瘤動脈發育異常，從而導致血流動力學不穩定，在動脈瘤的形成及發展中可能起到作用^［14］。

2 顱內串聯動脈瘤的血流動力學特點

血流動力學改變在顱內動脈瘤的形成、發展和破裂過程中起到重要作用，對多發動脈瘤而言，也可以幫助確定哪一個動脈瘤的破裂風險較高，從而需要優先處理^［18］。顱內串聯動脈瘤則因為特殊的位置關系，存在血流相關性，各動脈瘤血流動力學特點受到彼此影響^［17］。動脈瘤間隔的距離越近，血流越容易相互影響，導致更加復雜的血流變化，手術并發癥也會相應增加，無論先處理哪個動脈瘤均會對剩余動脈瘤造成影響^{［17，1920］}，因此了解其血流動力學特點對手術治療及手術安全性尤為重要。

Yao等^［21］基于血管修復算法，從載瘤動脈上移除動脈瘤，保留載瘤動脈的特征，然后使用計算流體動力學（computational fluid dynamics，CFD）法研究串聯動脈瘤各起始部位的血流動力學和形態學特點，結果提示顱內串聯動脈瘤的形成可能存在一個先后順序，一個動脈瘤的生長會明顯影響另一個動脈瘤的血流動力學。Jou等^［22］認為，進入串聯動脈瘤內的血流流速要低于鄰近沒有其他動脈瘤的單個動脈瘤，動脈瘤彼此之間相互影響，且近端動脈瘤對遠端動脈瘤的影響更大，能改變血流進入遠端動脈瘤的方式。具體方式是減少遠端動脈瘤內的“慢速血流”和血流停滯情況，而這些是動脈瘤破裂的危險因素^［17］。Mut等^［23］經測算后認為，串聯動脈瘤中的遠端動脈瘤所有血流動力學變量均低于近端動脈瘤，在使用血流導向裝置（PED）治療后，兩個動脈瘤內的血流動力學變量均會減少，以利于血栓形成，但遠端動脈瘤相關指標下降（低流速、剪切速率、壁面剪切力）的會更多，所以要比近端動脈瘤更快閉塞。對其中一個動脈瘤進行手術或血管內介入治療會導致剩下動脈瘤中的血流動力學特點發生變化，若移除近端動脈瘤則會直接導致“慢速血流”進入遠端動脈瘤^［17］。Thenier-Villa等^［24］的研究同樣表明，治療近端動脈瘤后，遠端動脈瘤的血流動力學顯示不利變化，理論上增加了遠端動脈瘤破裂出血的風險。因此，近端動脈瘤的存在能夠改變遠端動脈瘤中與破裂相關的血流動力學指標（如慢速血流、血流停滯、壁面剪切力等），降低動脈瘤破裂的風險，從而對遠端動脈瘤產生保護作用。

研究表明，低壁面剪切力（wall shear stress，WSS）是臨床上預測動脈瘤破裂風險的重要血流動力學參數^［2527］，較大的低WSS面積也與顱內多發動脈瘤的破裂密切相關^{［18，2729］}。在顱內串聯動脈瘤中，近端動脈瘤比遠端動脈瘤具有更高的血流速度和更大的低WSS面積^［22］，后者意味著近端動脈瘤處于異常WSS下的區域更大，使得瘤壁更加脆弱。因此，近端動脈瘤的破裂風險可能相對更高，與文獻報道基本一致^{［17，2122］}。但也有報道顯示，遠端動脈瘤更易破裂出血^［30］。

目前關于顱內串聯動脈瘤的血流動力學研究仍然處于初級階段，有些結果甚至相互矛盾。手術處理其中一個動脈瘤后對其他動脈瘤所造成的影響更是所知甚少，而這對于避免手術并發癥和改善患者預后來說具有重要意義，未來需進一步探索和研究。

3 顱內串聯動脈瘤的治療

顱內多發動脈瘤破裂出血的風險較單個動脈瘤更高，約是后者的2～3倍，預后更差^［2，31］。若合并血管開窗畸形，破裂出血的風險還要增加^［14］。此外，顱內串聯動脈瘤可能還伴有載瘤動脈發育異常，血流動力學不穩，不僅使已存在的動脈瘤變得更加脆弱易破裂，而且容易形成新的動脈瘤^［6，14］。所以，無論破裂與否，顱內串聯動脈瘤都需要干預治療。

