sdLDL/HDL與急性STEMT合并2型糖尿病患者行急診介入術后造影劑腎病發生的關系

[摘要]目的探討小而密低密度脂蛋白膽固醇（smalldenselowdensitylipoproteincholesterol，sdLDL-C）與高密度脂蛋白膽固醇（highdensitylipoproteincholesterol，HDL-C）兩者的比值與急性ST段抬高型心肌梗死（STsegmentelevationmyocardialinfarction，STEMI）合并2型糖尿?。╰ype2diabetesmellitus，T2DM）患者行急診介入（percutaneouscoronaryintervention，PCI）術后造影劑腎?。╟ontrastnephropathy，CIN）發生的關系。方法選取2021年5月至2023年11月STEMI合并T2DM患者187例，均行急診冠狀動脈介入治療。術后48～72h內檢測患者肌酐水平，分為CIN組52例和非CIN組135例。測定所有患者血漿sdLDL-C和HDL-C水平，計算兩者的比值，比較兩組sdLDL-C/HDL-C的差異，并分析其與急診介入術后造影劑腎病發生的關系。結果CIN組sdLDL-C（1.283±0.432）mmol/L高于非CIN組（0.884±0.436）mmol/L，CIN組HDL-C（0.822±0.213）mmol/L低于非CIN組（1.013±0.224）mmol/L，CIN組sdLDL-C/HDL-C（1.712±0.793）高于非CIN組（0.843±0.484），差異均有統計學意義（P<0.05）。Logistic回歸分析結果表明，冠心病的危險因素中，sdLDL-C/HDL-C是STEMI合并T2DM患者急診介入術后發生CIN的獨立危險因素[OR=9.003，95%CI：3.510～23.089，P<0.001]；ROC曲線分析結果顯示，sdLDL-C/HDL-C預測STEMI合并T2DM患者行急診介入治療發生CIN的曲線下面積為0.836，最佳截斷為1.159，敏感度為76.1%，特異性為83.7%。結論sdLDL-C/HDL-C與急性STEMI合并2型糖尿病患者行急診介入術后CIN的發生密切相關，可能作為預測CIN發生風險的指標，具有臨床指導意義。

[關鍵詞]小而密低密度脂蛋白膽固醇；高密度脂蛋白膽固醇；造影劑腎病；急性ST段抬高型心肌梗死；2型糖尿病

[中圖分類號]R541[文獻標識碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.20.014

Relationshipbetweentheratioofsmalldenselowdensitylipoproteinandhigh-densitylipoproteinandcontrastnephropathyafteremergencypercutaneouscoronaryinterventioninpatientswithacuteSTEMIandtype2diabetesmellitus

ZHENGDi，MAKai，LIWenhua，LIYuhan

DepartmentofCardiolog，theAffiliatedHospitalofXuzhouMedicalUniversity，Xuzhou221000，Jiangsu，China

[Abstract]ObjectiveToexploretherelationshipbetweentheratioofsmalldenselowdensitylipoprotein（HDL-C）andhigh-densitylipoprotein（HDL-C）andcontrastnephropathy（CIN）afteremergencypercutaneouscoronaryintervention（PCI）inpatientswithacuteSTsegmentelevationmyocardialinfarction（STEMI）complicatedwithtype2diabetesmellitus（T2DM）.MethodTotally187patientswithSTEMIcomplicatedwithT2DMfromMay2021toNovember2023wereselectedforemergencypercutaneouscoronaryintervention.Thecreatininelevelwasmeasuredwithin48-72hoursafteroperation，whichwasdividedinto52casesinCINgroupand135casesinnonCINgroup.ThelevelsofsdLDLandHDL-cinallpatientsweremeasured，andtheratiobetweenthemwascalculated.ThedifferenceofsdLDL/HDL-cbetweenthetwogroupswas&nbsp;compared，anditsrelationshipwithcontrastnephropathyafteremergencypercutaneouscoronaryinterventionwasanalyzed.ResultsSdLDL-C（1.283±0.432）mmol/LinCINgroupwashigherthanthatinnonCINgroup（0.884±0.436）mmol/L.HDL-C（0.822±0.213）mmol/LinCINgroupwaslowerthanthatinnonCINgroup（1.013±0.224）mmol/L.sdLDL/HDL-C（1.712±0.793）inCINgroupwashigherthanthatinnonCINgroup（0.843±0.484）.Thedifferencewasstatisticallysignificant（P<0.05）.Logisticregressionanalysisshowedthatamongtheriskfactorsofcoronaryheartdisease，sdLDL-C/HDL-CwasanindependentriskfactorforCINafteremergencyinterventioninSTEMIpatientswithT2DM[OR=9.003，95%CI：3.510-23.089，P<0.001].ROCcurveshowedthattheareaunderthecurveofsdLDL-C/HDL-CtopredicttheoccurrenceofCINinSTEMIpatientswithT2DMwas0.836，optimaltruncationwas1.159，thesensitivitywas76.1%，andthespecificitywas83.7%.ConclusionSdLDL-C/HDL-CiscloselyrelatedtotheoccurrenceofCINafteremergencypercutaneouscoronaryinterventioninpatientswithSTEMIcomplicatedwithT2DM.ItmaybeusedasanindicatorforpredictingtheriskofCINandhasclinicalguidingsignificance.

