基本醫療保險基金管理的問題與對策

[摘 要]基本醫療保險基金作為我國社會保障體系的重要組成部分，其管理效率直接影響醫療保障的覆蓋范圍和服務質量。然而，當前基金管理過程中存在管理目標不明確、管理制度不完善等問題，嚴重影響了基金的有效運行。基于此，文章系統分析了基本醫療保險基金管理的意義及問題，提出了相應的解決策略，以提升基金管理的效率和效果。研究表明，明確的管理目標、完善的管理制度、健全的監督機制、信息技術的有效應用以及高素質的管理團隊是提高基本醫療保險基金管理水平的關鍵，通過優化管理，可以更好地保障醫療保險基金的穩定運行，進而提高全民健康保障水平，促進社會的公平與和諧。

[關鍵詞]基本醫療保險；保險基金管理；問題與對策

中圖分類號：F842 文獻標識碼：A 文章編號：1674-1722（2024）21-0016-03

基本醫療保險作為我國社會保障體系的重要組成部分，承擔著滿足廣大居民醫療需求、維護社會穩定的重大使命。2 0世紀9 0年代以來，我國基本醫療保險制度不斷發展和完善，覆蓋面逐步擴大，實現了從城鎮職工到城鎮居民、再到農村居民的全民覆蓋，這一體系的建立和完善，極大地減輕了人民群眾的醫療負擔，提高了全民健康水平，為國家的經濟發展和社會穩定作出了重要貢獻。

然而，隨著社會經濟的發展和人口結構的變化，基本醫療保險基金管理面臨新的挑戰。一方面，人口老齡化問題，老年人口的增加帶來了醫療需求的快速增長，使得醫療保險基金支付壓力驟增。另一方面，隨著醫療技術的進步和醫療服務供給的多樣化，醫療費用呈現出快速上漲的趨勢，加劇了基金的收支平衡問題。此外，各地經濟發展水平不一，區域間基金管理水平參差不齊，一些地區因經濟發展滯后，基金籌集難度大，甚至出現了收不抵支的情況，影響了基金的可持續性。在這一背景下，如何提高基本醫療保險基金的管理水平，確保其穩定運行，已成為亟待解決的問題。

一、基本醫療保險基金管理的意義

首先，基金管理是滿足人民群眾基本醫療需求的重要手段，實施科學合理的基金管理，可以確保基金的收支平衡和可持續運行，為參保人員提供穩定、可靠的醫療保障，減輕個人和家庭的醫療經濟負擔。

其次，基金管理有助于促進醫療資源的合理配置，實施有效的基金管理，可以引導醫療服務供給方提高服務質量，優化資源配置，避免資源浪費和重復購置，提升整體醫療服務水平；通過對醫療服務行為和費用的監管，可以防止過度醫療和不合理醫療行為，維護醫療服務市場的正常秩序。

再次，基金管理有助于實現社會公平，通過社會共濟機制，將健康風險分散到全體參保人員中，實現健康人群對患病人群的補助，富裕人群對貧困人群的補助，從而實現社會的公平和互助，科學合理的基金管理能夠確保基金的公平分配。

最后，基金管理還對經濟發展具有促進作用，其通過減輕企業和個人的醫療負擔，可以增強企業競爭力，提高勞動者的生產積極性，促進經濟的健康發展；穩定的醫療保障體系有助于維護社會穩定，增強人民群眾的安全感和幸福感，促進社會的和諧發展[ 1 ]。

二、基本醫療保險基金管理中存在的問題

（一）管理目標不明確

基本醫療保險基金管理目標不明確是當前管理過程中面臨的首要問題。管理目標的模糊性使得基金的運作缺乏明確的方向，導致資源分配和使用的效率低下，部分地區在制定醫療保險基金管理目標時，未能充分考慮當地經濟發展水平、醫療服務需求和人口結構等因素，使得基金管理目標與實際需求脫節。

隨著人口老齡化加劇，醫療費用快速增長，基金的支付壓力不斷增加，部分地區由于經濟發展水平不高，基金籌集困難，收不抵支現象較為嚴重，影響了基金的可持續發展。管理目標的變動頻繁、政策的連續性和穩定性不足，增加了基金管理的難度，頻繁變動的目標和政策使管理部門難以保持措施的連貫性和有效性，影響了長期規劃和效果評估。

（二）管理制度不完善

目前，我國在基本醫療保險基金管理方面，雖然建立了一定的制度框架，但仍存在許多不足。

一是相關法律法規和政策體系尚不健全，缺乏統一的全國性管理標準和規范，導致各地在執行過程中出現較大差異；制度設計缺乏前瞻性和科學性，未能及時調整和優化，無法適應不斷變化的經濟社會環境和醫療服務需求。