顱內串聯動脈瘤的手術方式及治療策略并無統一共識，很多術者對此也未引起足夠的重視，僅憑自己的臨床經驗來判斷。因其特殊的解剖結構和血流動力學特點，不恰當的處理方式往往會導致災難性的后果（如動脈瘤破裂出血、血管痙攣、急性腦梗死等）。手術治療的難點在于處理一個動脈瘤時應盡量避免對其他動脈瘤產生影響，有時可能還要處理異常的載瘤動脈，無論是開顱手術還是血管內手術，都面臨巨大的挑戰和風險。目前顱內串聯動脈瘤的治療方式主要以血管內治療為主。

3.1 血管內介入手術 血管內手術治療顱內動脈瘤是一種安全而有效的治療方式，與開顱顯微夾閉手術相比，具有創傷小、手術相關并發癥少、恢復快、住院時間短等優點，特別是在床突周圍和后循環動脈瘤的治療中優勢更加明顯^［2，32］。目前臨床上主要使用支架輔助栓塞和FD分流兩種方式治療顱內串聯動脈瘤，基本能達到與傳統血管內栓塞治療未破裂顱內動脈瘤相同的臨床效果^［14］。兩種方法各有優缺點。

3.1.1 支架輔助栓塞術 支架輔助栓塞廣泛應用于顱內復雜動脈瘤的治療，但在治療多發動脈瘤中的弊端也很明顯，因為相較于單個動脈瘤的栓塞治療，導管需要反復多次進入載瘤動脈以及多個動脈瘤內操作，手術過程不僅冗長，手術風險也明顯增高。不過，對于已破裂出血的動脈瘤，由于不需擔心抗血小板治療導致的出血^［33］，支架輔助栓塞仍為主要術式選擇。

Fang等^［15］使用“支架逐步釋放”技術成功治療了21例串聯動脈瘤患者（42個動脈瘤），其中12例患者合并蛛網膜下腔出血。在復查造影的17例患者中，26個動脈瘤完全栓塞，4個有改善，4個處于穩定狀態。支架逐步釋放的技術要點是先釋放部分支架輔助栓塞遠端動脈瘤，然后釋放剩余部分輔助栓塞近端動脈瘤。作者建議所選病例近端動脈瘤的近端至遠端動脈瘤的末梢距離應小于30 mm，因為Enterprise支架的最大長度為37 mm，手術中支架近端與末梢離動脈瘤頸還應各預留約4 mm的長度。若兩個動脈瘤的距離過大，分別進行栓塞或許更加合適。該研究結果表明，“支架逐步釋放”技術能夠治療顱內串聯動脈瘤，盡管操作相對復雜，但手術相關并發癥并未明顯增加。Lin等^［14］使用支架輔助栓塞技術治療了7例患者（16個動脈瘤）中的11個動脈瘤，其中1例合并蛛網膜下腔出血。復查造影顯示，8個動脈瘤栓塞滿意，1個存在殘留，1個復發，均再次栓塞治療，另一個動脈瘤存在瘤頸復發，未進一步處理。

雖然支架輔助栓塞在顱內串聯動脈瘤的治療過程中操作復雜，但對絕大多數中心和手術醫師來說，“支架逐步釋放”技術并不存在太大的技術壁壘，且不受動脈瘤破裂出血限制，在實際臨床應用中適用范圍最廣，療效也值得肯定。

3.1.2 FD治療 近年來，FD在復雜顱內動脈瘤的治療中快速發展，其適應證也在不斷擴大^［34］。FD不僅能降低動脈瘤壁的壓力，還不需要進入脆弱的瘤腔內操作，術中動脈瘤破裂的風險明顯下降，并且能夠對載瘤動脈進行較好的血管重建，降低動脈瘤再通的風險。此外，FD理論上可以誘導異常或損傷的載瘤動脈修復，從而提供持續和長久的治療效果^［23］。相反，傳統的血管內治療技術在彼此距離較短的顱內串聯動脈瘤治療中面臨挑戰，因為導管需要反復多次進入載瘤動脈及動脈瘤內操作，血管痙攣和動脈瘤破裂風險大大增加^［14］。所以FD很快被應用于顱內串聯動脈瘤的治療。