[Keywords]Smalldenselowdensitylipoproteincholesterol;High-densitylipoproteincholesterol;Contrastnephropathy;AcuteSTsegmentelevationmyocardialinfarction;Type2diabetesmellitus

目前，急性ST段抬高型心肌梗死（STsegmentelevationmyocardialinfarction，STEMI）接受經皮冠狀動脈介入治療（percutaneouscoronaryintervention，PCI）的患者日益增多，通過急救手段求醫的患者也明顯增多。廣泛使用造影劑也造成了造影劑腎?。╟ontrastnephropathy，CIN）風險的上升[1]。CIN是目前患者進行PCI治療后出現的嚴重并發癥之一，也高居醫院獲得急性腎損傷病因的第3位?；颊叩牟∷缆始鞍l生透析的風險也顯著上升，并且與再發心肌梗死、靶血管重建等事件有關[2]。小而密低密度脂蛋白膽固醇（smalldenselowdensitylipoproteincholesterol，sdLDL-C）具有比一般LDL-C更強的致動脈硬化能力，它能沉積在腎臟基膜上，成為預測合并了心血管疾病的這類患者腎臟疾病預后的新指標[3-4]。與sdLDL-C相反的是，高密度脂蛋白膽固醇（highdensitylipoproteincholesterol，HDL-C）預防動脈粥樣硬化的發生主要通過抗炎、抗氧化、改善內皮功能和抗血栓等多種途徑來實現。造影劑引起的腎臟損傷的風險在急性心肌梗死合并2型糖尿病患者（type2diabetesmellitus，T2DM）行急診PCI治療后明顯增加。但此類患者行急診冠狀動脈介入手術前往往來不及水化，因此臨床上需要尋找簡單易行的指標評估這類患者發生造影劑腎病的風險，從而將風險降至最小。本研究主要探討sdLDL-C/HDL-C與STEMI合并T2DM在急診PCI術后發生CIN的關系。

1資料與方法

1.1一般資料

收集2021年5月至2023年11月在徐醫附院心內科診斷STEMI直接行急診介入治療的患者534例，其中合并T2DM的患者187例，其中，男125例，女62例，占比35.02%，平均年齡（63.153±11.161）歲。STEMI行急診介入手術診斷標準[4-5]：典型的缺血性胸痛癥狀，持續時間30min以上，心電圖有典型ST段抬高，血清心肌壞死標志物正?；蛏撸⒂袆討B演變，12h內發病。剔除標準：①重癥感染、嚴重肝腎功能不全、嚴重心力衰竭、合并腫瘤及風濕免疫性疾??；②碘造影劑過敏、有碘造影劑禁忌證、近2周使用過碘造影劑或其他對比劑；③近1周及術后72h內使用過氨基糖苷類抗生素、非甾體類抗炎藥物等腎臟毒性藥物；④長期口服降脂藥等嚴重的血脂代謝異常等；⑤48h內口服二甲雙胍。本研究經筆者醫院倫理委員會審批通過。（倫理審批號：XYFY2022-KL122-01）。對比劑腎病的診斷及分組CIN診斷標準[6]：首先排除引起腎功能損害的其他可能因素，檢測造影劑應用后血清肌酐水平48～72h內較基線水平升高0.5mg/dl（44.2μmol/L）或相對值升高25%。按照前述標準，分為CIN組（52例）和非CIN組（135例）。

