產科危重癥的早期識別與防治

1.羊水栓塞

羊水栓塞（AFE）是由于羊水進入母體血液循環，而引起的肺動脈高壓、低氧血癥、循環衰竭、彌散性血管內凝血以及多臟器功能衰竭等一系列病理生理變化的過程。此病起病急，病情兇險，難以預測，病死率高，是極其嚴重的分娩并發癥。發病率為1.9～7.7/10萬，死亡率高達80%。

羊水栓塞的發病原因不明，可能與羊膜腔內壓力過高、血竇開放、胎膜早破有關。多見于高齡初產、經產婦、宮頸裂傷、子宮破裂、羊水過多、多胎妊娠、子宮收縮過強、急產、胎膜早破、前置胎盤的孕婦，剖宮產或刮宮術等也可能是羊水栓塞的誘發因素。

臨床中，70%的羊水栓塞發生在陰道分娩時，19%發生在剖宮產時，大多發生在分娩前2小時至產后30分鐘之間，典型癥狀有低氧血癥、低血壓（血壓與失血量不符合）和凝血功能障礙，急救原則包括保持氣道通暢、維持有效供氧、積極搶救循環衰竭、糾正凝血功能障礙及適宜的產科干預。

為了有效預防羊水栓塞，在妊娠期，產檢發現羊水過多時，在排除胎兒發育異常后，應該積極治療孕婦的并發癥，比如孕期貧血、妊娠期糖尿病，同時，還應該指導孕婦飲食起居，避免劇烈運動，避免深度彎腰等動作，以免導致胎膜早破，引起不良結局。在分娩過程中，嚴密監測產婦的血壓，觀察陰道出血及精神、神志等情況。如果發現產婦陰道出血不多，而血壓下降時，應該警惕羊水栓塞；或者發現產婦突然嗆咳、呼吸急促、憋氣、寒戰，或者產婦突然煩躁、焦慮，或者胎心減速、基線異常等，應重視羊水栓塞的前驅癥狀，及早識別，及時處理。

2.子宮破裂

子宮破裂是指在妊娠晚期或分娩期子宮體部或子宮下段發生破裂，是直接危及產婦及胎兒生命的嚴重并發癥，據相關統計，子宮破裂發生率為0.5%～1%，是導致孕產婦死亡的首要原因之一。

子宮破裂的病因包括——

（1）子宮手術史：是近年來導致子宮破裂的主要原因，多見于剖宮產術、子宮肌瘤剔除術、宮角切除術、宮腔鏡下黏膜下子宮肌瘤挖除術等。

（2）產程受阻：在分娩中，骨盆狹窄、頭盆不稱、胎位異常、軟產道梗阻、巨大兒等均可導致胎先露下降受阻，子宮下段過分伸展變薄導致子宮破裂。

（3）子宮收縮藥物使用不當：在胎兒前肩娩出前，過早使用縮宮素，或縮宮素用量用法不當，或孕婦對縮宮素過于敏感，引起子宮收縮過強而引起子宮破裂。

（4）產科手術損傷：在宮口未開全時，行產鉗助產或高位產鉗時，或者毀胎術等，可造成宮頸裂傷延及子宮下段；或者胎盤粘連強行剝離胎盤時，助產不當都有可能導致子宮破裂。

子宮破裂多發生于分娩期，具有發病急、進展快等特點，若不能及時診斷并處理，可能會導致嚴重的產后出血，甚至危及生命。因此，一旦發生急性子宮破裂，應立即組織搶救團隊，盡早實施手術治療，以減少出血、降低產婦死亡率。其臨床表現為突發性腹痛加劇并呈持續性、病理性縮復環、胎心異常等。在分娩中，胎心監護提示胎心減弱或次數降低，產婦腹痛加劇，可伴有面色蒼白、煩躁不安、呼吸困難、出冷汗、四肢濕冷等。此時，若未能及時發現，繼續進展，則會導致子宮破裂的嚴重后果。臨床上可通過病史、體格檢查及影像學檢查進行輔助診斷。子宮破裂一旦確診，應盡快剖宮產終止妊娠。

3.產后出血

產后出血是指胎兒娩出后24小時內，陰道分娩者出血量≥500ml，剖宮產者≥1000ml，是分娩嚴重并發癥。子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產道損傷、凝血功能障礙是其主要病因。

