吉蘭-巴雷綜合征并發重癥肌無力1例

[摘要]本文詳細報道1例吉蘭-巴雷綜合征合并重癥肌無力患者的臨床癥狀、實驗室檢查及診斷，治療方案采取激素沖擊聯合膽堿酯酶抑制劑。結合文獻討論該病的診斷、治療與預后，為臨床診治提供思考。

[關鍵詞]重癥肌無力；吉蘭巴雷綜合征；膽堿能危象

[中圖分類號]R259[文獻標識碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.32.032

吉蘭-巴雷綜合征（Guillain-Barresyndrome，GBS）是急性炎性自身免疫介導的周圍神經髓鞘脫失/軸突損害的疾病，以多發神經根及周圍神經損害為主要特征，以四肢對稱性遲緩性肌無力、肌腱反射減弱或消失、腦脊液蛋白-細胞分離為主要臨床表現[1]。流行病學資料顯示全球GBS發病率（1.2～2.3）/10萬[2]，GBS病因尚不確切，臨床上GBS患者多有呼吸道或胃腸道感染、疫苗接種病史[2-3]。重癥肌無力（myastheniagravis，MG）是累及骨骼肌的神經-肌肉接頭突觸后膜上乙酰膽堿受體（acetylcholinergicreceptor，AchR）的一種自身免疫性疾病，以波動性部分或全身骨骼肌無力和病理性疲勞為主要臨床表現[4]；目前公認發病機制與胸腺中產生特異性抗體相關，全球每年MG發病率約為（1.5～2.5）/萬[5-6]。兩種疾病均為自身免疫性疾病，表現為肌無力，GBS患者若同時疊加MG，則極其罕見，國內外報道少，極易被誤診、漏診[7]。現報道貴州中醫藥大學第一附屬醫院收治的GBS合并MG患者1例，分析兩種疾病的臨床特征，分享治療經驗。

1病例資料

患者，男，47歲，因“言語含混不清伴雙側眼瞼閉合不全1+年”于2024年3月13日收住貴州中醫藥大學第一附屬醫院神經內科。患者于2023年2月11日無明顯誘因出現言語不清，雙側眼瞼閉合不全，吞咽困難，飲水嗆咳，偶有流涎，舌體麻木，無眩暈、嘔吐、視物成雙、視物旋轉等不適；就診于當地人民醫院，行頭顱MRI檢查示：雙側顳葉異常信號，考慮急性腦梗死。住院期間行腦脊液及肌電圖檢查，均未見明顯異常，予對癥治療后癥狀未見明顯緩解；出院后遺留眼瞼閉合不全、吞咽困難、飲水嗆咳、言語含糊等癥。出院半年后自覺四肢乏力、肢體麻木，未系統診治；近來自覺上述癥狀加重，遂就診于貴州中醫藥大學第一附屬醫院神經內科。入院體征：言語不清，雙側眼瞼閉合不全、露白約8mm，雙側鼻唇溝變淺，吞咽困難，飲水嗆咳，舌根麻木，四肢乏力，精神欠佳，納差眠佳，二便正常。既往1+年因外傷于外院行頭皮清創縫合術，現未訴特殊不適，否認其他病史。查體：神志清楚，高級認知功能正常，輕度構音障礙，飲水嗆咳，吞咽困難，雙側指鼻試驗、對指試驗、跟膝脛試驗完成欠準確，快速輪替試驗完成笨拙，Romberg’s試驗陽性，無反跳試驗，四肢肌力、肌張力正常，雙側膝腱反射、跟腱反射減弱，腦膜刺激征陰性，病理征未引出。洼田飲水試驗評級2級。輔助檢查：2024年3月14日完善頭顱MRI檢查示：①右側顳葉異常信號，腦軟化灶？建議必要時MRI增強檢查；②腦白質高信號（Fazekas評分1級）；③輕度腦萎縮，部分性空泡蝶鞍；④雙側篩竇及上頜竇慢性炎癥；⑤右側篩骨紙陳舊性骨折。頭顱MRA+MRI增強平掃示：①右側顳葉小軟化灶；②左側大腦前動脈A1段未見顯示，考慮發育異常。胸部CT檢查示：未見明顯異常，未見胸腺異常增生。患者梗死灶面積與癥狀不符，進一步完善腰椎穿刺術，腦脊液檢驗：氯136.16mmol/L；腺苷脫氫酶<1U/L；未找到新型隱球菌，蛋白定量為450mg/L，細胞數正常，抗神經節苷脂抗體檢測陽性。2024年3月15日完善肌電圖檢查示：①腦干水平改變，神經傳導速度減慢，累及雙側三叉-面反射通路、雙下肢本體感覺傳導通路；②雙側面神經部分性損害；③重復電刺激試驗陽性可能。其余常規檢查、抗核抗體譜未見明顯異常，甲狀腺功能：游離三碘甲狀原氨酸2.46pmol/L，甲狀腺素60.7nmol/L，三碘甲狀原氨酸0.71nmol/L。2024年3月15日血清+腦脊液外周神經抗體檢查示：抗GT1a抗體IGM陽性。診斷：慢性GBS，輔助檢查提示重復電刺激試驗陽性可能，合并重癥肌無力可能。進一步完善新斯的明實驗，檢查結果陽性。神經肌肉接頭疾病9項抗體檢查示：抗AchRIgG7.03mmol/L，抗RyR抗體IgG1：320，抗Titin抗體IgG1：320。診斷：GBS合并MG。