二是基金管理制度的執行力度不夠，監督機制不完善，導致一些違規操作和不正當行為，如因基金監管不到位，部分地區存在騙保、套保現象，損害了基金的安全性和公平性[ 2 ]。

（三）道德風險加大管理難度

醫療保險制度的建立初衷是為了滿足參保人員的醫療需求，但在實際操作過程中，由于缺乏有效的監管和激勵機制，部分參保人員和醫療機構可能會出現道德風險行為，增加了基金管理的復雜性，具體表現為：一些參保人員可能會過度利用醫療資源，甚至進行不必要的醫療檢查和治療，導致基金支出增加；部分醫療機構為了獲取更多的經濟利益，可能會夸大病情、虛報醫療費用，甚至出現騙保現象。道德風險還可能導致醫患關系緊張和醫療服務質量下降，增加了基金管理的難度。

（四）信息化建設不足

信息化建設不足是基本醫療保險基金管理現代化進程中的一大障礙，雖然近年來我國在醫療保險信息化建設方面取得了一定進展，但整體水平仍然較低。一方面，很多地區的基本醫療保險基金管理仍然依賴傳統的手工操作和紙質檔案，信息化水平較低，信息系統的建設和維護投入不足，導致信息系統功能不完善、穩定性差，難以滿足實際管理需求；信息共享機制不健全，不同地區、不同部門之間的信息無法有效互通，導致基金管理信息的不對稱和滯后。另一方面，信息化手段的應用水平低，缺乏先進的數據分析和處理技術，難以實現對基金管理的實時監控和精準分析，影響了管理決策的科學性和及時性。

（五）管理人員數量與能力不足

當前，我國醫療保險基金管理人員總體數量不足，難以滿足日益增長的管理需求，特別是在一些經濟欠發達地區，管理人員配備嚴重不足，工作負荷大，管理質量難以保障。由于醫療保險基金管理涉及醫療、財務、法律等多方面的知識和技能，現有管理人員的知識結構和能力水平難以達到勝任復雜管理工作的要求，管理人員的專業素質和能力亟待提高。此外，管理人員的培訓和繼續教育機制不完善，缺乏系統性和持續性的專業培訓，影響了管理人員的業務水平和工作積極性。

三、基本醫療保險基金管理對策

（一）明確管理目標，提高管理水平

一是統籌制定管理目標，各級管理部門應根據當地經濟發展水平、醫療服務需求、人口結構等因素，制定科學合理的基金管理目標。管理目標應涵蓋基金收支平衡、提高基金使用效率、保障參保人員權益、促進醫療服務質量提升等多個方面；為應對不斷變化的外部環境和內部需求，管理目標應具有一定的靈活性和前瞻性。

二是分階段實施管理目標，根據實際需求和可能條件，將基金管理目標分解為若干階段性任務和具體措施，可以制定年度計劃、季度目標及月度工作安排，逐步推進管理目標的實現，各階段的目標應相互配合、循序漸進，確保整體管理目標的順利完成。

三是為了激勵管理人員提高工作效率和質量，可以引入科學的績效考核體系，績效考核應以實現管理目標為核心，綜合考量基金收支平衡情況、資金使用效率、管理工作質量、參保人員滿意度等指標，通過公平、公開的考核機制，形成正向激勵和約束作用，提高管理人員的積極性，增強其責任感。

四是提高管理目標的透明度，定期向社會公眾公布基金收支情況、管理工作進展及目標實現情況等信息，通過多渠道、多形式的公開方式，提升管理工作的透明度和公信力，接受社會監督，提升基金管理的公眾認同度，增強社會信任感[ 3 ]。

（二）完善管理制度，規范基金運作

完善的管理制度可以為基金運作提供強有力的制度保障，規范管理行為，防范管理風險，可以從以下幾方面開展。

第一，完善基本醫療保險基金管理的法律法規體系，為基金運作提供法律依據和保障，根據新的經濟社會發展需要和醫療保險制度的變化，及時修訂和補充現有法律法規，確保法律法規的科學性、前瞻性和適用性；加大法律法規的宣傳和執行力度，確保各項管理制度得到有效執行。

第二，為了減少地區之間、部門之間的管理差異，應制定統一的管理標準和規范，涵蓋基金收入管理、支出管理、風險控制、信息管理等各個方面，通過統一的標準和規范，確保各地基金管理工作的協調性和一致性。

