艾灸聯合超聲監測胃殘余量在腦卒中患者幽門前喂養中的應用

[摘要]目的探討上腹部艾灸聯合床旁超聲監測胃殘余量（gastricresidualvolume，GRV）在腦卒中患者幽門前喂養中的應用效果。方法選取浙江省人民醫院（附屬人民醫院）康復醫學科自2023年1月1日至12月31日收治的80例腦卒中患者為研究對象，按照隨機數字表法分為對照組（n=38）和觀察組（n=42）。所有患者均留置鼻胃管進行幽門前喂養，對照組患者采用傳統的注射器回抽法監測GRV，觀察組患者采用上腹部艾灸聯合床邊超聲監測GRV。比較兩組患者的腸內營養不耐受情況、喂養并發癥、入院7d腸內營養達標率、腸內營養達標時間和喂養14d前后的血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、血清前白蛋白、血清白蛋白（serumalbumin，ALB）和血清轉鐵蛋白差異。結果與對照組比較，觀察組患者嘔吐、腹脹、腹內高壓、返流和吸入性肺炎發生率均明顯降低（P<0.05）。觀察組患者入院7d腸內營養達標率明顯高于對照組，腸內營養達標時間短于對照組患者，且觀察組患者喂養14d后的Hb和ALB均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論上腹部艾灸聯合床旁超聲監測GRV可明顯減少腦卒中患者幽門前喂養過程中腸內營養不耐受及喂養并發癥，縮短腸內營養達標時間，改善患者營養狀況。

[關鍵詞]腦卒中；胃殘余量；幽門前喂養；腸內營養

[中圖分類號]R472[文獻標識碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.32.002

Applicationstudyofupperabdominalmoxibustioncombinedwithbedsideultrasoundmonitoringofgastricresidualvolumeinpre-pyloricfeedingofstrokepatients

XUEBin，GAIMeihua，CAOLiming，YERuizhong，YUYanmei，FUYanping，ZHANGWeiwei

DepartmentofRehabilitationMedicine，ZhejiangProvincialPeople’sHospital，AffiliatedPeople’sHospitalofHangzhouMedicalCollege，Hangzhou310014，&nbsp;Zhejiang，China

[Abstract]ObjectiveToexploretheapplicationeffectofupperabdominalmoxibustioncombinedwithbedsideultrasoundmonitoringofgastricresidualvolume（GRV）inpre-pyloricfeedinginstrokepatients.MethodsEightystrokepatientsadmittedtotheDepartmentofRehabilitationMedicineofZhejiangProvincialPeople’sHospitalfromJanuary1，toDecember31，2023wereselectedasthestudysubjects.Theyweredividedintocontrolgroup（n=38）andobservationgroup（n=42）usingarandomnumbertablemethod.Allpatientshadanasogastrictubeforpre-pyloricfeeding.ThecontrolgroupusedthetraditionalsyringeaspirationmethodtomonitorGRV，whiletheobservationgroupusedupperabdominalmoxibustioncombinedwithbedsideultrasoundtomonitorGRV.Thestudycomparedthedifferencesbetweentwogroupsintermsofenteralnutritionintolerance，feedingcomplications，enteralnutritioncomplianceratewithin7daysofadmission，timetoachieveenteralnutritioncompliance，andchangesinhemoglobin（Hb），serumprealbumin，serumalbumin（ALB），andserumtransferrinbeforeandafter14daysoffeeding.ResultsTheincidenceratesofvomiting，abdominaldistention，intra-abdominalhypertension，reflux，andaspirationpneumoniainobservationgroupwerelowerthanthoseincontrolgroup（P<0.05）.Therateofachievingintestinalnutritionstandardwithin7daysofhospitalizationwassignificantlyhigherinobservationgroupcomparedtothecontrolgroup.Thetimetoachieveintestinalnutritionstandardwasshorterinobservationgroupcomparedtocontrolgroup.Furthermore，after14daysoffeeding，thelevelsofHbandALBinobservationgroupwerehigherthanthoseincontrolgroup，andthedifferenceswerestatisticallysignificant（P<0.05）.ConclusionUpperabdominalmoxibustioncombinedwithbedsideultrasonicmonitoringofGRVcansignificantlyreduceintestinalnutritionintoleranceandfeedingcomplicationsduringpre-pyloricfeedinginstrokepatients，shortenthetimetoachievenutritionalbenchmarks，andimprovenutritionalstatus.

