過(guò)敏性哮喘個(gè)案管理的臨床應(yīng)用實(shí)踐

【摘要】 目的 評(píng)估基于個(gè)案管理模式的慢性疾病管理在過(guò)敏性哮喘患者中的臨床應(yīng)用效果。方法 回顧性分析2020年2月至2023年2月北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科門診收治的過(guò)敏性哮喘患者。通過(guò)跟蹤觀察個(gè)案管理后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月及1年的哮喘癥狀控制（ACT評(píng)分）及肺功能，分析個(gè)案管理對(duì)哮喘癥狀控制及肺功能的改善作用。結(jié)果 納入175例患者，男70例（40%）、女105例（60%）；年齡（45.58±13.78）歲；合并過(guò)敏性鼻炎139例（79.4%）。個(gè)案管理前后肺功能指標(biāo)第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%pred）、第一秒用力呼氣容積（FEV1）、一秒率（FEV1/FVC）、最大呼氣中段流量占預(yù)計(jì)值百分比（MMEF75/25%pred）和呼氣峰流速（PEF）分別由87.09%±18.56%、（2.65±0.88）L、75.09%±11.93%、52.20%（34.70%，69.30%）、（6.65±1.94）L/s升至97.80%±13.81%、（2.96±0.76）L、84.72%±11.18%、69.20%（53.70%，86.90%）、（7.57±1.89）L/s（P均< 0.001）。

ACT評(píng)分顯示，個(gè)案管理1年控制良好率100%，其中完全控制率達(dá)到69.7%。重復(fù)測(cè)量方差分析顯示性別和過(guò)敏性鼻炎史對(duì)癥狀控制效果均無(wú)影響（F = 0.575，P = 0.681；F = 2.317，P = 0.059）；年齡組與個(gè)案管理時(shí)間存在交互作用，≥60歲患者在個(gè)案管理時(shí)間6個(gè)月時(shí)，ACT評(píng)分低于≤44歲和45～59歲組患者（P均< 0.05）。吸入藥物使用率和使用藥物裝置正確率在個(gè)案管理1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年時(shí)分別為98.8%、86.8%、68.0%、51.4%和98.8%、100%、100%、100%。結(jié)論 個(gè)案管理模式可顯著提高患者使用吸入藥物的使用率和使用吸入藥物裝置正確率，提高癥狀控制率，促進(jìn)患者肺功能恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 過(guò)敏性哮喘；個(gè)案管理；哮喘控制；肺功能改善

Clinical application practice of case management for allergic bronchial asthma

LI Na， LI Li， ZENG Pu， ZHANG Mingqiang， GUO WenJia， Lü Yinyin， LI Caihong， MU Xiangdong

（Department of Pulmonary and Critical Care Medicine， Beijing Tsinghua Changgung Hospital， School of Clinical Medicine，Tsinghua University， Beijing 102218， China）

Corresponding author： MU Xiangdong， E-mail： mxda02600@btch.edu.cn

【Abstract】 Objective To evaluate clinical efficacy of chronic disease management based on a case management model in patients with allergic bronchial asthma. Methods Patients with allergic bronchial asthma admitted to the outpatient of Department of Pulmonary and Critical Care Medicine of Beijing Tsinghua Changgung Hospital from February 2020 to February 2023 were retrospectively included. The effect of case management on asthma symptom control and lung function was analyzed by tracking the asthma symptom control （ACT） score and lung function at 1， 3， 6 and 12 months after case management. Results A total of 175 patients with allergic asthma were included， comprising 70 male （40%） and 105 female （60%）， with a mean age of （45.58±13.78） years. Among these patients， 139 （79.4%） cases were complicated with allergic rhinitis. Pulmonary function parameters， including FEV1%pred， FEV1， FEV1/FVC， MMEF75/25%pred and PEF， were improved significantly from （87.09±18.56）%， （2.65±0.88） L， （75.09±11.93）%， 52.20% （34.70%， 69.30%）， and （6.65±1.94） L/s to （97.80±13.81）%， （2.96±0.76） L， （84.72±11.18）%， 69.20% （53.70%， 86.90%）， and （7.57±1.89） L/s （all P < 0.001）， respectively. ACT score showed a 100% good control rate after 1-year case management， with a complete control rate of 69.7%. Repeated measures analysis of variance revealed no significant differences in symptom control based on gender or allergic rhinitis history （F = 0.575， P = 0.681； F = 2.317， P = 0.059）. There was interaction between age group and case management time. At 6-month case management， the ACT score of patients aged≥ 60 years old was significantly lower than those of patients ≤ 44 years old and 45-59 years old （both P < 0.05）. The proportion of inhaled drug usage rate and accuracy rate of using inhalation medication devices at 1-， 3-， 6- and 12-month case management was 98.8%， 86.8%， 68.0%， 51.4% and 98.8%， 100%， 100%， 100%， respectively. Conclusion The case management model can significantly improve both the usage rate and correct usage rate of inhaled medication device， enhance symptom control rate， and promote lung function recovery.

