乳腺癌患者術(shù)后恐動(dòng)癥的研究進(jìn)展

[摘要]"恐動(dòng)癥是阻礙乳腺癌患者術(shù)后參與早期運(yùn)動(dòng)的重要因素，可極大影響患者的預(yù)后與轉(zhuǎn)歸。本文對(duì)乳腺癌患者術(shù)后恐動(dòng)癥的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，從恐動(dòng)癥的概念、影響因素、評(píng)估工具和干預(yù)措施等維度進(jìn)行闡述，旨在為乳腺癌患者術(shù)后恐動(dòng)癥的癥狀管理提供指導(dǎo)，進(jìn)而提高乳腺癌患者的術(shù)后生命質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]"乳腺癌；恐動(dòng)癥；術(shù)后康復(fù)；功能鍛煉

[中圖分類號(hào)]"R473.73""""""[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.35.029

中國(guó)惡性腫瘤流行情況統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，乳腺癌是中國(guó)女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤[1]。手術(shù)是治療乳腺癌最有效的方法，但手術(shù)會(huì)造成患者術(shù)后出現(xiàn)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，導(dǎo)致患者對(duì)術(shù)后早期功能鍛煉出現(xiàn)恐懼心理，進(jìn)而回避機(jī)體運(yùn)動(dòng)，這種對(duì)機(jī)體活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的非理性恐懼被稱為恐動(dòng)癥[2-4]。恐動(dòng)癥是阻礙乳腺癌患者術(shù)后參與早期運(yùn)動(dòng)的重要因素，可極大地影響患者的預(yù)后與轉(zhuǎn)歸。張素蘭等[4]研究發(fā)現(xiàn)，29.59%的乳腺癌患者術(shù)后患有恐動(dòng)癥。本文對(duì)乳腺癌患者術(shù)后恐動(dòng)癥的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，從恐動(dòng)癥的概念、影響因素、評(píng)估工具和干預(yù)措施等維度進(jìn)行闡述，旨在為乳腺癌患者術(shù)后恐動(dòng)癥的癥狀管理提供指導(dǎo)，進(jìn)而提高乳腺癌患者的術(shù)后生命質(zhì)量。

1""恐動(dòng)癥的概念

1990年，Kori等[5]首次提出“kinesiophobia”概念，認(rèn)為其是因外界疼痛刺激導(dǎo)致患者出現(xiàn)的對(duì)機(jī)體活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的非理性逃避現(xiàn)象。1995年，Vlaeyen等[6]將恐動(dòng)癥納入恐懼-回避模型。2012年，胡文[7]首次將運(yùn)動(dòng)恐懼癥“kinesiophobia”概念引入國(guó)內(nèi)，并譯名為恐動(dòng)癥。

2""恐動(dòng)癥的影響因素

2.1""生理病理因素

Meier等[8]研究發(fā)現(xiàn)，恐動(dòng)癥與杏仁核和島葉等恐懼相關(guān)腦區(qū)活動(dòng)強(qiáng)度呈正相關(guān)，杏仁核對(duì)恐懼消退至關(guān)重要。Varallo等[9]研究認(rèn)為，恐動(dòng)癥的轉(zhuǎn)歸與患者術(shù)后疼痛程度有關(guān)，疼痛癥狀較明顯患者的恐動(dòng)癥行為也較突出。疼痛相關(guān)恐動(dòng)癥的神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制極其復(fù)雜，全面研究患者的腦回路及其突觸、神經(jīng)元相互作用和生理信息編碼有助于新的恐動(dòng)癥防治策略的制定。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視患者術(shù)后疼痛的評(píng)估，開展有效的疼痛管理。

2.2""人口社會(huì)學(xué)因素

老年患者受年齡增長(zhǎng)、生理功能減退、活動(dòng)意愿度降低等因素影響易發(fā)生恐動(dòng)癥[10]。石海寧等[11]認(rèn)為乳腺癌患者的年齡越小，其術(shù)后早期恐動(dòng)癥得分越高，這與患者的社會(huì)功能和家庭責(zé)任弱化有關(guān)。上述兩項(xiàng)研究結(jié)論的差異可能與研究對(duì)象所處地區(qū)和社會(huì)文化差異有關(guān)。劉菲等[12]研究發(fā)現(xiàn)具有較高教育水平的患者對(duì)疾病及疼痛相關(guān)知識(shí)的了解更全面，患者可客觀面對(duì)術(shù)后早期功能鍛煉。