第三，完善基金預算管理，實行嚴格的預算編制、執行和控制制度，通過科學合理的預算編制，確保基金收入和支出的平衡；加強預算執行的監督和控制，防止資金濫用和浪費。

第四，設立專門的風險管理機構和崗位，建立健全的風險評估和預警機制，全面排查和評估基金運作中的各類風險，制定相應的風險控制措施。

（三）健全監督機制，降低道德風險

健全的監督機制是確保基本醫療保險基金管理規范的重要保障，也是降低道德風險、提高管理透明度的關鍵手段。

各級管理部門應設立專門的監督機構，負責對基金運作進行全程監督，這些機構應獨立于基金管理部門，具有一定的獨立性和權威性，以確保監督工作的客觀公正。

內部審計和外部審計是監督機制的重要組成部分，內部審計應由基金管理部門內部設立的專職審計人員負責，定期對基金的收支、使用和管理情況進行審查，及時發現和糾正偏差。外部審計應聘請獨立的第三方審計機構進行，以確保審計結果的客觀性和公正性，通過內部和外部雙重審計，可以形成對基金管理的全面監督，防止管理漏洞和違規行為的發生。

此外，社會監督是不可忽視的一環，管理部門應積極鼓勵公眾和媒體參與基金管理的監督，通過設立投訴舉報渠道、定期發布基金管理信息等方式，提高管理工作的透明度和公信力[ 4 ]。

為了降低道德風險，還應加強對參保人員和醫療機構的行為規范教育，管理部門可以通過政策宣導、案例分析和誠信教育等方式，增強參保人員和醫療機構的法律意識和道德自律意識；建立嚴格的懲戒機制，對違規行為進行嚴肅處理，以形成有力的震懾作用，防止道德風險的發生。

（四）推進信息化建設，提高管理效率

應加強醫療保險信息化基礎設施建設，搭建全國統一的醫療保險信息平臺，實現各地、各部門信息的互聯互通和共享，利用信息化手段，可以實現對基金管理全過程的實時監控和動態分析，為科學決策提供有力支持。引入先進的數據分析和處理技術，提高信息處理的效率和準確性；建立信息共享機制，打破信息壁壘，實現跨部門、跨地區的信息協同，提高管理的整體效能。

信息化建設還應注重數據安全和隱私保護，管理部門應建立健全的數據安全管理制度，采取有效的技術措施，防止數據泄露和濫用，保障參保人員的隱私權益。通過制定嚴格的數據使用和訪問權限管理規定，確保只有經過授權的人員才能訪問和處理敏感數據。

（五）加強人才培養，提高專業能力

管理人員的專業素質和業務水平直接影響到基本醫療保險基金的管理質量。

首先，應建立系統的教育培訓機制，定期開展專業培訓和繼續教育，使管理人員掌握專業知識，提升實踐能力，培訓內容應涵蓋醫療、財務、法律、信息技術等多個領域，以滿足基金管理的復雜需求。

其次，優化管理人員的選拔和任用機制也很關鍵，管理部門應通過公開招聘、競爭上崗等方式，吸引高素質的專業人才加入管理隊伍，通過合理的薪酬待遇和職業發展規劃，增強管理崗位的吸引力，穩定管理隊伍。

最后，國際經驗的借鑒和學習也是提高管理人員專業水平的重要途徑，管理部門應積極開展與國際組織和其他國家的交流合作，了解和引進先進的基金管理經驗和技術，不斷提升管理人員的專業水平，拓寬其國際視野，學習先進的管理理念和方法，推動基金管理水平的不斷提升[ 5 ]。

四、結語

文章通過對基本醫療保險基金管理意義及問題的深入分析，提出了一系列解決策略。研究顯示，明確的管理目標可以為基金運作提供清晰的方向和依據，有助于優化資源配置，提高基金使用效率；完善的法律法規、執行力強的政策、健全的監督和評估機制是提高基金管理水平的重要保障；推進信息化建設，可以實現基金管理的現代化和智能化，提升管理效率和服務質量；通過培訓和教育提升管理人員的專業素質，可為基金管理提供有力的人才保障。

參考文獻：

[1]楊青.關于加強職工基本醫療保險基金財務管理的思考[J].經濟師，2024（06）：65-66.

[2]吳丹琳.醫療保險基金運行存在問題及監管對策[J].活力，2023（09）：49-51.

[3]謝開林.試析醫療保險基金管理存在的問題及完善措施[J].商訊，2022（25）：156-159.

[4]崔建平.醫療保險基金財務管理現狀及應對措施研究[J].財經界，2023（26）：120-122.

[5]文云霞.淺談基本醫療保險基金管理的問題與對策[J].投資與創業，2023（16）：164-166.