[Keywords]Stroke;Gastricresidualvolume;Pre-pyloricfeeding;Enteralnutrition

隨著社會老齡化的加劇，腦卒中的發病率逐年上升，吞咽障礙是腦卒中后主要功能障礙之一，發病率高達37%～78%，會繼發誤吸、吸入性肺炎、營養不良、脫水、心理疾病等并發癥[1-2]。其中以誤吸、營養不良、脫水最為常見[3-4]。幽門是消化道最狹窄的部分，幽門前喂養指的是經口或鼻胃管將食物送至胃內（即不超過幽門）進行腸內營養。目前的營養相關指南或共識均建議在患者病情穩定后及早啟動腸內營養，而幽門前喂養仍是主流的推薦意見[5]。然而在患者進行幽門前喂養的過程中如何有效監測胃殘余量（gastricresidualvolume，GRV）指導喂養，既能盡快達到目標喂養量又可減少喂養相關并發癥，一直是臨床醫護人員關注的熱點問題[6]。傳統的胃液回抽法在臨床上廣泛使用，然而隨著重癥超聲技術的推廣和應用，床邊監測GRV已成為重癥監護室的常規手段[7]。艾灸作為傳統中醫治療手段能疏通和溫養臟腑經絡，調和氣血，改善患者的胃腸功能[8]。本研究選擇格拉斯哥昏迷評分（Glasgowcomascale，GCS）8～11分的腦卒中患者進行幽門前喂養，旨在探討上腹部艾灸聯合床旁超聲監測GRV在腦卒中患者幽門前喂養中的應用效果。

1對象與方法

1.1研究對象

選取浙江省人民醫院（杭州醫學院附屬人民醫院）康復醫學科自2023年1月1日至12月31日收治的80例腦卒中患者作為研究對象。將所有患者采用隨機數字表法分為對照組（n=38）和觀察組（n=42）。兩組患者的性別、年齡、體質量指數（bodymassindex，BMI）、吸煙史、飲酒史、既往疾病（包括高血壓病、糖尿病、心臟病）、GCS評分、腦卒中類型差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。納入標準：①年齡>18周歲；②符合腦卒中診斷，其中腦梗死診斷符合《急性缺血性腦卒中急診急救中國專家共識（2018版）》[9]中相關規定，腦出血診斷符合《中國腦出血診治指南（2019）》[10]中相關內容；③GCS評分8～11分；④存在營養不良高風險，即營養風險篩查-2002評分≥5分；⑤留置胃管進行幽門前喂養；⑥入住康復醫學科時間>14d。排除標準：①既往有食管及胃腸道手術者；②合并脊柱側彎者；③存在留置胃管禁忌證者；④存在腸內營養禁忌證者，如循環不穩定、消化道出血、消化道瘺、腸梗阻等；⑤中途退出或轉院者。所有參與者家屬均簽署知情同意書，本研究經浙江省人民醫院（杭州醫學院附屬人民醫院）醫學倫理委員會批準[倫理審批號：浙人醫倫審2024研第（109）號]。

1.2研究方法

所有患者入院后均根據病情及指南給予相應治療，在此基礎上所有患者均在入院24h內通過鼻胃管開始幽門前腸內營養。所有患者均使用鼻胃管持續泵入腸內營養液。喂養期間兩組患者采用不同方法監測GRV。對照組患者采用傳統注射器回抽法監測GRV，每日固定時間（10：00、16：00、22：00、04：00）監測。監測GRV前暫停腸內營養30min，使用50ml注射器由胃管勻速抽吸，抽吸過程中前后輕輕移動胃管避免貼壁，保持負壓直到抽出全部胃液，即為改時間點GRV。

（江蘇康美制藥有限公司生產）插進艾灸盒內，點燃后靜置5～10min，再放置在患者上腹部（中脘穴），1次/d，每次約30min。采用床邊超聲監測GRV，由取得重癥超聲培訓資質的護士進行操作，每日固定時間（10：00、16：00、22：00、4：00）監測GRV。患者取仰臥位，床頭抬高30°，采用MindrayM9便攜式彩色多普勒超聲機（邁瑞公司生產）進行操作。選擇腹部探頭，頻率3～5MHz，將探頭放置于劍突下并垂直于腹部，清晰顯示胃竇并測量胃竇前后直徑（mm）與胃竇頭尾直徑（mm）。胃竇面積=π×胃竇前后直徑×胃竇頭尾直徑/4，單位為mm2；GRV（ml）=27.0+14.6×胃竇面積（mm2）-1.28×年齡（歲）[11]。

兩組患者均根據測得的GRV按照以下原則調整喂養速度[12]：當GRV<200ml時可將胃液全部注入胃中，并維持原有喂養速度或每6h增加20ml直到目標速度（最大喂養速度<120ml/h）；當200ml≤GRV<350ml，將胃液全部注入胃中，并將喂養速度調整為原有速度的50%；當350ml≤GRV<500ml，將150ml胃液注入胃中，并將原有喂養速度調整為原有速度的25%；當GRV≥500ml時暫停腸內營養。此時應考慮留置鼻腸管進行幽門后喂養或添加腸外營養。兩組患者的干預時間均為14d。