2.3""社會(huì)心理因素

乳腺癌患者術(shù)后階段的主要照顧者是其家庭成員，家庭支持度較高的乳腺癌患者可從家人及朋友的鼓勵(lì)和關(guān)愛中獲得情緒緩解，積極配合功能鍛煉，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸。Baysalhan等[13]研究發(fā)現(xiàn)，抑郁患者對(duì)機(jī)體活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)和鍛煉有更大的恐懼感，對(duì)疼痛更敏感，害怕再次受傷。因此，及時(shí)識(shí)別并評(píng)估患者的家庭支持水平、為乳腺癌患者家庭成員提供指導(dǎo)、給予患者充分的鼓勵(lì)和陪伴、使患者保持良好心態(tài)面對(duì)疾病、早期識(shí)別和診斷乳腺癌患者術(shù)后焦慮和抑郁等可有效預(yù)防恐動(dòng)癥。

2.4""自我護(hù)理能力

自我護(hù)理是指患者對(duì)自身健康負(fù)責(zé)，主動(dòng)參與到自身健康管理中來的行為[14]。研究發(fā)現(xiàn)，較高水平恐動(dòng)癥引起的運(yùn)動(dòng)恐懼會(huì)損害乳腺癌患者的自我護(hù)理行為，而有限的自理能力可進(jìn)一步阻礙患者積極參與康復(fù)訓(xùn)練，從而降低患者的功能性鍛煉依從性和生活質(zhì)量[15]。值得注意的是，“自我護(hù)理→功能性運(yùn)動(dòng)依從性”的鏈?zhǔn)街薪橥緩绞强謩?dòng)癥和生活質(zhì)量之間的重要橋梁，但該變量尚未得到更多橫斷面研究的支持。

2.5""醫(yī)護(hù)人員恐懼回避信念

Farris等[16]研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護(hù)人員本身可能經(jīng)歷恐動(dòng)癥或表現(xiàn)出恐動(dòng)癥行為，通過言語和非言語行為將恐懼信念傳遞給患者，無意中使患者對(duì)運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生焦慮和恐懼。研究證實(shí)具有高度恐懼回避信念的醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的干預(yù)會(huì)造成一定程度的消極影響[17]。因此，醫(yī)護(hù)人員必須認(rèn)識(shí)到恐動(dòng)癥對(duì)患者的潛在有害影響，建議記錄醫(yī)護(hù)人員的恐懼回避行為對(duì)患者行為和臨床結(jié)局的潛在影響，基于此進(jìn)行橫斷面調(diào)查分析。

2.6""患者滿意度

患者滿意度是護(hù)理質(zhì)量及服務(wù)結(jié)果的綜合評(píng)價(jià)，滿意度代表對(duì)患者目標(biāo)和期望所提供治療的積極評(píng)價(jià)。然而研究發(fā)現(xiàn)，為讓患者滿意，醫(yī)護(hù)人員可能會(huì)以避免與患者發(fā)生沖突和認(rèn)知失調(diào)為目的，降低對(duì)患者預(yù)防恐動(dòng)癥的要求[18]。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)與患者構(gòu)建共同信念，建立信任，在提高患者滿意度的同時(shí)對(duì)患者恐動(dòng)癥進(jìn)行干預(yù)。

3""恐動(dòng)癥評(píng)估工具

3.1""恐動(dòng)癥坦帕量表

恐動(dòng)癥坦帕量表（Tampa"scale"of"kinesiophobia，TSK）的應(yīng)用較為廣泛，最初主要用于評(píng)價(jià)慢性腰痛患者的恐動(dòng)強(qiáng)度差異，后應(yīng)用于心力衰竭、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等疾病診療中[19]。該量表已被多國(guó)研究人員驗(yàn)證、改編和翻譯。胡文[7]對(duì)TSK進(jìn)行漢譯及文化調(diào)適，量表的Cronbach’s"α為0.778，重測(cè)信度為0.860，量表信度與效度良好。但該量表受患者術(shù)后主觀情緒影響較大，評(píng)分個(gè)體性差異大。若將TSK用作獨(dú)立評(píng)估可能忽略患者的病情進(jìn)展，建議與其他量表聯(lián)合使用。

