患者經歷教你：正確使用頭孢菌素

某日，急診科遇到一位27歲的男患者鄭某，右耳側上方皮膚膿腫，劉主任診斷：細菌感染。處方主藥：頭孢克洛膠囊，口服，0.5g，3次/日，療程5天。患者按藥袋說明，每天三餐飯后半小時，各服藥一次。5天后病情惡化，紅腫熱痛加劇，于是求助民間中草藥，改服中草藥方并用偏方濃鹽巴包敷頭部皮損一周后，病情繼續惡化，患者不得已又轉回醫院，安排住院。入院后處方主藥：頭孢唑肟注射液，靜滴，1.0g，2次/日。連續掛瓶一周后，病情繼續惡化，最終改成手術治療。

手術前夕，筆者審核患者相關治療方案后，認為頭孢菌素可以控制病情，就算未痊愈也可緩解，究竟是什么原因惡化到要做手術？于是直接采訪該患者：門診期間頭孢克洛每日三次，都是什么時間口服？住院期間每天掛幾次瓶？患者明確答復：門診期間每天三餐飯后半小時準點服藥；住院期間每天上午掛一次瓶。這就是患者及部分臨床工作者對頭孢菌素缺乏正確認識，導致病情未能及時控制并不斷發展的最普通也最經典的病例。在本病例中，不論口服或注射給藥時間，均存在極大差錯。要明確錯在何處，我們首先要掌握頭孢菌素的抗菌作用特點。臨床上，抗菌藥根據PK/PD（藥代動力學/主要藥效學）特點，將β-內酰胺類抗生素，包括頭孢克洛和頭孢唑肟在內，歸類為時間依賴型抗生素。

時間依賴型抗生素的抗菌作用與其同細菌接觸時間密切相關，而與Cmax（峰濃度）關系較小，即抗菌作用取決于有效藥物的濃度時間。重要特點：（1）有效血藥濃度時間=超過MIC（最小抑菌濃度）時間+藥物的PAE（抗菌后效應）時間。主要參數：T>MIC，其比值至少在40%～50%時，才可能提供最優化的療效和產生最低細菌耐藥性。（2）當血藥濃度達到MIC值約4倍時，抗菌效應達到飽和，毒副作用增加。故臨床只要求24h維持最低抑菌濃度（>MIC），而不要求高濃度。

頭孢克洛和頭孢唑肟屬于β-內酰胺類下的頭孢菌素類，均為典型的時間依賴型抗生素，半衰期短，給藥重點在于延長和維持藥物的最低抑菌濃度時間，每日三次的給藥方案，其關鍵點在于每間隔8h給藥一次，而非飯后半小時給藥一次。該病例中的頭孢克洛三餐飯后給藥，患者7點早飯，12點午飯，18點晚飯，其晚飯與次日早飯的間隔時間超過11h，該時間段不僅無法維持最低抑菌濃度，反而容易增加細菌耐藥性；頭孢唑肟每日二次給藥的關鍵在于每隔12h給藥一次，間隔時間必須做到準確，例如臨床如果上午10點掛瓶第一次，那么下午3點掛瓶第二次就是錯誤的（正確對應時間應為晚上10點），否則以頭孢唑肟1.5～1.9h的短暫半衰期，根本不能維持24h的最低抑菌濃度。所以臨床工作者需要學好相關專業知識，常用藥物重點掌握，知道頭孢類規范給藥的必要性，才能防止兩次給藥的間隔太短，或將每日兩次給藥方案合并為每日一次。因為如果將兩次的劑量一次性給藥，增加血藥濃度對治療意義不大的同時，還增加了藥物的毒副作用，同時又由于每日一次方案不能維持24h有效濃度，而達不到治療效果，醫師會誤以為國產藥物質量不佳，患者則誤會醫院治療水平較差，其實追其根源竟然是用藥時間錯誤，給藥間隔不合理。所以對于時間依賴型抗生素，只有制訂最適時間的治療方案，嚴格執行準確的用藥間隔時間，才能達到預防和治療疾病的目的。