Awad等^［16］成功使用FD治療了17例顱內串聯動脈瘤患者（共計38個動脈瘤），其中16例位于前循環，1例位于后循環。在最終復查時，89%的動脈瘤完全閉塞。該研究認為FD應被視為治療顱內串聯動脈瘤的一種安全而有效的方式。Lin等^［14］使用支架輔助栓塞技術栓塞了7例患者（16個動脈瘤）中的11個動脈瘤，復查造影顯示1個存在殘留，1個復發，均再次進行栓塞治療。在使用PED治療的6例患者（12個動脈瘤）中，僅1個動脈瘤有殘留，其他全部栓塞滿意。John等^［12］使用FD治療20例女性顱內串聯動脈瘤的患者（共47個動脈瘤），其中3例為栓塞治療后動脈瘤復發，所有的動脈瘤均一次手術成功治療。82%的情況只需使用一個FD，不需要額外的輔助栓塞，未見術中并發癥，且手術后沒有動脈瘤破裂出血，也沒有患者在最終復查后需要再次手術治療的情況。Bhogal等^［6］通過對69例串聯動脈瘤患者（共169個動脈瘤）的臨床資料進行分析指出，使用一個FD即可成功治療頸內動脈上的多發串聯動脈瘤。相較于支架輔助栓塞，FD治療在取得相同栓塞率的情況下動脈瘤再通的發生概率更小，并且能夠減少手術時間及射線暴露，降低手術費用。

上述報道表明，FD在治療顱內串聯動脈瘤時具有以下優勢：（1）與普通支架相比，具有更細密的網格和金屬覆蓋率，有利于動脈內皮細胞和新生內膜生長，從而重建異常血管段和瘤頸，避免新發動脈瘤及動脈瘤再通^［23］；（2）處理多個動脈瘤基本只需一個FD，少數情況可能需用到多個FD^［6］；（3）大多數情況不再需要彈簧圈填塞，從而避免導管在血管內及動脈瘤內反復操作，減少了相關并發癥的發生^［35］，當然，在復雜動脈瘤的治療中仍可以輔助彈簧圈進行瘤內栓塞；（4）放置FD時幾乎是同時處理兩個或多個動脈瘤^［35］，對各動脈瘤內血流動力學的影響降到最低，動脈瘤破裂風險明顯下降；（5）較高的動脈瘤栓塞率，再通或復發的概率較低；（6）手術時間、射線暴露及手術費用相較于支架輔助栓塞減少^［6］。它的主要缺點是：（1）需要使用雙抗治療來降低血栓風險，在合并蛛網膜下腔出血或腦內血腫、預計需行腦室外引流或開顱手術等情況的病人中存在風險；（2）存在遲發性動脈瘤破裂出血、缺血性卒中、支架內狹窄等并發癥^{［34，3637］}；（3）若載瘤動脈遠端與近端直徑相差大于2 mm，則FD貼壁性較差，不大可能較好地栓塞各個動脈瘤^［35］。

總之，FD作為新興的治療手段，能夠一次手術處理大多數顱內串聯動脈瘤病例，簡化了手術流程，減少了手術相關并發癥，越來越受到臨床醫師的歡迎。此外，FD能促進載瘤動脈修復至一個更好的生理狀態，相較傳統的栓塞治療可能更加安全有效，在治療顱內串聯動脈瘤中具有獨特優勢。

3.1.3 單純彈簧圈栓塞術 由于串聯動脈瘤彼此距離相近，單純使用彈簧圈栓塞某一個動脈瘤，很難不對其他的動脈瘤產生影響。而且手術操作復雜，需要微導管進入不同的瘤體操作，術中動脈瘤破裂或血管痙攣風險較高。雖然單純使用彈簧圈填塞治療顱內串聯動脈瘤的案例目前還未見報道，但對于載瘤動脈條件良好、窄頸，特別是彼此距離較遠的病例可能不失為一種選擇。

3.2 開顱手術 從長期結果來看，相比血管內治療，開顱手術治療顱內動脈瘤術后再出血、動脈瘤復發及再手術概率較低^{［2，3840］}，且不需要行抗血小板治療，對需清除腦內血腫的患者、年輕患者或不能耐受抗血小板治療的患者具有明顯優勢^{［38，41］}。但顱內串聯動脈瘤的開顱手術難度較大，目前極少有相關報道。

