老年糖尿病患者需重視防范并發癥

老年糖尿病的診斷標準與普通人群并無二致，真正令人擔憂的并非疾病本身，而是其可能引發的各種并發癥。糖尿病并發癥主要分為慢性并發癥和急性并發癥兩大類。慢性并發癥較為常見，發病過程緩慢且隱匿，但一旦出現，往往難以逆轉，目前尚無有效的治療措施；而急性并發癥則發病迅速，病情通常較為危重，若治療不及時，可能危及患者的生命。因此，對于老年糖尿病患者而言，了解并知曉糖尿病的常見并發癥至關重要。

慢性并發癥：從頭到腳都受累

糖尿病作為一種慢性代謝性疾病，在老年人群中尤為常見，且常伴隨著多種嚴重的慢性并發癥。

糖尿病腎病

糖尿病腎病是我國慢性腎臟病的主要原因之一。部分1型糖尿病患者，在病程超過5～10年后，可能會出現糖尿病腎病；而2型糖尿病患者，在確診時可能已經存在腎臟病變。若糖尿病腎病不能得到有效控制，最終將發展為終末期腎病，嚴重影響患者的生活質量，并增加醫療負擔。

老年糖尿病患者在確診時，應篩查尿白蛋白與肌酐比值（UACR）和血肌酐（用于計算eGFR，即估算的腎小球濾過率）。同時，采用UACR和eGFR進行綜合評估，并根據不同的腎功能狀態確定復查頻率，有助于發現早期的腎臟損害。根據UACR增高和/或eGFR下降，同時排除其他因素導致的慢性腎臟病，即可做出臨床診斷。需要注意的是，不建議常規進行腎臟穿刺活檢。

隨機尿檢測UACR是最為簡便的篩查方法。當UACR大于30mg/g時，即被認為升高。但需要注意的是，劇烈運動、感染、發熱、充血性心力衰竭、血糖或血壓明顯升高等因素，都可能導致UACR升高。eGFR是評價腎功能的重要手段之一，但老年人可能由于體質量低、蛋白質攝入少而導致eGFR假性正常化，因此單獨使用eGFR對老年人腎功能的判斷意義有限。

糖尿病相關眼病

糖尿病與多種眼病密切相關，這些眼病可導致患者視力下降甚至失明，從而增加老年患者無法參與社會活動以及發生意外事故的風險。老年糖尿病患者在確診時，應進行眼底檢查，必要時可至眼科進行全面檢查，此后至少每年篩查1次。

常規檢查應包括視力、眼壓、眼表及眼底檢查，重點篩查糖尿病視網膜病變、黃斑水腫等病變，同時也要檢查是否存在白內障、青光眼和眼干燥癥等眼部疾病。

糖尿病神經病變

糖尿病神經病變是糖尿病常見的慢性并發癥之一，具有多種臨床表現，病變可累及中樞神經和周圍神經。中樞神經病變主要表現為腦卒中等疾病；而周圍神經病變則主要包括遠端對稱性多發性神經病變和糖尿病自主神經病變。

糖尿病自主神經病變涉及心臟自主神經、胃腸道及泌尿生殖系統自主神經和泌汗功能等多個方面，臨床表現多樣，包括低血糖無感知、靜息心動過速、直立性低血壓、胃輕癱、便秘、腹瀉、勃起障礙、神經源性膀胱以及泌汗功能異常等。遠端對稱性多發性神經病變患者，臨床上則表現為雙側肢體麻木、疼痛、感覺異常。

對于新診斷的老年糖尿病患者，應進行該并發癥的評估，具體包括詳細的病史詢問、小纖維功能（溫度覺、針刺痛覺）和大纖維功能（壓力覺、踝反射和振動覺）評估，此后每年進行篩查。此外，每年還應進行10克尼龍絲測試，以早期識別足潰瘍和截肢風險。

糖尿病痛性神經病變

糖尿病痛性神經病變的典型表現為燒灼痛、針刺痛或槍擊樣（電休克）痛，伴有感覺異常，多種癥狀可同時出現，且夜間加重。神經痛會干擾患者的日常生活，嚴重影響其生活質量，甚至可能導致殘疾和精神疾病。因此，應注重糖尿病患者睡眠和情緒障礙的評估和治療。