3.2""恐懼回避信念問卷

Waddell等[20]編制恐懼-回避信念問卷（fear-"voidance"beliefs"questionnaire，F(xiàn)ABQ）評(píng)估恐懼回避信念對(duì)患者日常體力活動(dòng)及工作的影響程度。FABQ現(xiàn)已應(yīng)用于墨西哥、意大利、芬蘭、中國(guó)等十余個(gè)國(guó)家和地區(qū)[21-24]。研究證明FABQ的Cronbach’s"α為0.72～0.90[25]。因其結(jié)構(gòu)效度相對(duì)不夠理想，臨界分?jǐn)?shù)與嚴(yán)重程度劃分缺乏標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)對(duì)FABQ的應(yīng)用以譯制與驗(yàn)證為主，較少作為評(píng)估工具應(yīng)用于干預(yù)實(shí)驗(yàn)中。但FABQ作為結(jié)局指標(biāo)是未來發(fā)展趨勢(shì)，后續(xù)應(yīng)進(jìn)一步針對(duì)FABQ的可靠性進(jìn)行拓展研究，為恐動(dòng)癥管理提供科學(xué)方案。

3.3""恐懼-回避成分量表

恐懼-回避成分量表（fear-avoidance"components"scale，F(xiàn)ACS）由Neblett等[26]編制，包含一般恐懼回避及避免活動(dòng)類型2個(gè)維度，共20個(gè)條目，可通過得分劃為5個(gè)等級(jí)。英文原版FACS的Cronbach’s"α為0.92。FACS是評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)恐懼程度較為全面的量表，但其發(fā)展較晚，目前僅在西班牙用于乳腺癌術(shù)后恐動(dòng)癥的評(píng)估[27]。當(dāng)前尚無FACS應(yīng)用于中國(guó)的臨床報(bào)告，缺乏符合中國(guó)實(shí)際的漢化量表，是否適用于中國(guó)乳腺癌患者術(shù)后恐動(dòng)癥的評(píng)估仍需進(jìn)一步研究。

3.4""身體活動(dòng)/運(yùn)動(dòng)恐懼量表-乳腺癌

身體活動(dòng)/運(yùn)動(dòng)恐懼量表-乳腺癌（fear"of"physical"activity/exercise"scale-breast"cancer，F(xiàn)PAX-B）由Sander等[28]研發(fā)編制。該量表包含耐力、手臂損傷、運(yùn)動(dòng)教育3個(gè)維度，共17個(gè)條目，其Cronbach’s"α為0.95，適用于評(píng)估乳腺癌患者的運(yùn)動(dòng)恐懼程度。但目前FPAX-B僅有英文版本，尚未被其他國(guó)家和地區(qū)翻譯使用，缺乏準(zhǔn)確的恐動(dòng)程度分級(jí)，是否適用于中國(guó)乳腺癌患者仍需更多研究予以證實(shí)。

4""恐動(dòng)癥的干預(yù)措施

4.1""疼痛神經(jīng)科學(xué)教育干預(yù)

疼痛神經(jīng)科學(xué)教育是通過給患者講授神經(jīng)生物學(xué)、神經(jīng)生理學(xué)、疼痛過程和表現(xiàn)等知識(shí)以改變患者對(duì)疼痛的看法，并加深患者對(duì)疼痛理解的有效方法。研究發(fā)現(xiàn)疼痛神經(jīng)科學(xué)教育可確保患者了解引起疼痛的運(yùn)動(dòng)是安全的，使患者有信心進(jìn)行活動(dòng)[29]。疼痛神經(jīng)科學(xué)教育干預(yù)聯(lián)合物理療法可作為恐動(dòng)癥治療方法的探索方向之一。

4.2""虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)

