CBL在重癥醫學臨床教學中的應用

［摘 要］ 通過對比CBL與LBL的教學效果，旨在尋求優質高效的臨床營養教學模式，提高教師業務水平和醫學生臨床問題處置能力，培養臨床勝任型醫學生。通過選取2021級臨床碩士和博士作為授課對象，在營養支持課程中隨機分為LBL方法組和CBL教學方法組。兩組授課方式不同，但授課教師相同。最終以考核成績、問卷調查等方式判定不同教學方式效果。結果顯示，CBL教學方法對教師備課時間、文獻閱讀量要求更高，也更受學生歡迎且考核成績更好。CBL教學模式在重癥營養治療教學中，能調動學生解決問題的積極性，提高師生配合程度，教學效果更好。

［關鍵詞］ 基于案例教學法；傳統教學法；營養支持治療；研究生

［基金項目］ 2021年度蘇州大學附屬第一醫院第三批PBL/CBL教學研究項目“怎么吃得好？”（2021SDFYY2021025）；2023年度蘇州市醫學應用創新研究指令性項目“休克早期重癥患者腸內營養支持治療的安全性和有效性監測體系的建立”（SKYD2023102）

［作者簡介］ 韋 瑤（1983—），女，內蒙古鄂爾多斯人，博士，蘇州大學附屬第一醫院重癥醫學科副主任醫師，主要從事膿毒癥和營養支持治療研究。

［中圖分類號］ G643.0 ［文獻標識碼］ A ［文章編號］ 1674-9324（2024）40-0135-04 ［收稿日期］ 2023-09-06

營養支持治療貫穿重癥患者整個診療過程，是其他治療手段的基礎，也是患者ICU后生活質量的保障。因此，明確重癥患者營養支持治療的流程，規范化、同質化不同重癥單元的營養支持治療方案，在重癥患者的治療中具有重要意義。如何讓醫學生高效有序地掌握營養治療的原則并合理高質量地應用在臨床，是改進教學方法和模式的初衷及動力。案例教學法（case-based learning，CBL）是以臨床案例為基礎，設計與之相關的問題，引導并啟發學生圍繞問題展開討論的一種小組討論式教學法。從理論上講，相比于傳統教學方法（lecture-based learning， LBL）更易激發學生的學習熱情和獲取更好的效果。蘇州大學附屬第一醫院重癥醫學科為提高學生臨床診療的參與度和積極性，充分應用多媒體和微課視頻等新的教學工具，同時以真實臨床病例為主題，通過問題引領，逐步開展知識點滲透，進行重癥營養支持治療學習，旨在進一步驗證不同教學模式在重癥營養支持治療教學中的效果，并進一步推動重癥營養支持治療的同質化過程。

一、對象和方法

（一）研究對象

選擇2021級碩士研究生和博士研究生作為授課和隨后考核、問卷調查對象。將碩士研究生、博士研究生隨機分為LBL授課組和CBL授課組。授課教師相同，且所有授課知識點均來自目前美國腸外與腸內營養學會（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition， ASPEN）和歐洲腸外腸內營養學會（European Society of Parenteral Enteralnutrition， ESPEN）的最新推薦。其中CBL教學中所涉及的病例由授課教師自真實臨床患者中選取并注意患者隱私保護。

（二）教學方法

LBL教學組接受2個課時的理論授課，主要形式為教師進行PPT講授，配合部分文獻進展講解，目的是使學生掌握營養支持治療流程和腸內營養不耐受處理的流程和方案，短時間內建立知識體系框架。課后對課堂知識的掌握做問卷調查和考核。

CBL組同樣授課2個課時，主要形式為教師展示病例，隨著病例診療的推進，提出營養支持治療的相關問題：（1）營養支持治療的指征是什么？（2）營養支持治療路徑如何選擇？（3）營養支持的熱量和蛋白目標是多少？（4）營養不耐受的表現是什么？如何處理？由學生自行分組討論，結合最新的RCT研究成果、指南和共識等進行頭腦風暴和辯論，最終形成營養支持治療流程和不耐受解決路徑。

兩種教學方法授課前均通知學生查閱最新資料和進展，進行文獻閱讀，教師在課后對學生的疑問進行解答。教學結束后，學生分別接受問卷調查和考核并統計結果。

（三）教學評價

教學過程結束并答疑后，組織不同組別學生參加知識考核。考核內容兩組完全相同，并在同一時間段進行。考核結束后，由非授課教師將從學生和教師兩個角度設計的3個調查問卷推送給學生，按組對學生參與積極度、知識考核、教學模式進行匿名評價，其中前兩個調查問卷各設5個問題，每題分值為0～10分，共計50分；后一個問卷為兩分類問卷，回答是或否。課堂知識掌握的考核仍然以臨床病例分析形式進行，由非帶教教師進行評閱并統計結果。從教師角度評價學生接受不同的教學方法對所學知識的掌握程度。