【Key words】 Allergic bronchial asthma； Case management； Asthma control； Lung function improvement

支氣管哮喘（哮喘），作為一種普遍的慢性呼吸系統(tǒng)疾病［1］，表現(xiàn)為周期性的呼吸道癥狀發(fā)作［2］。近年來(lái)，哮喘的患病率在我國(guó)持續(xù)上升，在我國(guó)20歲及以上的成年人中，哮喘的患病率約為4.2%，患者總數(shù)接近4 570萬(wàn)［3-4］，對(duì)公共健康和經(jīng)濟(jì)造成了重大影響。在這些患者中，過(guò)敏性哮喘的比例顯著［5］，占據(jù)了哮喘患者總數(shù)的2/3。更令人關(guān)注的是，在重癥哮喘患者群體中，過(guò)敏性哮喘的比例更是高至71.0%［4］。王文巧等［6］對(duì)我國(guó)30個(gè)省市城區(qū)（西藏除外）的門診哮喘控制情況進(jìn)行了詳細(xì)調(diào)查，結(jié)果顯示，哮喘的總體控制率僅為28.5%，與加拿大、美國(guó)等國(guó)家相比，存在明顯的差距。

鑒于哮喘的慢性病特性［3， 7-8］，有效的慢病管理顯得尤為重要［9-13］。個(gè)案管理作為慢性疾病管理的有效手段［14］，已被我院采納并應(yīng)用于過(guò)敏性哮喘患者的治療中。這種模式的實(shí)施旨在提高患者的哮喘控制率、改善生活質(zhì)量和肺功能［15-16］。以下是我院在個(gè)案管理模式下實(shí)踐的效果和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，希望為同行提供有價(jià)值的參考和借鑒。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為回顧性分析，選取2020年2月至2023年2月就診于北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科門診確診為過(guò)敏性哮喘并加入個(gè)案管理的全部患者192例，其中11例未在本院復(fù)查肺功能、6例患者認(rèn)為癥狀完全控制拒絕隨訪予剔除，最終納入研究對(duì)象175例。病例納入條件符合個(gè)案管理收案標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組制定的《支氣管哮喘防治指南（2020年版）》的哮喘診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］；②臨床診斷哮喘類型為過(guò)敏性哮喘。排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤患者；②溝通障礙患者；③無(wú)法完成定期追蹤隨訪患者。患者均對(duì)研究知情并已簽署知情同意書，本研究已獲得北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號(hào)：24559-6-01）。

1.2 臨床資料收集和觀察指標(biāo)

收集過(guò)敏性哮喘收案患者的臨床資料，包括姓名、性別、年齡、付費(fèi)方式、確診年限、過(guò)敏性鼻炎史、肺功能、哮喘癥狀控制等相關(guān)信息。

1.3 個(gè)案管理定義

個(gè)案管理是一種綜合性的健康照護(hù)系統(tǒng)，它包括評(píng)估、計(jì)劃、服務(wù)、協(xié)調(diào)與監(jiān)控等多個(gè)環(huán)節(jié)［14］，強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)合作，為特定疾病群體提供定制化的醫(yī)療服務(wù)，滿足患者的健康需求。該慢病管理模式在糖尿病［17］、腦卒中［18］、心血管等疾病中取得良好成效。

1.4 成立哮喘個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)