1.3觀察指標

主要指標：①腸內營養不耐受情況，包括嘔吐、腹脹、腹瀉及腹內高壓；②喂養并發癥：返流、吸入性肺炎；③入院7d腸內營養達標率及腸內營養達標時間：入院7d腸內營養喂養量達到目標喂養量的80%即為達標。次要指標：喂養14d前后的營養指標：包括血紅蛋白（hemoglobin，Hb）、血清前白蛋白、血清轉鐵蛋白（serumtransferrin，TFN）。

1.4統計學方法

采用SPSS22.0統計學軟件對數據進行處理分析，計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者入院7d腸內營養達標率及腸內營養達標時間比較

觀察組患者入院7d腸內營養達標率明顯高于對照組，腸內營養達標時間短于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2兩組患者喂養14d后的營養指標比較

觀察組患者喂養14d后的Hb和ALB均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.3兩組患者的腸內營養不耐受情況比較

觀察組患者的嘔吐、腹脹和腹內高壓發生率低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表4。

2.4兩組患者的喂養并發癥比較

觀察組患者的返流和吸入性肺炎發生率均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表5。

3討論

本研究中選擇的腦卒中患者GCS評分為8～11分，這部分患者往往保留大部分胃腸功能，因此通過鼻胃管實施幽門前喂養可作為首選途徑。本研究中觀察組患者給予上腹部艾灸再采用超聲測量胃竇面積的方法來判斷胃竇功能從而實現調整喂養速度的目的，結果發現這種方法相對于傳統胃液回抽法來說，可減少腸內營養不耐受的發生率和喂養相關并發癥。觀察組患者腸內營養達標時間由對照組的（6.5±2.0）d縮短至（5.3±1.7）d，入院7d腸內營養達標率也由對照組的76.3%提高至92.8%。相應地的，觀察組患者的營養相關指標也得到明顯的改善。說明上腹部艾灸聯合超聲監測GRV可作為一種可靠的方法調整喂養速度，降低腸內營養不耐受情況，減少喂養并發癥。

腦卒中患者常因為合并意識障礙或吞咽功能障礙而需要借助鼻胃管或鼻空腸管進行腸內營養。不論從解剖學還是生理學上來說，幽門前喂養都是最符合人體需求的，這可最大限度保留胃腸功能[13]。然而在實施鼻胃管喂養的過程中，有相當一部分患者會出現返流甚至誤吸，嚴重時導致重癥肺炎。一項國內研究顯示經口進食、鼻胃管進食和幽門后喂養過程中發生誤吸的百分比分別為8.1%、15.2%和11.2%，微誤吸的發生率分別為76.9%、77.1%和58.2%，且鼻胃管進食過程中發生誤吸的時間早于幽門后喂養[14]。作為醫護人員，關注的是如何將這種喂養方式安全有效地進行實施。

艾灸作為傳統中醫療法，主要通過溫補和溫通兩個機制發揮作用。艾灸溫補調節血管的舒張和收縮功能、器官功能、神經-內分泌-免疫網絡，從而促進器官功能的恢復[15]。中脘穴是胃之募穴，具有降逆利水、和胃健脾的功效。艾灸通過刺激中脘穴發揮溫經散寒、疏理中氣、健脾理氣等作用，從而達到促進胃腸蠕動和胃腸黏膜修復的功效[16]。呂海燕等[17]選取中脘、關元、神闕、足三里等穴位進行艾灸聯合穴位貼敷療法應用于顱腦損傷神志清醒胃腸功能紊亂患者，結果研究表明艾灸調節胃腸功能。

重癥超聲技術尤其是胃腸超聲的發展使得床旁監測GRV成為可行的方法[18]。劉艷秋等[19]研究發現與胃液回抽法比較，采用胃腸超聲監測GRV能明顯改善腦卒中行機械通氣患者的腸內營養耐受性并降低喂養中斷率，縮短達到目標喂養量的時間，從而改善患者的營養狀況。江潔等[20]的研究中采用超聲胃竇雙徑法預估GRV指導老年重癥患者可減少機械通氣時間和喂養達標時間。實施超聲監測GRV的關鍵在于兩點：①規范實施超聲技術并獲得準確的測量面積是前提，因此相關人員必須經過嚴格培訓并通過考核；②超聲測量胃竇面積必須和患者體位相結合，體位的變動會導致胃竇顯示不清增大測量誤差。

綜上所述，上腹部艾灸聯合床旁超聲監測GRV能明顯減少腦卒中患者幽門前喂養過程中腸內營養不耐受及喂養并發癥，縮短腸內營養達標時間，改善營養狀況，值得在臨床中推廣應用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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