（四）統計分析方法

本研究數據采用SPSS 20.0版軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差表示，采用t檢驗；分類變量使用個數（百分比）表示，并使用卡方檢驗或費舍爾精確檢驗（Fisher’s exact test）進行組間比較。p值采用雙邊檢驗，p＜0.05視為有統計學差異。

二、結果

碩士研究生、博士研究生對課程的重視程度一致，且均在課前做了相應的文獻閱讀工作。組間學生組成無差異。兩個組分別發放調查表60份，回收60份，回收率為100%。不同問卷調查的評分結果如下。

（一）學生參與積極度問卷調查

為明確學生對不同教學模式的接受度，設計5個問題，每題10分。LBL組學生每項問題得分分別為：9.02±0.70、8.81±0.71、8.96±0.70、8.90±0.70、8.89±0.71，CBL組學生每項問題得分分別為：9.46±0.69、9.48±0.68、9.56±0.68、9.49±0.67、9.52±0.67，CBL組學生課堂參與的積極度明顯高于LBL組，兩組在每一項問題的得分差值均具有統計學差異，p＜0.05（見圖1）。與傳統的教學方法比，基于臨床病例的教學方式CBL效果更好，從統計結果來看，可以認為此教學方式更能激發學生的學習熱情，學生愿意主動探求問題的解決方法，能更好地在臨床中應用。

（二）知識考核調查

進一步明確不同教學方法對學生知識點掌握的影響。由4位不參與授課的教師隨機抽取2組學生進行知識回溯并獨立打分。發現CBL組學生對重癥營養支持的流程和不耐受處理的掌握更熟練，能夠獨立進行患者解析，并給出相應的治療方案和營養處方，評分為46分；LBL組學生掌握知識點良好，但總體應用稍遜色，為41分，兩組學生得分有統計學差異。圖2表明，在CBL教學模式下，學生的知識掌握度更好。說明以臨床病例為基礎的教學模式，學生置身于臨床實際當中，更易結合臨床完成知識點的掌握和輸出應用。

（三）對教學模式的主觀評價

CBL組學生普遍愿意向其他同學推薦新的教學模式，且認為授課教師在備課過程中需要更長的時間和更多的文獻學習過程。LBL組學生認為授課教師備課充分，但講授過程較長，且以知識輸出為主，無法調動學生主動學習、主動解決問題的積極性，希望教師改進教學模式。

以下為學生參與積極度問卷調查、知識考核調查及對教學模式主觀評價的問卷內容。

1.學生參與積極度問卷調查。

（1）你對此種教學方法的滿意度（0～10）？

（2）你認可這種教學方法嗎（0～10）？

（3）你認為這種教學方法能不能激發你的學習熱情（0～10）？

（4）你認為這種教學方法能不能提高你的思考能力（0～10）？

（5）你認為這種教學方法能幫助你解決臨床問題嗎（0～10）？

2.知識考核調查。

（1）對病例的營養狀態評價精確度（0～10）？

（2）營養支持路徑選擇的準確度（0～10）？

（3）營養支持能量和蛋白的計算（0～10）？

（4）營養不耐受的處理和效果（0～10）？

（5）綜合匯報知識掌握的程度（0～10）？

3.對教學模式的主觀評價。

（1）你會推薦其他學科模仿這樣的教學模式嗎（是/否）？

（2）你認為教師為本次授課的備課時間長嗎（是/否）？

（3）你認為教師為本次授課做準備需要閱讀的文獻量大嗎（是/否）？

（四）知識點考核結果

對兩組學生做書面考核。考核形式為病例分析，內容包括根據給定的重癥病例，結合體重、BMI和既往疾病史、白蛋白等指標進行：（1）營養風險評估（10分）；（2）目標熱量和蛋白的設定（10分）；（3）營養處方的開具和依據闡述（20分）；（4）營養效果的評價（10分）。CBL組和PBL組學生成績差異具有統計學意義，具體看來，PBL組學生對營養處方的開設和依據更有根據和說服力（見表1）。

三、討論

幾十年來，LBL教學模式是我國使用最廣泛的教學模式［1］。LBL以講座教學為中心，強調教學大綱和概念的傳遞［2］。在我國傳統的LBL教學中，教師是主動的，而學生在接受知識方面則較為被動。LBL容易導致學習效果欠佳，因為醫學生被動地接受知識，缺少互動，缺乏學習和創新的動力［3-4］，也不能很好地將課堂上獲取的知識在臨床病例中進行應用、整改和提高。因此，近年來，很多新興的教學方法涌現出來，如PBL、TBL、BOPPPS等。案例教學法（case-based learning， CBL）由PBL教學法發展而來，起源于哈佛大學，是以臨床案例為基礎，設計與之相關的問題，引導并啟發學生圍繞問題展開討論的小組討論式教學法。CBL被證明可以提高學生分析問題、解決問題的能力［5］。這種教學模式改變了之前以授課教師為主、學生被動接受的情況，更適合有臨床病例的醫學教育模式。