團(tuán)隊(duì)成員由個(gè)案管理師、呼吸科醫(yī)師、呼吸治療師、呼吸檢查室技師及病房護(hù)士長(zhǎng)組成。個(gè)案管理師由具有10年以上呼吸科工作經(jīng)驗(yàn)的專科護(hù)士擔(dān)任，具有較強(qiáng)專業(yè)知識(shí)、溝通能力、協(xié)調(diào)能力和科研能力等。經(jīng)團(tuán)隊(duì)討論制定個(gè)案管理流程。主要流程見圖1，①確診哮喘：當(dāng)患者被確診為哮喘，醫(yī)師開展個(gè)案管理教育單將患者轉(zhuǎn)介至呼吸門診個(gè)案管理教育門診。②不符合收案標(biāo)準(zhǔn)：患者將接受一般門診教育，包括吸入藥物的正確使用方法、癥狀控制方法，并解答患者疑問(wèn)，發(fā)放疾病相關(guān)資料等。③符合收入個(gè)案管理（收案）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收案：除一般門診教育內(nèi)容外，個(gè)案管理師與患者建立聯(lián)系并進(jìn)行全面評(píng)估，指導(dǎo)患者正確使用吸入藥物方法、講解疾病知識(shí)并解答患者疑問(wèn)，制訂個(gè)案管理計(jì)劃并協(xié)調(diào)診療。④個(gè)案管理內(nèi)容：監(jiān)控和追蹤患者的吸入藥物正確性、癥狀控制情況、治療依從性、檢查檢驗(yàn)結(jié)果，協(xié)調(diào)診療、講解疾病相關(guān)知識(shí)并提供咨詢服務(wù)；組織患者參加“暢呼吸”病友會(huì)活動(dòng)進(jìn)行相關(guān)疾病科普。⑤結(jié)案標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)個(gè)案管理時(shí)間滿1年且過(guò)敏性哮喘患者的癥狀得到有效控制，達(dá)到結(jié)案標(biāo)準(zhǔn)。⑥結(jié)案后：患者仍可獲得“暢呼吸”病友會(huì)的科普教育和健康知識(shí)講解，以支持其長(zhǎng)期疾病管理。整個(gè)個(gè)案管理流程強(qiáng)調(diào)了患者教育的重要性，并確保患者在整個(gè)治療過(guò)程中得到連續(xù)性的關(guān)懷和支持。

1.5 隨訪和評(píng)價(jià)方法

采用面訪、電話、微信、騰訊會(huì)議、北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院App等多樣化隨訪方式，對(duì)患者發(fā)放問(wèn)卷、訪談并隨訪；共隨訪1年，隨訪間隔為收案1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年，記錄患者隨訪過(guò)程中以下內(nèi)容：①哮喘控制情況：哮喘控制測(cè)試量表（Asthma Control Test，ACT），共5個(gè)題目，每個(gè)題目計(jì)1～5分，總分為5～25分，分值越高控制效果越好，其中25分為完全控制，20～24分為控制良好，≤19分為未控制［19-20］。②肺功能：第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（forced expiratory volume in 1 second as a percentage of predicted，F(xiàn)EV1%pred）、第一秒用力呼氣容積（forced expiratory volume in 1 second，F(xiàn)EV1）、一秒率（forced expiratory volume in 1 second to forced expiratory vital capacity，F(xiàn)EV1/FVC）、最大呼氣中段流量占預(yù)計(jì)值百分比（maximum mid-expiratory flow of the predicted value，MMEF75/25%pred）、呼氣峰流速（peak expiratory flow，PEF）。③吸入藥物依從性：MARS-A問(wèn)卷［21］包含10個(gè)條目，每個(gè)條目評(píng)分為1～5分，分?jǐn)?shù)越高，依從性越好，條目平均分≥4.5表示依從性好。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用醫(yī)院個(gè)案管理系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，數(shù)據(jù)后臺(tái)導(dǎo)出后采用SPSS 25.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。分類變量采用n（%）表示。連續(xù)變量使用Shapiro-Wilk法進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，正態(tài)分布的計(jì)量資料采用進(jìn)行描述，2組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布則以M（P25，P75）表示，組間比較采用 Mann-Whitney U檢驗(yàn)。采用重復(fù)測(cè)量方差分析評(píng)估不同時(shí)間點(diǎn)的ACT及依從性變化，交互作用有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)，采用Bonferroni法分析單獨(dú)效應(yīng)。以總體或者校正后的雙側(cè)P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 入組過(guò)敏性哮喘患者一般情況

收案的175例過(guò)敏性哮喘患者，男70例（40%）、女105例（60%）；年齡（45.58±13.78）歲，最小20歲，最大87歲；合并過(guò)敏性鼻炎史139例（79.4%）；付費(fèi)方式：醫(yī)保154例（88.0%）、異地醫(yī)保6例（3.4%）、自費(fèi)15例（8.6%）。

