績效考核背景下對某三級公立醫(yī)院出院患者四級手術比例的分析

[摘 要]2019年，國家三級公立醫(yī)院績效考核的工作開始全面啟動。出院患者四級手術比例作為公立醫(yī)院指標中醫(yī)療質量功能定位的重要指標之一，對公立醫(yī)院績效考核成績影響重大。為了研究出院患者四級手術比例的變化趨勢，探討其存在的問題、提出改進意見，文章以某三級公立醫(yī)院為例，回顧分析了2019—2021年四級手術比例較低的原因，提出了以提高病案首頁準確性為基礎、完善獎勵機制和修訂科室考核體系的短期措施，以及以提高醫(yī)療技術水平為重點、以雙向轉診為導向的長期措施，以期提高醫(yī)院手術服務能力和醫(yī)療質量。

[關鍵詞]三級公立醫(yī)院；績效考核；四級手術比例

中圖分類號：R197 文獻標識碼：A 文章編號：1674-1722（2024）21-0061-03

★基金項目：皖南醫(yī)學院中青年科研基金項目（WK2020F46）

2019年，國務院辦公廳印發(fā)了《關于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》，旨在推動三級公立醫(yī)院在發(fā)展方式上轉向質量效益型，實現效率和質量的提升[ 1 ]。公立醫(yī)院績效考核指標包含醫(yī)療質量、運行效率、持續(xù)發(fā)展與滿意度評價四個方面，其中，出院患者四級手術比例作為醫(yī)療質量功能定位的重要指標之一，體現了醫(yī)院的綜合診療技術水平[ 2 ]。國家一直鼓勵三級公立醫(yī)院將有限、優(yōu)質的醫(yī)療資源服務于疑難、急危重癥患者，為其提供更加及時有效的高質量診療技術服務，而技術難度大、手術過程復雜、手術風險指數較高的四級手術正好反映了醫(yī)院救治急危重癥、疑難患者的能力和綜合診療技術能力，體現了四級手術占比在三級公立醫(yī)院績效考核中的重要性。

一、研究資料與方法

出院患者四級手術比例是指年度出院患者施行四級手術臺次數占同期出院患者手術臺次數的比例。文章中所有手術相關數據來源于某醫(yī)院病案管理系統中2019—2 0 2 3年所有出院患者病案首頁的信息。文章采用回顧性調查分析方法，通過病案管理系統檢索查詢2019—2021年全院四級手術相關數據，進而分析現狀，運用魚骨圖深入直觀地列出潛在的原因，如圖1所示。

根據原因分析制定針對性的整改措施，比較干預措施實施前（2019—2021年）后（2022—2023年）的四級手術量及占比變化，客觀分析干預效果。同時，文章采用SPSS 16.0軟件建立數據庫利行統計分析。計數資料用構成比（%）表示，運用趨勢卡方檢驗法分析出院患者四級手術比例的變化趨勢，檢驗水準為α=0.05，P<0.05為差異有統計學意義。

二、研究結果

（一）2019—2021年四級手術量及占比趨勢

該院2019—2021年出院患者人數依次為31241、28939和37577；出院患者四級手術量及占比分別為765例（13.08%）、661例（11.96%）、996例（13.20%），四級手術量及占比較低，且與滿分值（≥45%）差距較大，手術患者人數相關數據如表1所示。

（二）四級手術占比較低的原因

利用魚骨圖探索該院四級手術占比較低的原因，明確需要解決的主要問題，從各種不同角度找出問題所有構成要素，根據各因素之間的關聯，直觀地呈現出“潛在原因”。根據魚骨圖分析可知，該院四級手術占比低的主要原因為醫(yī)療技術水平和診療水平較低、相關高年資醫(yī)生不多、與知名醫(yī)院的專家合作交流少；病案首頁填寫不規(guī)范；雙向轉診水平較低；激勵機制不完善、未與臨床科室年度考核掛鉤等。