重癥營養支持治療是一切重癥治療的基礎，但目前各個中心開展的模式具有巨大的不同之處，因此治療效果無法橫向比較，多中心研究也較難進行。如何將重癥營養支持治療形成一整套科學合理的流程，同質化各中心的治療非常重要。這取決于臨床治療的醫生是否很好地接受了相關方面的基礎知識、進展并將其融會貫通。因此，培養臨床勝任的醫生，能熟練掌握并應用各個營養支持治療知識點是解決問題的關鍵。

重癥醫學科對學生而言相對閉塞，且患者病情危重復雜，知識點繁多難理解和應用。案例化教學有助于為學生創造良好的臨床體驗感，促進學生在真實情境下獲取和掌握知識，并應用在實際中。同時，能夠激發學生的學習積極性，培養學生的同理心。只有在分析實際臨床案例的同時，針對不同問題給予學生正確的引導，讓學生急患者之所急，想患者之所想，強化藥學專業人才恪守專業的價值感，為患者的康復而努力，才能獲得職業認同和自我價值的實現，CBL教學模式恰好能夠滿足這一需求。

CBL以具體案例為基礎，以有效和互動的教學為特點，需要學生先前做好充足的準備工作，如課前閱讀相關的指南、共識、RCT研究結果和基本教材等，并為學生提供更具結構性的學習策略。在教學模式中加入辯論、頭腦風暴等互動環節，通過討論臨床案例，學生可評估自身對概念的理解，由組內討論得出問題的答案。此過程培養了學生分析、解決問題的能力，以及學生探索知識的精神和查閱文獻的能力，逐步建立起醫學科研素養。

相應地，CBL對教師的要求更高，要求教師對知識的掌握更全面，更加融會貫通；花更多的時間備課，包括準確簡單的梳理病例，將臨床問題結合在知識點中等；課上需要良好的課時掌控能力，能夠充分調動學生的討論熱情和思考問題及解決問題的積極性等。因此，案例教學法的著力點在選擇典型案例，科學導入教學重點和難點，為學生自主學習提供了有力保障，使師生的工作學習能力均得到了提高，進一步提升了教學質量。

本研究結果顯示，CBL教學模式在重癥營養支持治療教學中的應用是對傳統教學方法的優化，是緊扣課程教學特點的復合型課堂，不但促進了學生的學習，也提高了教師的工作能力，使得雙方都實現了教學和臨床相結合的銜接。同時，CBL更易融入思政元素，加強學生的職業使命感和成就獲得感，是新時代醫學教育的有效教學模式。

參考文獻

［1］GAO J， YANG L， ZOU J， et al. Comparison of the influence of massive open online courses and traditional teaching methods in medical education in China： A meta-analysis［J］. Biochemistry and molecular biology education： a bimonthly publication of the International Union of Biochemistry and Molecular Biology，2021，49（4）：639-651.

［2］BONNY L. DICKINSON， WENDY LACKEY， MARIA SHEAKLEY， et al. Involving a real patient in the design and implementation of case-based learning to engage learners［J］. Advances in physiology education，2018，42118-122.

［3］NORMAN G. Research in clinical reasoning： past history and current trends.［J］. Medical education，2005，39（4）：418-427.

［4］ENARSON C， CARIAGA-LO L. Infuence of curriculum type on student performance in the United States medical licensing examination step 1 and step 2 exams： problem-based learning vs. Lecture-based curriculum［J］. Med Educ.2001;35（11）：1050-5.

［5］THISTLETHWAITE J E ， DAVIES D ， EKEOCHA S ，et al. The effectiveness of case-based learning in health professional education. A BEME systematic review： BEME Guide No.23［J］. Medical Teacher，2012，34（6）：e421-444.

Application of CBL in the Clinical Teaching of Critical Care Medicine： Taking Nutritional Supportive Therapy as an Example

WEI Yao

（The Department of Critical Care Medicine， The First Affiliated Hospital of Soochow University， Suzhou， Jiangsu 215000， China）

Abstract： The aim of the study is to seek an efficient and orderly clinical nutrition teaching model， improve the teaching level and clinical problem solving ability of medical students through comparison of CBL and LBL. Clinical masters and doctors of Grade 2021 were selected as teaching objects， and were randomly divided into LBL method group and CBL teaching method group in nutrition support course. Finally， the effect of different teaching methods is judged by examination results and questionnaire survey. CBL teaching method has higher requirements on teachers’ lesson preparation time and literature reading amount， and is more popular with students and has better teaching effect. CBL teaching model can improve the cooperation between teachers and students in the teaching of critical nutrition therapy， and the teaching effect is better.

Key words： case-based learning; traditional teaching method; nutrition support therapy; postgraduates