在胎兒娩出后立即發生的陰道出血，色鮮紅，多考慮軟產道損傷，應立即檢查宮頸、陰道及會陰，若發現宮頸及陰道壁裂傷，及時給予縫合止血。在胎兒娩出后數分鐘出現的陰道出血，色暗紅，應考慮胎盤因素；胎盤娩出后陰道出血較多，應考慮宮縮乏力或胎盤、胎膜殘留；胎兒和胎盤娩出后，陰道持續出血且不凝，應考慮凝血功能障礙；失血導致的臨床表現明顯，伴陰道疼痛而陰道出血不多時，應考慮陰道壁血腫。

發生產后出血時，需要緊急處理，準確評估出血量，根據出血原因，對癥處置。以陰道分娩時宮縮乏力導致的產后出血為例，首先需要按摩子宮，應用縮宮劑，加強宮縮，迅速止血；必要時行宮腔填塞、子宮壓縮縫合術、結扎血管、經導管動脈栓塞術，嚴重時切除子宮。

產后出血對產婦的危害極大，處理產后出血，重在預防。加強圍產期保健，積極治療并發癥，糾正貧血，對有可能發生產后出血的高危人群，專案管理，必要時轉上級醫院治療。在分娩期，嚴密觀察產程進展，防止產程過長，正確處理第一產程，積極處理第三產程。對有高危因素的產婦，在胎兒前肩娩出后，及早使用縮宮素；產后2小時內，密切監測產婦的血壓、陰道出血情況、膀胱充盈情況，及早發現出血和休克。同時鼓勵產婦排空膀胱，與新生兒早接觸，早開奶，以促進子宮收縮，減少出血量。

4.子癇前期

子癇前期是妊娠期特有的疾病，嚴重威脅母嬰健康。是指懷孕前血壓正常的孕婦，在妊娠20周以后出現高血壓，收縮壓≥140mmHg和/（或）舒張壓≥90mmHg，于產后12周內恢復正常。可伴有尿蛋白≥0.3g/24h，或隨機尿蛋白（+）。或雖無蛋白尿，但合并下列任何一項者：血小板減少（血小板<100×10⁹/L）；肝功能損害（血清轉氨酶水平為正常值2倍以上）；腎功能損害（血肌酐水平大于1.1mg/dl或為正常值2倍以上）；肺水腫；新發生的中樞神經系統異常或視覺障礙。

流行病學調查發現，孕婦年齡≥40歲、既往有子癇前期病史、高血壓、慢性腎炎、糖尿病、肥胖、子癇前期家族史、多胎等，均與子癇前期的發生有關。子癇前期的主要生理變化為全身的小動脈痙攣和血管內皮損傷，是妊娠期高血壓疾病的進展，可累及孕婦心、肝、腦、腎等多個臟器，如果不能及時有效地處理會危及母嬰生命。子癇前期的治療目的是控制病情，延長孕周，盡可能保障母兒安全。治療原則主要是降壓、解痙、鎮靜等，密切監測母兒情況，適時終止妊娠。

子癇前期的預防包括——

（1）個性化管理：在妊娠早期，詳細詢問病史，篩查高危因素，嚴格執行孕產婦的五色管理，建立專案病例，專案管理。

（2）做好監測：鼓勵孕婦適度鍛煉，合理安排休息，控制體重，監測血壓。

（3）孕期補充鈣劑：建議孕婦補鈣每日口服1.5～2.0g；

（4）抗凝治療：對于子癇前期高危人群，建議于孕11～13+6周，開始口服阿司匹林100～150mg，至孕36周，或者至妊娠終止前5～10天停用。

5.其他

羊膜腔感染可引起宮腔感染、胎兒宮內窘迫、早產和新生兒敗血癥，嚴重者死亡。感染發生后，如果能夠及時識別并進行適當治療，有可能挽救母嬰生命。羊膜腔感染多繼發于胎膜早破后，對于持續性陰道流液伴胎心率異常的孕婦應考慮到羊膜腔感染的可能性；超聲提示羊水過少或無羊水流出時，也應懷疑羊膜腔感染。對于疑似羊膜腔感染者，需要監測孕婦體溫、感染指標，必要時行陰道分泌物檢查及藥敏試驗。在分娩前，如果患者已確診為羊膜腔感染應立即行緊急剖宮產；術前、術后應給予高效、足量的抗生素治療。

綜上，產科危重癥發病率高、病情發展快，給臨床帶來了嚴峻挑戰。因此，醫務人員應熟悉掌握相關疾病的發病特點、診斷標準和治療原則，加強產科醫務人員對產科危重癥的早期診斷及處理意識，以降低其病死率。