下肢動脈病變和糖尿病足

下肢動脈病變是一種外周動脈疾病，表現為下肢動脈的狹窄或閉塞。糖尿病患者下肢動脈病變通常是指下肢動脈粥樣硬化性病變。研究顯示，我國50歲以上2型糖尿病患者中，下肢動脈粥樣硬化性病變的總患病率為21.2%，且患病率隨著年齡和糖尿病病程的增加而升高。

其臨床表現主要為內科治療無效的嚴重間歇性跛行、下肢皮膚出現潰瘍或壞疽。而糖尿病足則是糖尿病患者因下肢遠端神經病變和血管病變導致的足部感染、潰瘍，甚至深層組織破壞，是糖尿病最嚴重的慢性并發癥之一，嚴重者可能導致截肢和死亡。

急性并發癥：處置不當會喪命

對于老年糖尿病患者而言，急性并發癥的發生尤為需要關注，這些急性并發癥若處理不當，將嚴重威脅患者的生命健康。

低血糖

在老年糖尿病患者中，低血糖是常見的急性并發癥之一，可導致心律不齊、心肌梗死、跌倒，甚至昏迷、死亡等不良事件。反復發生嚴重低血糖會導致老年糖尿病患者的認知功能下降甚至癡呆。

典型低血糖癥狀包括出汗、心慌、手抖等交感神經興奮癥狀和腦功能受損癥狀。但老年糖尿病患者低血糖的臨床表現具有極大的異質性，出現低血糖時，常不表現為交感神經興奮癥狀，而表現為頭暈、視物模糊、意識障礙等腦功能受損癥狀。夜間低血糖可表現為睡眠質量下降、噩夢等。

胰島素和促泌劑使用不當是糖尿病患者發生低血糖的重要原因。目前，國內外指南推薦的低血糖定義和分級標準為：接受藥物治療的糖尿病患者，只要血糖低于3.9mmol/L，就屬于低血糖。因此，老年糖尿病患者應定期監測血糖，尤其注意監測睡前血糖情況。

高血糖危象

高血糖危象主要包括高血糖高滲狀態（HHS）和糖尿病酮癥酸中毒（DKA）。

HHS是糖尿病的嚴重急性并發癥，特征為高血糖、血漿滲透壓升高、脫水和意識障礙，老年人為主要患病人群。臨床表現多樣，從煩渴、多飲到情緒淡漠、嗜睡，甚至幻覺、癲癇樣發作及昏迷，且常無酮癥和代謝性酸中毒。HHS誘因多樣，主要為感染，其次為降糖藥物不當停用或伴發心肌梗死、腦血管事件等。此病起病隱匿，約30%～40%患者發病前未確診糖尿病。診斷標準包括血漿葡萄糖≥33.3mmol/L，有效血漿滲透壓≥320mmol/L，且無明顯代謝性酸中毒和嚴重酮癥。

盡管老年糖尿病患者中DKA不常見，但一旦發生，他們相較于非老年患者更易出現并發癥和合并癥，進而損害器官系統功能，導致不良結局。值得注意的是，DKA與HHS（高血糖高滲綜合征）并存的情況時有發生。老年DKA患者的臨床表現中，神經系統癥狀可能更為顯著，而腹痛、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀則可能不明顯。診斷要點在于血糖升高，血酮體和/或尿酮體升高，以及血pH值和/或二氧化碳結合力降低。

乳酸酸中毒

乳酸酸中毒在糖尿病患者中較為罕見，但一旦發生，其死亡率極高，極為兇險。當糖尿病患者腎功能不全時，可能造成雙胍類藥物在體內蓄積，從而增加乳酸酸中毒的風險。

因此，肝腎功能不全的老年糖尿病患者在應用雙胍類藥物時，應警惕乳酸酸中毒的發生。就診時，應注意篩查血乳酸水平，一旦發現異常升高，應及時對癥處理。

總之，老年糖尿病患者無論患1型還是2型糖尿病，在病程中，除了定期監測血糖，還應定期監測有無糖尿病并發癥的發生。一旦出現并發癥，應積極就診治療，以免影響自身的生活水平。