兩種腎輸尿管切除術中輸尿管末端處理方式對比分析

[摘要]目的通過回顧性研究評估經過后腹腔鏡根治性腎輸尿管切除術治療的腎盂癌及上段輸尿管癌患者，比較術中兩種不同輸尿管末端處理方式（下腹部小切口與經尿道電切）的臨床療效、安全性及預后。方法選取2012年1月至2022年12月期間于新疆醫科大學第一附屬醫院術后病理診斷為腎盂癌或上段輸尿管癌并行腎輸尿管切除術治療的108例患者資料，根據術中輸尿管末端處理方式的不同，將患者分為下腹部小切口組（開放組n=58）與經尿道電切組（電切組n=50），其中開放組患者行后腹腔鏡腎輸尿管切除聯合下腹部小切口輸尿管末端切除術，電切組患者行后腹腔鏡腎輸尿管切除聯合經尿道電切輸尿管末端切除術。比較兩組手術出血量、術后住院持續時間、復發情況、并發癥狀況。結果開放組手術時間（171±54）min，尿道組手術時間（141±37）min、兩組手術持續時間差異有統計學意義（P<0.05）。術中出血量、術后的住院持續時間、復發率、術后并發癥發生率差異均無統計學意義（P>0.05）。結論無論是治療腎盂癌還是上段輸尿管癌，使用兩種輸尿管末端治療技術都是安全有效的，經尿道電切術手術時間更短，兩種方式均可選擇。

[關鍵詞]上尿路尿路上皮癌；后腹腔鏡根治性腎輸尿管切除術；輸尿管末端處理方式

[中圖分類號]R737[文獻標識碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.20.020

Comparisonofureteralterminaltreatmentinnephroureterectomy

HANFeng1，DONGGuofan1，WANGYihan2，WANGWenguang1

1.DepartmentofUrology，TheFirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity，Urumqi830054，Xinjiang，China;2.TheSecondAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversity，Xi’an710004，Shanxi，China

[Abstract]ObjectiveToevaluatetheclinicalefficacy，safetyandprognosisofpatientswithrenalpelviscarcinomaandupperureteralcarcinomatreatedbyretroperitoneallaparoscopicradicalnephroureterectomy.Whetherthereisasignificantdifferenceintheclinicalefficacy，safetyandprognosisoftwodifferentmethodsofureteralterminaltreatment（lowerabdominalsmallincisionandtransurethralresection）.MethodsAnalysisofthedatafrom108patientswithrenalpelviscarcinomaorupperureteralcarcinoma，treatedbynephroureterectomyatthefirstaffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversityfromJanuary&GQIPj3XK63VfcLAp9wJyJQ==nbsp;2012toDecember2022wasconducted.accordingtothedifferenttreatmentoftheendoftheureter，thepatientsweredividedintotwogroups：lowerabdominalsmallincisiongroup（opengroup，n=58）andtransurethralresectiongroup（transurethralresectiongroup，n=50）.Patientsintheopengroupunderwentaretroperitoneallaparoscopicnephroureterectomy，alongwithalowerabdominalsmallincisionureterectomy，andthoseintheurethragroupunderwentaretroperitoneallaparoscopicnephroureterectomyandtransurethralresectionoftheureter.Togainabetterunderstandingoftheclinicaldataofthetwogroups，includingbasicdata，operationtime，intraoperativebloodloss，postoperativehospitalstay，andpostoperativeoutcomes，acollectionofdatawasmade.recurrence，recurrencelocationandcomplications，aconclusionwasdrawnbystatisticalanalysis.ResultsTheopengroup’saverageoperationtimewas（171±54）min，whiletheurethragroup’swas（141±37）min.However，nosignificantdifferenceinintraoperativebloodloss，postoperativehospitalstay，recurrencerate，orpostoperativecomplicationswasobservedbetweenthetwogroups.ConclusionConsequently，itisconcludedthatbothmethodsofureteralterminaltreatmentforrenalpelvisandupperureteralcarcinomaaresafeanddependable，withthetransurethralresectionoperationtimebeingshorter.atthesametime，itdidnotincreasetheriskofpostoperativerecurrenceandcomplications，intraoperativebloodlossandpostoperativehospitalstay.