顱內串聯動脈瘤彼此相鄰，間隔距離常較短，手術操作的空間有限，且由于血流動力學上相互影響，均為開顱手術增加了挑戰難度，特別是動脈瘤位于床突周圍或后循環等本身解剖部位復雜的情況^［1415］。此外，顯微外科手術不能很好地解決載瘤動脈異常，在處理異常血管或較小的動脈瘤性擴張時可能需要額外的操作，例如血管包裹^［14］。Costa等^［8］介紹了1例左側頸內動脈眼動脈段串聯動脈瘤開顱夾閉的手術經驗，該病例中術者先使用一枚臨時夾夾閉遠端動脈瘤，然后打開遠側硬膜環，但在對近端動脈瘤的多次嘗試夾閉中均導致眼動脈起始處狹窄，最終，術者使用2枚9 mm直夾疊加夾閉了近端動脈瘤，不得不留有一點殘余。然后，在移除臨時夾前，使用一枚7 mm斜角夾完全夾閉遠端動脈瘤。作者指出串聯動脈瘤之間極短的距離增加了手術難度，常常導致沒有或僅有少許空間放置動脈瘤夾，但使用動脈瘤夾“面對面”的交叉夾閉技術（動脈瘤夾與載瘤動脈長軸平行）可以克服這一困難。

另外也可見血管內及開顱手術聯合處理的零星報道，在此不作討論，當然血管搭橋技術可能也是一個很好的選擇，特別是移植橈動脈搭橋治療復雜顱內動脈瘤的經驗值得借鑒，不僅能處理動脈瘤，也能一并處理異常的載瘤動脈^［4244］。因此，盡管沒有相關的系列研究，顯微暴露夾閉或孤立、包裹、血管搭橋手術在技術上仍是可行的，特別是合并腦內血腫的破裂動脈瘤，因為能同時清除血腫，開顱手術可能更加合適。

4 手術治療的基本原則

目前關于顱內串聯動脈瘤的治療策略存在爭議，選擇何種手術方式、何時手術、優先處理哪個動脈瘤、是分期手術還是一期手術尚無統一的標準。如前所述，顱內串聯動脈瘤一經臨床診斷，應積極行手術干預，可根據醫療中心條件及個人經驗、動脈瘤位置、是否破裂出血等情況選擇手術方式。

為避免再次出血，臨床上治療顱內多發動脈瘤時，一般會優先處理破裂動脈瘤，在顱內串聯動脈瘤的治療中仍推薦相同的策略。當然，對合并有蛛網膜下腔出血的患者，有時可能難以辨別哪一個為責任動脈瘤，為避免選擇錯誤，目前的觀點是只要有可能，盡量一次處理多個動脈瘤，以免二期手術^{［1，4，4546］}。Feng等^［19］的數據也顯示，與一次手術相比，經歷多次手術的顱內串聯動脈瘤患者圍手術期并發癥的風險更高。盡管這是一項回顧性研究，具體情況仍需要前瞻性研究來證實，但考慮到患者承受能力、術后出血風險、手術并發癥等情況，在臨床工作中應避免分期手術。若為未破裂的顱內串聯動脈瘤，根據血流動力學特點，盡管近端動脈瘤可能更易破裂，但考慮到其對遠端動脈瘤的保護作用，可能先處理遠端動脈瘤，再處理近端動脈瘤會更加安全^{［8，23，24］}。

5 結 語

綜上所述，由于顱內串聯動脈瘤的病因、生長演化及血流動力學特點等相關研究仍舊不足，在選擇治療方案和策略時缺乏理論依據。現階段顱內串聯動脈瘤的治療主要依賴術者的個人經驗，臨床上多采取血管內治療，開顱顯微手術在理論上存在可行性，需要進一步探索與實踐，但低復發率、稍低的再出血概率、可同時處理顱內血腫等優點仍使其具有一定的優勢。

而在血管內治療中，FD治療雖然簡單有效，但主要用于未破裂和前循環動脈瘤的治療，并非破裂動脈瘤治療的首選，如何在合并蛛網膜下腔出血或后循環串聯動脈瘤患者的治療中安全使用FD尚需進一步評估研究。因此，已破裂出血的顱內串聯動脈瘤仍推薦以支架輔助栓塞為首選，只有當動脈瘤情況極度復雜，支架輔助治療估計難以進行時，FD不失為最后的選擇。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：姚坤負責撰寫論文；魏恒、田其、高文宏負責論文修改；李明昌負責指導論文寫作及最終校對。

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基金項目：國家自然科學基金面上項目（82172173）

通信作者：李明昌