1.2方法

1.2.1病史采集及檢測方法記錄包括性別、年齡、體質量指數（bodymassindex，BMI）、高血壓、吸煙等患者的基本信息。于入院術前采靜脈血（肘靜脈）3ml，檢測血漿肝腎功能、腎小球濾過率、血脂、血糖、腦鈉肽等指標水平，冠狀動脈介入術后48～72h內監測腎功能，記錄肌酐最高值。所有患者均在術后12～24h予生理鹽水水化治療，速度為1ml/（kg·h）。如果手術后出現心力衰竭或左室射血分數<40%，水化速度降低一半，調整為0.5ml/（kg·h）。

1.2.2冠狀動脈介入治療急診冠狀動脈造影采取橈動脈或股動脈途徑，使用多功能造影導管多體位造影，根據結果對罪犯血管行介入治療，造影劑使用碘佛醇。

1.3統計學方法

采用SPSS26.0統計學軟件對數據進行處理分析，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，不符合正態分布的數據以中位數（四分位間距）[M（Q1，Q3）]表示，采用Mann-WhitneyU檢驗用于兩組比較。計數資料用例數（構成比）[n（%）]表示，采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。Logistic回歸模型分析CIN的危險因素。繪制受試者操作特征（receiveroperatingcharacteristic，ROC）曲線，根據曲線下面積（areaundercurve，AUC）評估sd-LDL-C/HDL-C對預測CIN發生的敏感度和特異性。

2結果

2.1一般資料比較

兩組男性所占比例都明顯高于女性，但差異無統計學意義（P>0.05）。高血壓和吸煙所占比例、體質量指數、術前血肌酐、空腹血糖、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、總膽紅素、直接膽紅素、血紅蛋白、超敏C反應蛋白、造影劑用量等比較，差異無統計學意義（P>0.05）。術前氨基末端腦利鈉肽前體、中性粒細胞計數和糖化血紅蛋白兩組間差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2sdLDL-C、HDL-C、sdLDL-C/HDL-C指標比較

兩組sdLDL-C、HDL-C和sdLDL-C/HDL-C的比較差異均有統計學意義（P<0.001），見表2。

2.3Logistic回歸分析

冠心病的危險因素中，sdLDL-C/HDL-C是STEMI合并2型糖尿病患者急診PCI術后發生CIN的獨立危險因素（OR=9.003，95%CI：3.510～23.089，P<0.001），見表3。

2.4ROC曲線分析

對于STEMI合并2型糖尿病行急診PCI患者，sdLDL-C/HDL-C預測CIN發生的精確度更高，曲線下面積為0.836，最佳截斷為1.159，敏感度為76.1%，特異性為83.7%。對sdLDL進行分析，曲線下面積為0.791。最佳截斷值為1.105mmol/L，敏感度為75.0%，特異性為81.6%。見圖1。

3討論

近年來的數據表明急性冠狀動脈事件的發生率在逐年升高。隨著人們認知水平的增加，及時至醫院就診接受急診冠狀動脈介入治療的患者也在逐漸增加。在已被證實的冠心病眾多危險因素中，糖尿病、血脂異常與冠心病的發生關系密切，這些患者發生急性冠狀動脈事件的風險顯著增加[5]。

冠狀動脈急性事件的主要誘因是不穩定的斑塊破裂，而這一事件由血脂異常和炎癥反應貫穿始終[6-7]。既往研究表明，高齡、糖尿病、心功能不全、造影劑用量、基礎腎臟病等都與CIN的發生有著密切的關系[8-9]。急診介入的CIN發生率是明顯高于非急診手術的，那么預測急診介入治療的CIN發生更有意義[10-12]。早期的研究結果表明，在STEMI患者中，CIN發生在急診PCI手術后的比例是20.2%[13]。在本研究中，STEMI合并T2DM急診PCI手術后CIN的發生率達到27.8%。