[Keywords]Upperurinarytracturothelialcarcinoma;Retroperitoneallaparoscopicradicalnephroureterectomy;Ureteralterminalmanagement

上尿路尿路上皮癌（uppertracturothelialcarcinoma，UTUC）被定義為一種發生在從腎盞和集合系統到遠端輸尿管這部分解剖范圍內的尿路上皮癌，盡管UTUC與膀胱癌有一定聯系，但UTUC仍具有其獨特的流行病學、病因學及自然病史特征。UTUC發病率僅占尿路上皮癌的5%～10%，其中5%發生在腎內，2%發生在輸尿管[1]。

治療UTUC的金標準仍然是根治性腎輸尿管切除術，從以往開放性根治術到現在腹腔鏡下根治術，后腹腔鏡腎輸尿管切除聯合下腹部斜行小切口或聯合經尿道電切輸尿管末端切除術的微創性、有效性，已得到充分驗證[2-3]。有文獻將幾種輸尿管末端處理方式進行總結，包括經下腹部小切口輸尿管末端切除術、經輸尿管隧道結扎術、膀胱鏡下輸尿管剝脫術、經尿道輸尿管末端電切術、單純腹腔鏡根治性腎輸尿管切除術、單純機器人腎輸尿管切除術，這幾種手術方式各有優劣[1]。為了進一步探討后腹腔鏡腎輸尿管切除聯合下腹部小切口輸尿管末端切除術和聯合經尿道輸尿管末端電切術的臨床療效及安全性，本研究收集了經這兩種手術治療的患者資料并進行比較，現將結果報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

選取2012年1月1日到2022年12月31日，新疆醫科大學第一附屬醫院泌尿外科收治的184例UTUC患者資料。術前資料包括患者基本資料、有無吸煙史、有無上尿路腫瘤史、美國麻醉醫師協會（AmericanSocietyofAnesthesiologists，ASA）評分、有無多灶性、有無腎積水，術中資料包括手術時間、術中出血量，術后資料包括患者術后住院天數、腫瘤病理直徑、分期及分級、是否復發及復發位置。納入標準：①手術方式為后腹腔鏡腎輸尿管切除，聯合下腹部小切口或聯合經尿道電切輸尿管末端切除術；②術后病理均為尿路上皮癌。排除標準：①重要資料不全的患者；②失訪患者。③輸尿管下段腫瘤患者。經過嚴格的篩選程序，最終有108例患者納入研究。患者年齡42～88歲，其中腎盂腫瘤64例，上段輸尿管腫瘤29例，腎盂合并上段輸尿管腫瘤15例。通過查閱病例及回訪，將108例患者根據輸尿管末端處理方式的不同分為經下腹部小切口組（開放組）和經尿道電切組（電切組）。開放組58例，均采取后腹腔鏡腎輸尿管切除聯合下腹部小切口輸尿管末端切除術。電切組50例，均采取后腹腔鏡腎輸尿管切除聯合經尿道電切輸尿管末端切除術。兩組患者基本資料見表1。本研究經筆者醫院倫理委員會審批通過（倫理審批號：220722-02）。所有患者均簽署知情同意書。

1.2手術方法

在麻醉有效之后，將患者取健側臥位，將腰部抬起，經過消毒和鋪巾。在健側的第12肋下緣處，做一2cm的切口，分離皮膚、肌肉和腰背筋膜，并插入到腹膜上方。用手指在腹膜上方向上推動，插入自備氣管，注射700ml的氣體，維持5min。在腋部12肋間和髂骨之間，每隔2.0cm處分別插入0.5cm和1.0cm的Trocar。于腋后線置入1.0cmTrocar，縫合皮膚，防止漏氣。看清膈頂肌及腰大肌。將腎周筋膜沿腰大肌表面上下推開。靠腰大肌上方打開腎周筋膜。將腎向內側推離，沿著腰大肌表面找到輸尿管，在輸尿管腫瘤下方使用Hemolok將輸尿管結扎一道，找到腎動脈，腎靜脈。將腎動靜脈分離出。用Hemolok結扎腎動脈遠端一道、近心端二道，剪斷腎動脈。同法處理并剪斷腎靜脈。將腎內側與腹膜界限分開。將腎上極與腎上腺之間的界限分開。從患者的腰椎開始，把腎臟從腰椎的頂端移植，一直移植到腰椎的底端。在移植過程中，使用手工操作的方法，如用3-0的可吸收線，對每一層皮膚和皮下組織進行縫合和固定。檢查膀胱是否存在滲液，安裝導流管，確保所用的醫療工具準確無缺之后，將切口一一縫合，手術結束。