2.2 過(guò)敏性哮喘患者個(gè)案管理1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年哮喘控制（ACT評(píng)分）情況

隨著個(gè)案管理時(shí)間的延長(zhǎng)，哮喘控制情況逐漸改善。個(gè)案管理滿1個(gè)月時(shí)，完全控制的患者比例為21.1%，到3個(gè)月時(shí)增至41.1%，6個(gè)月時(shí)升至59.4%，至1年時(shí)達(dá)到69.7%。未控制的患者比例從1個(gè)月時(shí)的5.1%逐漸減少，至1年時(shí)所有患者均實(shí)現(xiàn)了控制。見表1。

分析性別、有無(wú)過(guò)敏性鼻炎史、年齡對(duì)ACT評(píng)分的影響，分別使用重復(fù)測(cè)量方差分析。結(jié)果顯示，個(gè)案管理時(shí)間與性別分組之間無(wú)交互作用（F = 0.575，P = 0.681），性別對(duì)癥狀控制效果無(wú)影響（F = 2.851，P = 0.093），隨著個(gè)案管理的時(shí)間延長(zhǎng)，男性和女性患者的ACT評(píng)分均呈上升趨勢(shì)（F =327.839，P < 0.001）。見表2。

個(gè)案管理時(shí)間與有無(wú)過(guò)敏性鼻炎史之間亦無(wú)交互作用（F = 2.317，P = 0.059），有無(wú)過(guò)敏性鼻炎史對(duì)癥狀控制效果無(wú)影響（F = 3.010，P = 0.085），隨著個(gè)案管理的時(shí)間延長(zhǎng)，有無(wú)過(guò)敏性鼻炎史患者的ACT評(píng)分均呈上升趨勢(shì)（F = 212.626，P < 0.001）。見表3。

個(gè)案管理時(shí)間與年齡組間的交互作用有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F = 277.077，P < 0.001），因此采用Bonferroni法分析單獨(dú)效應(yīng)，結(jié)果顯示在≤44歲患者中，個(gè)案管理6個(gè)月對(duì)比1年ACT評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（校正后P > 0.05），余個(gè)案管理時(shí)期比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均< 0.001）；45～59歲患者中，個(gè)案管理3個(gè)月與6個(gè)月，以及6個(gè)月與1年之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均> 0.05），其余兩兩之間比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均< 0.05）；≥60歲患者中，個(gè)案管理1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月之間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均> 0.999），其余組間比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均< 0.05）。在個(gè)案管理不同時(shí)間點(diǎn)分析各年齡組差異，只有在個(gè)案管理6個(gè)月時(shí)，≤44歲組ACT評(píng)分和45～59歲組ACT評(píng)分高于≥60歲組（P < 0.05），其余各時(shí)間點(diǎn)各組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

2.3 收案過(guò)敏性哮喘患者個(gè)案管理前后肺功能恢復(fù)情況

個(gè)案管理后，所有肺功能指標(biāo)均得到改善，前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.001），見表5。

2.4 收案過(guò)敏性哮喘患者吸入藥物使用率、使用吸入藥物裝置正確率和使用吸入藥物依從性情況個(gè)案管理1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月和1年時(shí)患者吸入藥物使用率分別為98.8%、86.8%、68.0%和51.4%；使用吸入藥物裝置的正確率1個(gè)月時(shí)為98.8%，3個(gè)月時(shí)達(dá)到100%。

依從性分析顯示，年齡組與時(shí)間的交互作用無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，年齡組間的依從性亦無(wú)差異，但是3個(gè)年齡組的依從性均隨著個(gè)案管理時(shí)間增加而逐漸下降（F = 39.610，P < 0.001）。見表6。

3 討 論

本研究對(duì)175例過(guò)敏性哮喘患者進(jìn)行了為期一年的個(gè)案管理，對(duì)哮喘癥狀控制及肺功能進(jìn)行了深入分析。研究結(jié)果表明，個(gè)案管理1年哮喘患者癥狀完全控制良好率100%，其中哮喘完全控制率達(dá)到69.7%，這一結(jié)果遠(yuǎn)高于其他研究［6， 16， 22］。