（三）整改措施實施后2022—2023年出院患者四級手術比例統計

根據魚骨圖分析的“潛在原因”采取針對性干預措施，如規(guī)范填寫病案首頁、提高病案首頁質量；完善獎勵機制、將四級手術比例納入科室年度考核內容；增加與大醫(yī)院的合作交流機會、培養(yǎng)高年資醫(yī)生、提高醫(yī)療技術水平和診療水平；提高雙向轉診水平等。在積極落實整改措施后，2022年、2023年出院患者四級手術量和占比分別為1246例（14.78%）、1755例（19.97%），均有所提高，且差異有統計學意義（P<0.001），如表2所示。

三、討論

（一）以提高病案首頁準確性為基礎

國家三級公立醫(yī)院績效考核中，有7個指標的數據通過病案首頁直接獲取，其中包括出院患者手術占比、出院患者微創(chuàng)手術占比、出院患者四級手術比例[ 3 ]，因此，病案首頁填寫的規(guī)范性和準確性成為影響手術相關指標的關鍵點之一，也是國家獲取各級醫(yī)療機構手術占比指標的最直接有效途徑。然而，醫(yī)院在進行“國考”指標填報過程中，發(fā)現病案首頁存在手術與操作編碼漏填錯填、主要診斷編碼選擇錯誤等缺陷[4-5]，這些缺陷直接影響手術指標的統計，也會影響醫(yī)院對醫(yī)療質量的評價。鑒于此，醫(yī)院需要增加對臨床醫(yī)生手術操作編碼內容的培訓，加強醫(yī)生對手術編碼目錄的了解與認識，使其規(guī)范書寫手術名稱。同時，需要編碼員提高對臨床知識的了解程度，加強對手術編碼的熟悉和掌握[6-7]，這有利于對歸檔病例病案首頁中手術名稱和編碼等內容的質控。只有將醫(yī)生手術操作的專業(yè)性和編碼員的編碼準確性相結合，才能有效避免四級手術的漏報、錯填、誤編等情況，持續(xù)提升病案首頁內容質量，確保考核數據客觀、真實，進一步提升四級手術占比，助力引導科室功能定位，促進醫(yī)院高質量發(fā)展。

（二）完善獎勵機制和修訂科室考核體系

有效的獎勵機制可以鼓勵各個科室積極研發(fā)新技術、開展新項目；將四級手術占比與科室考核體系相掛鉤，可以最大限度地讓各臨床科室實時關注每月四級手術開展情況。相反，醫(yī)院如果缺乏關于疑難復雜手術的獎勵機制，無法通過績效獎勵體現手術級別和難易程度的差異，就難以調動醫(yī)護人員的積極性[ 8 ]；如果未能將四級手術量和占比納入臨床科室考核項目，就會導致醫(yī)生對于開展高難度手術的重視度不夠，主觀能動性不足，影響外科手術水平發(fā)展。

基于此，醫(yī)院要鼓勵科室開展疑難手術，對難度較大的手術進行專項獎勵；放寬對新項目、新技術的耗材考核，針對耗材較大的四級手術可減免處罰；修訂科室考核體系，將四級手術臺次和占比納入科室年度管理目標，將其與科室績效考核和評優(yōu)相掛鉤，充分調動手術科室開展四級手術的積極性和能動性。

（三）以提高醫(yī)療技術水平為重點

相關研究表明，出院患者四級手術比例與高級職稱醫(yī)師人數占比呈正相關關系[ 9 ]，手術等級越高，醫(yī)師的衛(wèi)生技術和受聘的職稱要求就越高，可見高級職稱手術醫(yī)師的重要性。而該院符合開展四級手術要求的高年資醫(yī)生少；年輕醫(yī)生鍛煉機會少、發(fā)展空間小是該院整體醫(yī)療技術水平和診治能力低的重要原因。同時，作為省屬三甲醫(yī)院，與其他同類型醫(yī)院相比，該院外科手術能力相對較弱，可開展的四級手術術種偏少，新項目開展不足，疑難重癥患者更傾向于到醫(yī)療技術水平更高的醫(yī)院救治，“高質量”患者流失嚴重。基于以上兩點重要原因，該院要內外兼顧，既要積極培養(yǎng)本院年輕醫(yī)師，增加其鍛煉機會，提高其手術操作水平；又要積極選派骨干醫(yī)生外出學習新技術，參加全國各類專業(yè)技術培訓，不斷提高該院醫(yī)療隊伍的素質水平，改善醫(yī)療隊伍結構，不斷壯大可開展疑難復雜手術的醫(yī)師團隊。針對四級手術術種少的問題，醫(yī)院和臨床科室應積極梳理院內可以開展而未開展的術種，盡快開展；對于短期不能獨立開展的新項目，可以有計劃地派員外出學習或邀請院外專家團隊來院進行技術指導，多措并舉提升手術能力，提高醫(yī)院醫(yī)療技術水平。