電切組麻醉成功后，患者采用膀胱截石位，消毒、鋪巾，置入電切鏡進入膀胱內，檢查膀胱各壁是否可見明顯占位及新生物，找到患側輸尿管口，圍繞患側輸尿管口電切至膀胱外，留置導尿，取健側臥位，腰部墊高，消毒，鋪巾。于患側腋后線第12肋緣下切一2cm小口，分開皮下，肌層、腰背筋膜，進入腹膜后間隙，同法處理腎臟至腎臟完全游離，適當延長背側切口8cm左右，切開各層組織，取出腎臟，暴露術區，創面徹底止血，檢查動靜脈殘端，結扎確切，放置止血紗布，留置術區引流管，縫線固定。清點紗布及器械無誤。依層次關閉各層組織，手術結束。

1.3觀察指標

評估兩組患者手術時間、術中出血量、術后住院天數、術后并發癥及腫瘤復發情況。

1.4統計學方法

采用SPSS26.0統計學軟件對數據進行處理分析，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，采用獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的數據以中位數（四分位間距）[M（Q1，Q3）]表示，采用非參數Wilcoxon秩和檢驗；計數資料用例數（百分率）[n（%）]表示，采用卡χ2驗，Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

108例患者手術均順利完成，無患者術中轉開放手術。兩組患者復發影響因素比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

開放組平均手術時間為（171±54）min較電切組（141±37）min長，差異有統計學意義（P<0.05）。開放組術后有19例患者出現了膀胱和其他器官的轉移，而電切組有22例患者出現復發轉移，兩組術后的復發率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。在開放組19例復發病例中，膀胱復發7例，而在電切組22例患者中，膀胱復發10例，兩組患者的復發情況與術中出血量方面比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

開放組術后住院天數與電切組術后住院天數比較，差異無統計學意義（P>0.05）。術后并發癥比較：開放組患者5例發生術后并發癥，其中切口感染3例、尿道炎1例、腸黏連1例。在電切組2例患者術后產生了并發癥，包括切口傳染1例，血尿1例，兩組患者術后并發癥的發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

3討論

UTUC發病率僅占尿路上皮癌的5%～10%，其中5%發生在腎內，2%發生在輸尿管[1]。UTUC根據其不同的病理分期分級，但都具有較高的復發傾向以及較快發展為轉移腫瘤的特點。

根治性腎輸尿管切除術中輸尿管末端處理方式一直缺乏共識[4-5]。手術的切除范圍應該包括整個腎的切除、整段輸尿管及輸尿管內口周圍的部分膀胱組織，從而降低局部復發率[6]。隨著腹腔鏡技術的不斷改善，研究表明，腹腔鏡手術治療的患者預后比傳統手術更加樂觀[7]。而由于先進的醫療設施、精準的手術操作，可以實施的病例也變得更加廣泛，而患者的病癥、病理類型、淋巴結轉移等也不再受到嚴格的控制。對于腎臟切除的手術方法已經相對成熟，而輸尿管末端切除方式相對較多，一開始是熟知的傳統開放性膀胱袖套狀切除，之后出現經尿道內鏡下“Pluck”膀胱袖套狀切除技術。其臨床療效和安全性逐漸被證實。最近也有完全腹腔鏡這種術式的報道[8-12]。有研究發現經尿道內鏡下切除相對傳統手術方式術后復發率更高[13]。