研究顯示年齡≥60歲患者，隨著個(gè)案管理的教育指導(dǎo)，在個(gè)案管理6個(gè)月時(shí)，ACT評(píng)分低于59歲以下患者，這可能與老年人合并其他慢性病影響、身體機(jī)能減弱等原因有關(guān)。所以我們應(yīng)該對(duì)個(gè)案管理年齡≥60歲的過(guò)敏性哮喘患者提供更多的個(gè)體化教育和心肺康復(fù)鍛煉計(jì)劃等，以期改善他們的哮喘控制情況。性別和過(guò)敏性鼻炎史對(duì)哮喘控制的影響也是本研究關(guān)注的焦點(diǎn)。結(jié)果顯示，無(wú)論男女和是否合并過(guò)敏性鼻炎，個(gè)案管理這種慢病管理模式均能顯著改善患者的哮喘癥狀控制和肺功能。

在肺功能的改善方面，經(jīng)過(guò)個(gè)案管理吸入技術(shù)指導(dǎo)、專業(yè)知識(shí)講解、協(xié)調(diào)診療和監(jiān)測(cè)反饋等個(gè)案管理教育，患者的肺功能指標(biāo)FEV1%FVC、FEV1、FEV1%、MMEF75/25%pred、PEF均顯著改善，這與張珊等［10］和王艷娜等［16］的慢病管理可以提高患者的肺功能結(jié)果一致。在以后的個(gè)案管理中可以關(guān)注患者過(guò)敏原、嗜酸性粒細(xì)胞絕對(duì)值/百分比等指標(biāo)變化，為以后對(duì)過(guò)敏性哮喘的管理研究提供思路。

個(gè)案管理初期98.8%的患者能夠堅(jiān)持使用吸入藥物治療，并且在個(gè)案管理3個(gè)月時(shí)吸入藥物裝置使用正確率能夠達(dá)到100%，這一結(jié)果遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于指南［23］和其他文獻(xiàn)的報(bào)道54.21%［24-25］。隨著過(guò)敏性支氣管哮喘患者癥狀的控制和治療方案的改變，盡管使用吸入裝置的患者比例有所下降，但使用吸入藥物治療的患者吸入依從性評(píng)分保持穩(wěn)定，且吸入藥物使用正確不受年齡影響，這強(qiáng)調(diào)了個(gè)案管理師對(duì)哮喘患者的教育在提高吸入技術(shù)正確性中的專業(yè)性、有效性和重要性［12］。綜上，提高患者吸入藥物的使用率和患者正確使用吸入裝置率、知識(shí)科普教育與哮喘癥狀控制和肺功能的恢復(fù)密切相關(guān)，在以后的個(gè)案管理中，我們將持續(xù)致力于探索和優(yōu)化策略，以提升患者對(duì)吸入藥物的使用率和操作正確性。通過(guò)這些努力，我們期望能夠顯著提高哮喘癥狀的控制水平，進(jìn)而改善患者的生活質(zhì)量。

本研究在醫(yī)療保險(xiǎn)狀況分析上存在局限性，未能深入探討醫(yī)療保險(xiǎn)類型對(duì)哮喘控制的影響。未來(lái)的研究應(yīng)擴(kuò)大樣本量，實(shí)現(xiàn)更均衡的分布，并考慮更多相關(guān)因素，以提供更全面的分析。此外，本研究未能涵蓋所有可能影響哮喘控制的因素，如環(huán)境因素、生活習(xí)慣等。未來(lái)的研究應(yīng)考慮這些因素，以優(yōu)化哮喘患者的治療效果和生活質(zhì)量。

綜上所述，個(gè)案管理模式在過(guò)敏性哮喘的臨床應(yīng)用中展現(xiàn)出顯著優(yōu)勢(shì)，提高患者使用吸入藥物的使用率和使用吸入藥物裝置的正確率，改善患者癥狀控制，促進(jìn)患者肺功能恢復(fù)。在以后的個(gè)案管理中，要更加關(guān)注老年患者癥狀控制，給予多學(xué)科幫助，加強(qiáng)呼吸康復(fù)鍛煉來(lái)改善患者的癥狀效果。研究結(jié)果支持在臨床實(shí)踐中廣泛應(yīng)用個(gè)案管理模式，以提供全面、系統(tǒng)的慢病管理服務(wù)。未來(lái)的研究應(yīng)繼續(xù)探索個(gè)案管理在哮喘管理中的應(yīng)用，并考慮更多相關(guān)因素，以進(jìn)一步改善過(guò)敏性哮喘患者的長(zhǎng)期預(yù)后。

參 考 文 獻(xiàn)

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（責(zé)任編輯：鄭巧蘭）