（四）以雙向轉診為導向

患者常因疑難病癥的出現和病情的發(fā)展轉入上級醫(yī)院，或因病情穩(wěn)定及常見病等考慮轉入下級醫(yī)院治療，這種雙向轉診、分級治療的方式可逐步解決醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不均和大醫(yī)院看病難等問題[ 1 0 ]，也可以讓三級公立醫(yī)院有更多的醫(yī)療資源和機會救治更多的疑難復雜病人和急危重癥患者，開展更多難度更大的四級手術。但在實踐中，雙向轉診存在各種各樣的問題和困境。一方面，醫(yī)療機構和臨床醫(yī)生對雙向轉診認識不足，不能很好地嚴格執(zhí)行分級診療制度，加之缺乏監(jiān)管機制和制度保障，導致雙向轉診遇到諸多阻力，運行不暢。另一方面，大多數患者始終認為基層醫(yī)療機構技術水平差、醫(yī)療設施落后；大醫(yī)院醫(yī)療水平高、設備先進，就醫(yī)只認準大醫(yī)院，造成大醫(yī)院醫(yī)療資源緊張，擠占危重患者的醫(yī)療資源，不利于大醫(yī)院醫(yī)生結構的調整和醫(yī)療技術水平的提升。因此，醫(yī)院需要建立健全雙向轉診長效保障機制，增強臨床醫(yī)生雙向轉診意識，構建雙向轉診綠色通道，確保轉診患者能得到連續(xù)性的服務。同時，醫(yī)生可以對患者進行雙向轉診宣教，讓普通患者去下級醫(yī)院就診和治療，形成更加高效的就醫(yī)秩序，保證下級醫(yī)院醫(yī)療資源最大程度利用，也促進三級公立醫(yī)院發(fā)揮人才、技術、設備等方面的優(yōu)勢，開展等級更高、難度更大的手術，救治疑難危重病人，進一步提高四級手術占比。

四、結語

實踐證明，加強病案首頁質量管理、制定績效激勵機制等措施可在短期內有效提升醫(yī)院四級手術量和占比，但從長期發(fā)展來看，提高醫(yī)院綜合救治能力和診療技術水平才是推進醫(yī)院高質量發(fā)展的最有效途徑。該醫(yī)院是省屬三級甲等醫(yī)院，應結合各個臨床專科優(yōu)勢大力開展四級手術，多與其他大醫(yī)院進行學術交流和技術學習，多派遣高年資醫(yī)生去各專業(yè)醫(yī)療技術領先的醫(yī)院進修和系統培訓，以促進醫(yī)院人才梯隊培養(yǎng)及學科建設，提高醫(yī)院手術能力和醫(yī)療水平；多收治急危重癥和疑難復雜疾病的患者，對于常見病、多發(fā)病、病情穩(wěn)定的病人逐步下轉至下級醫(yī)院；合理增加手術科室門診出診量，宣傳專家門診和專病門診，吸引急危重癥和復雜疾病的患者來院救治。醫(yī)院應在降低普通手術量的同時增加疑難復雜手術量，逐步提高出院患者四級手術比例，優(yōu)化醫(yī)療資源利用，促進醫(yī)院科學化、精細化發(fā)展。

參考文獻：

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[10]王瑩麗，沈愛蓉.北京市某二級綜合醫(yī)院分級診療實施現狀調查及對策分析[J].中國農村衛(wèi)生，2024（03）：58-61.