Luo等[9]則發現腫瘤的位置與術后復發率有明顯關聯。一項納入2681例患者的大樣本回顧性分析表明經尿道內鏡下切除術后復發率更高[13]。但同樣也有研究表明經尿道內鏡下與下腹部切口膀胱袖套狀切除術后復發率及臨床療效差異無統計學意義[10-14]。劉世博等[15]發現開放手術中下腹部切口與經尿道電切手術時間、術中出血量有差別，術后復發率兩組間無差異。Li等[16]對比了開放手術中下腹部切口膀胱外、膀胱內輸尿管末端切除術與經尿道電切術后復發率，差異無統計學意義。所以目前為止經尿道電切和下腹部小切口者兩種術式之所以沒有明確的臨床推薦，是因為臨床療效和預后一直沒有明確的差異。

為了保證兩組患者數據的可比性，本研究將與上尿路尿路上皮癌預后有關的已知因素進行了統計與分析，確保兩組患者預后風險因素比較差異無統計學意義。術前腎積水以泌尿系B超檢查報告結果為標準，基于已有研究結果，本研究將pT2期作為預后因素預測分界線[17-19]。

在本研究幾項臨床療效和預后指標中，只有兩組手術平均時間比較，差異有統計學意義（P<0.05）。后腹腔鏡腎輸尿管切除和膀胱袖套狀切除術均需要在手術過程中更換體位，而電切手術的流程相對簡單，因此，兩組手術的時間差異存在。兩組患者的復發風險因素可能受到腫瘤位于輸尿管的不同部位影響，但是本研究未深入探討這一問題。復發率隨訪時間為5年，收集復發情況的過程中，有12例患者復發情況無法評估，其中有5例患者已死亡，死亡時間分別為1、24、36、57、96個月。另外7例患者目前仍存活且沒有癥狀，術后從未復查，無法評估復發情況。何種輸尿管末端處理方式對患者臨床療效更佳，尚需要大樣本量的臨床研究和高級別循證醫學證據。為了實現個體化治療，還應考慮當地醫療機構的條件、醫生在此方面的自身經驗以及患者自身條件進行綜合考量。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻]

[1] BRAUNAE，SRIVASTAVAA，MAFFUCCIF，etal.Controversiesinmanagementofthebladdercuffatnephroureterectomy[J].TranslAndrolUrol，2020，9（4）：1868–1880.

[2] 呂遠，許長寶，趙興華，等.后腹腔鏡加下腹部斜行小切口治療上尿路尿路上皮癌的臨床研究[J].臨床泌尿外科雜志，2011，26（11）：827–830.

[3] 邱志磊，吳長利，趙耀瑞，等.后入路腹腔鏡聯合經尿道電切手術治療腎盂癌[J].中華腫瘤雜志，2007，29（6）：464–466.

[4] AKHTARM，FITZPATRICKJM.Handlingthedistalureterduringopennephroureterectomy：principlesandtechniques[J].BJUInt，2005，95（Suppl2）：65–67.

[5] SALVADOR-BAYARRIJ，RODRíGUEZ-VILLAMILL，IMPERATOREV，etal.Bladderneoplasmsafternephroureterectomy：doesthesurgeryofthelowerureter，transurethralresectionoropensurgery，influencetheevolution？[J].EurUrol，2002，41（1）：30–33.

[6] HALLMC，WOMACKS，SAGALOWSKYAI，etal.Prognosticfactors，recurrence，andsurvivalintransitionalcellcarcinomaoftheupperurinarytract：a30-yearexperiencein252patients[J].Urology，1998，52（4）：594–601.

[7] NIS，TAOW，CHENQ，etal.Laparoscopicversusopennephroureterectomyforthetreatmentofupperurinarytracturothelialcarcinoma：Asystematicreviewandcumulativeanalysisofcomparativestudies[J].EurUrol，2012，61（6）：1142–1153.

[8] SRIRANGAMSJ，VANCLEYNENBREUGELB，VANPOPPELH.Laparoscopicnephroureterectomy：thedistalureteraldilemma[J].AdvUrol，2009，2009：316807.

[9] LUOHL，KANGCH，CHENYT，etal.Oncologicalimpactofendoscopicbladdercuffmanagementduringnephroureterectomyvariesaccordingtoupperurinarytracttumorlocation[J].IntJUrol，2014，21（4）：366–369.