虛擬現(xiàn)實(shí)（virtual"reality，VR）技術(shù)是指利用計(jì)算機(jī)技術(shù)構(gòu)建虛擬環(huán)境，使用者借助設(shè)備與虛擬環(huán)境實(shí)現(xiàn)交互，產(chǎn)生身臨其境的感受[30]。研究證實(shí)VR技術(shù)可通過改變中樞神經(jīng)系統(tǒng)疼痛信號(hào)的處理方式降低患者的疼痛強(qiáng)度，緩解焦慮情緒和恐動(dòng)癥狀[31]。VR技術(shù)對(duì)恐動(dòng)癥具有潛在的治療作用，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練結(jié)合VR技術(shù)可顯著改善患者的疼痛感和恐動(dòng)癥，提高其生活質(zhì)量。未來研究可包含諸如不同診斷特定場(chǎng)景的設(shè)計(jì)、安全性及使用監(jiān)督等更多細(xì)節(jié)。

4.3""自我護(hù)理模式

研究發(fā)現(xiàn)，自我護(hù)理模式下的鍛煉計(jì)劃可提高乳腺癌患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)能力，并對(duì)乳腺癌患者的術(shù)后恢復(fù)過程產(chǎn)生積極影響[32]。Kim等[33]認(rèn)為，乳腺癌患者進(jìn)行自我護(hù)理可增加其活動(dòng)能力，減輕其精神負(fù)擔(dān)，改善其生活質(zhì)量。因此，護(hù)理人員應(yīng)考慮自我護(hù)理和運(yùn)動(dòng)依從性的鏈?zhǔn)浇閷?dǎo)效應(yīng)，制定針對(duì)這一途徑的綜合干預(yù)措施，從而更有效地改善乳腺癌術(shù)后患者的健康狀況。

4.4""中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)

目前，臨床較少單用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)防治恐動(dòng)癥，多是聯(lián)合應(yīng)用中西醫(yī)治療技術(shù)。常見的中西醫(yī)治療有中醫(yī)情志護(hù)理結(jié)合認(rèn)知行為療法、針刀療法結(jié)合結(jié)構(gòu)化心理干預(yù)等。研究證實(shí)中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)可縮短術(shù)后恐動(dòng)癥患者首次下床活動(dòng)時(shí)間，提高短期康復(fù)水平，緩解焦慮和抑郁情緒，降低恐動(dòng)水平[34-35]。

4.5""運(yùn)動(dòng)干預(yù)

運(yùn)動(dòng)對(duì)恐動(dòng)癥患者發(fā)揮有益作用。Galan-Martin等[36]研究證明進(jìn)行體育鍛煉（不包括運(yùn)動(dòng)）的患者較接受物理治療患者的恐動(dòng)癥緩解得更多。但目前只有極低質(zhì)量證據(jù)表明運(yùn)動(dòng)/身體活動(dòng)可有效減少患者的恐動(dòng)癥，主要與研究者納入運(yùn)動(dòng)/身體活動(dòng)方式和結(jié)局評(píng)估工具存在差異有關(guān)[37]。進(jìn)一步研究可考慮探索運(yùn)動(dòng)對(duì)患者恐動(dòng)癥的影響，未來需要更大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)產(chǎn)生更高質(zhì)量的臨床證據(jù)。

5""小結(jié)與展望

目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)乳腺癌術(shù)后恐動(dòng)癥的治療研究仍處于探索階段。未來，需進(jìn)一步探討其干預(yù)策略。本文建議開展以下幾方面研究：①結(jié)合中國(guó)文化背景，對(duì)適用于乳腺癌患者術(shù)后恐動(dòng)癥評(píng)估的有關(guān)量表進(jìn)行漢化，亦可研發(fā)符合中國(guó)國(guó)情的乳腺癌術(shù)后恐動(dòng)癥評(píng)估工具。②建議將恐動(dòng)癥評(píng)估納入乳腺癌患者術(shù)后常規(guī)評(píng)估項(xiàng)中，于術(shù)前、術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)對(duì)恐動(dòng)癥進(jìn)行評(píng)估，為有效干預(yù)提供參考。③基于恐動(dòng)癥的發(fā)生機(jī)制、影響因素等，制定合理的術(shù)后早期康復(fù)鍛煉方案，并結(jié)合VR和中醫(yī)護(hù)理技術(shù)對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，形成系統(tǒng)、全面、科學(xué)的干預(yù)策略。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–08–06）

（修回日期：2024–10–12）