T2DM代謝異常的主要特征除了低密度膽固醇（lowdensitylipoprotein，LDL-C）、極低密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯（triglyceride，TG）升高外，HDL-C的降低也被認為是其主要特點[14-15]。高TG血癥導致所有脂蛋白成分發生變化，轉變為富含TG的脂蛋白，從而更容易與肝臟的脂蛋白脂酶結合，使LDL變得更小、更緊密[14]。sdLDL-C是LDL-C自身抗氧化能力較差的3個亞組分之一，易被氧化為氧化型LDL-C，其致動脈硬化的能力較一般LDL-C顯著增強[3，16]。而且sdLDL-C極易沉積在動脈壁上或腎臟基底膜上，進一步被修飾，被巨噬細胞攝入，繼而引起系膜細胞和系膜基質增生，從而導致腎臟從多個方面受到損害，因此，sdLDL-C對腎臟的損害是非常大的[9]。HDL-C作為一種由數百種蛋白質和脂質組成的聚合物，可以將膽固醇從肝臟外的組織運輸到肝臟進行代謝，發揮抗氧化、抗動脈硬化作用。HDL-C的減少會增加全身炎癥反應的風險，繼而引發多重臟器損害。當HDL-C中的載脂蛋白A（apolipoproteinA，apoA）-I發生碘化和糖基化等修飾時，apoA-I的酪氨酸和色氨酸殘基會進一步發生變化，從而減弱了HDL-C對炎癥反應的抑制作用，增加患慢性炎癥性疾病的風險[17-18]。多項研究顯示，不管是sdLDL-C還是HDL-C，都與炎癥的發生和發展緊密相連。

研究已證明sdLDL-C與STEMI行急診PCI患者CIN的發生密切相關，而HDL-C的降低會導致糖尿病腎臟損害加重，這類患者應用造影劑出現CIN的機會會增加[19]。但將sd-LDL-C、HDL-C聯合比較對預測STEMI合并T2DM患者急診PCI術后CIN的發生尚未有進一步報道。故本研究嘗試將上述指標聯合比較，進一步分析sdLDL-C、HDL-C，并計算兩者比值，發現CIN組sdLDL-C水平（1.283±0.432）mmol/L高于非CIN組（0.884±0.436）mmol/L，CIN組HDL-C水平（0.822±0.213）mmol/L低于非CIN組（1.013±0.224mmol/L），CIN組sdLDL-C/HDL-C（1.712±0.793）高于非CIN組（0.843±0.484），差異均有統計學意義（P<0.001）。Logistic回歸分析結果表明，sdLDL-C/HDL-C是STEMI合并T2DM患者急診PCI術后發生CIN的獨立危險因素（OR=9.003，95%CI：3.510～23.089，P<0.001）。ROC曲線分析結果顯示，sdLDL-C/HDL-C預測STEMI合并2型糖尿病患者在急診PCI治療中CIN曲線下面積為0.836，最佳截斷1.159，敏感度為76.1%，特異性為83.7%，sdLDL-C/HDL-C對STEMI合并2型糖尿病患者在急診PCI治療中CIN發生有一定的預測能力；sdLDL-C發生CIN曲線下面積0.791，最佳截斷1.105mmol/L，敏感度為75.0%，特異性為81.6%。計算兩者比值sdLDL-C/HDL-C較sdLDL-C有更好的敏感度和特異性，更能預測此類患者CIN的發生風險，為臨床提供更靈敏的指標。

綜上所述，sdLDL-C/HDL-C的檢測簡單易行，可作為STEMI合并T2DM患者急診PCI術后發生CIN的獨立危險因素，對此類患者CIN的發生有預測價值。本研究中STEMI合并T2DM數量并不多，可能由于合并T2DM患者冠狀動脈病變往往為多支病變、彌漫性病變，以發生非ST段抬高型心肌梗死較多見，故樣本量有限，其結論尚需開展大樣本量研究予以驗證?？傊?，在臨床工作中檢測sdLDL-C/HDL-C，對高危人群CIN的發生預測、早期篩查、早期介入具有指導意義。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–01–15）

（修回日期：2024–04–26）