治療過程：入院后予改善循環、營養神經等對癥治療，明確GBS后予甲潑尼龍琥珀酸鈉（批準文號：國藥準字HJ20170197，生產單位：PfizerManufacturingBelgiumNV公司，規格：500mg）0.5g/d靜脈滴注抗炎治療，同時配合抑酸護胃、補鉀等藥物治療，用藥3d后患者吞咽困難、飲水嗆咳較前加重，同期明確診斷GBS合并MG，考慮激素誘發膽堿能危象，遂甲潑尼龍琥珀酸鈉減量至240mg，加用溴吡斯的明（批準文號：國藥準字H31020867，生產單位：上海中西三維藥業有限公司，規格：60mg）60mgtid口服抑制膽堿酯酶活性、配合使用化痰、解痙平喘藥物預防支氣管痙攣，防治窒息，治療3d后甲潑尼龍琥珀酸鈉減量至120mg，繼續3d后改口服醋酸潑尼松片（批準文號：國藥準字H41020636，生產單位：國藥集團容生制藥有限公司，規格：5mg）60mg/d，每周減10mg，減至20mg后服藥1個月。患者治療14d后眼瞼閉合改善，露白約1mm，用力可完全閉合，飲水嗆咳、吞咽困難較前明顯改善，準予出院。出院1個月后，眼瞼完全閉合，肢體無力感、麻木等基本消失，后神經內科門診隨診。

2討論

GBS與MG均為免疫紊亂引發的神經系統疾病，當兩者共存時會加大識別難度[8]。與MG相比，GBS發病率更低，兩種疾病病因聯系尚不明確，共存機制迄今未明，推測其可能發病機制：①感染、外傷、手術或其他特異性因素刺激機體，機體產生類似于交叉性抗體，抗體到達某個閾值，引起神經肌肉接頭的AchR和周圍神經異常，引起功能障礙，導致二病同時發生[9]；②MG患者存在胸腺腫瘤或增生，慢性病程中激活免疫系統，導致周圍神經抗體的產生，引起周圍神經脫髓鞘改變，發生GBS[10]；③GBS患者產生的IgG抗體可阻斷AchR發揮作用，導致MG的發生[11]；④累及多種器官的免疫性疾病可能有著相同及免疫異常因素，推測可能與遺傳缺陷或免疫平衡破壞相關[12]。

本例患者在腦梗死后出現局灶性神經功能缺損（言語含混、吐詞不清、吞咽困難、飲水嗆咳）癥狀，無明顯感染性因素隨后進展性出現顱神經受累（面癱）、下運動神經元損害（雙側膝腱反射、跟腱反射減弱）、無肌力下降、MG波動性無力等表現，此階段持續時間較長，患者因未系統診治而延誤病情。入院后完善頭顱MRI+MRA+MRI增強平掃后，排除因單純腦梗死導致上癥可能，入院后檢測抗神經節苷脂抗體效價升高，肌電圖呈現神經源性改變、神經傳導速度減慢及重復電刺激試驗陽性可能。本例患者影像學資料排除胸腺增生，腰椎穿刺術后腦脊液檢測蛋白處于臨界值，無明顯白蛋白-細胞學分離現象，考慮慢性GBS可能。本例患者臨床表現不典型，查體及實驗室檢查不完全符合一種疾病，結合查體、臨床癥狀、肌電圖、新斯的明試驗、抗GT1a抗體IGM、抗Ach抗體IgG、抗RyR抗體IgG、抗Titin抗體IgG均為陽性，支持綜合診斷為GBS征合并MG。

GBS合并MG常用治療方案包括膽堿酯酶抑制劑、糖皮質激素、丙種球蛋白及血漿置換[8]；前三者聯用為多數患者通用治療方案。本例患者病程較久，已過急性期，故治療上采取激素沖擊聯合膽堿酯酶抑制劑共同治療。本例患者使用大劑量糖皮質激素后出現吞咽困難、飲水嗆咳加重，考慮激素抑制機體免疫反應，致使乙酰膽堿抗體增多，故加用膽堿酯酶抑制劑可防止膽堿能危象的發生，同時輔以化痰及解痙平喘藥物。對輕中度患者可采用小劑量激素口服，防止大劑量激素誘發肌無力危象，故使用激素時應密切關注患者病情變化。

隨著自身免疫性疾病發病率的增高，誤診及漏診可能性隨之增大。在神經系統合并自免疫性疾病時，需高度警惕疾病共存現象，診治過程中應重視全方位且細致的問診及精密的體格查體有助于早期診斷，及時有效的干預可獲得較好的預后。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻]

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• 劉明生，崔麗英.中國吉蘭-巴雷綜合征診治指南2019解讀[J].中華神經科雜志，2019（11）：873–876.
• 詹慧，常蕾蕾，孟海蘭，等.吉蘭-巴雷綜合征患者抗GM1抗體與抗甲狀腺抗體的相關性研究[J].南京醫科大學學報（自然科學版），2024，44（3）：360–366.
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