腦出血術后合并VAP患者肺多重耐藥菌感染的危險因素分析

[摘要] 目的 分析腦出血術后合并呼吸機相關性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）患者發(fā)生肺部多重耐藥菌（multiple drug-resistant organism，MDRO）感染的危險因素及病原學特點。方法回顧性分析2020年1月至2022年1月于安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院神經重癥科收治的103例腦出血術后合并VAP患者。收集患者的年齡、性別、總住院時間、基礎疾病、術前格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma score，GCS）、手術類型、手術時間等資料。根據病原菌是否為MDRO將患者分為MDRO感染組（=42）與非MDRO感染組（=61）。采用二項Logistic回歸分析探討MDRO感染的相關危險因素。結果Logistic回歸分析結果表明，總住院時間、二次手術為MDRO的獨立危險因素（<0.05）。在103例患者的痰培養(yǎng)標本中，檢出并統(tǒng)計病原菌103株，其中MDRO 42株（40.78%），包含鮑曼不動桿菌17株（40.48%）、金黃色葡萄球菌11株（26.20%）、銅綠假單胞菌5株（11.90%）、洋蔥伯克霍爾德菌4株（9.52%）、肺炎克雷伯桿菌3株（7.14%）、肺炎鏈球菌1株（2.38%）、陰溝腸桿菌復合菌1株（2.38%）。結論腦出血術后合并VAP患者的總住院時間越長，MDRO感染的風險越高。二次手術患者的MDRO風險顯著高于未做二次手術的患者。鮑曼不動桿菌等是常見的MDRO。

[關鍵詞] 腦出血；呼吸機相關性肺炎；多重耐藥菌；術后；危險因素

[中圖分類號] R651.11；R563.1 [文獻標識碼] A [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2024.27.012

Risk factors analysis of mutliple drug-resistant organism infection in patientswith ventilator-associated pneumonia after operation of cerebralhemorrhage

1.Department of Respiratory Medicine， Provincial Hospital of Anhui Medical University， Hefei 230031， Anhui， China; 2.Department of Critical Care Medicine， Provincial Hospital of Anhui Medical University， Hefei 230031， Anhui， China

[Abstract] Objective To analyze the risk factors and etiological characteristics of pulmonary multiple drug-resistant organism （MDRO） infection and ventilator-associated pneumonia （VAP） in patients with after operation of cerebralhemorrhage. MethodsA retrospective analysis was conducted on 103 patients with VAP after operation of cerebralhemorrhageadmitted to the Department of Neurointensive Care Unit， Provincial Hospital of Anhui Medical University from January 2020 to January 2022. The clinical baseline data of the patients， including age， gender， total length of stay， underlying diseases， pre-operative Glasgow coma score （GCS）， surgery type， surgery time， etc， were collected. The patients were divided into MDRO infection group （=42） and non MDRO infection group （=61） according to the pathogenic bacteria for MDRO. Related risk factors of MDRO infection was analyzed by using binary Logistic regression.Results Logistic regression analysis showed that total length of stay and secondary surgery were independent risk factors for MDRO infection （<0.05）. Among the 103 patients with sputum culture specimens， 103 strains of pathogenic bacteria were detected and counted， including 42 MDRO （40.78%）， including 17 strains of （40.48%）， 11 strains of （26.20%）， 5 strains of （11.90%）， 4 strains of（9.52%）， 3 strains of （7.14%）， 1 strain of （2.38%）， and 1 strain of complex （2.38%）.Conclusion The longer the total length of stay in patients with VAP after operation of cerebralhemorrhage， the higher the risk of MDRO infection is significantly. The risk of MDRO in patients with secondary surgery is significantly higher than that in patients without secondary surgery.etc are common MDRO.

[Key words]Cerebral hemorrhage; Ventilator-associated pneumonia; Multiple drug-resistant organism; After operation; Risk factors

腦出血指腦部血管非外傷性破裂，血液聚集于腦實質，具有發(fā)病急驟、病情進展迅速、預后不良等特點。在亞洲國家中，出血性腦卒中占腦卒中的25%～55%。在中國出血性腦卒中占腦卒中的17%～54%^[1]。目前，腦出血治療主要依賴外科手術，但手術可對腦部的神經、血管、周圍組織等造成一定損害，甚至可激發(fā)進一步的神經功能惡化等多種術后并發(fā)癥^[2]。大多數腦出血患者因呼吸受限需實施氣管插管或其他方式保持呼吸道開放，借助呼吸機輔助通氣^[3]。呼吸機相關性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）是機械通氣常見并發(fā)癥之一，在重癥監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU）的發(fā)生率高達10%～65%^[4]。特別是在神經重癥科，腦出血后并發(fā)VAP患者可遭受嚴重的細菌感染，該感染常由多重耐藥菌（multiple drug-resistant organism，MDRO）引發(fā)，是ICU患者死亡的主要原因。MDRO是醫(yī)院內感染重點監(jiān)控的病原菌，近年來檢出率和耐藥率逐年上升，導致患者平均住院日延長和費用增加^[5]。本研究通過探討腦出血術后合并VAP患者發(fā)生肺部MDRO感染的危險因素及病原學特點，為ICU防控MDRO感染提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年1月至2022年1月于安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院神經重癥科收治的103例腦出血術后合并VAP患者作為研究對象。根據病原菌是否為MDRO將患者分為MDRO感染組（=42）與非MDRO感染組（=61）。納入標準：①符合《中國腦出血診治指南（2019）》^[6]診斷，并已接受外科手術干預；②手術后需行機械通氣治療且滿足VAP的診斷標準^[7]；③臨床資料完整。排除標準：①既往有呼吸系統(tǒng)基礎疾病者；②首次手術前已存在全身或局部感染者；③機械通氣48h內出現肺部感染者； ④合并多功能臟器功能不全、嚴重的免疫系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤者。本研究經安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院倫理委員會審批通過（倫理審批號：2024-RE-176）。

1.2 方法

收集患者的年齡、性別、總住院時間、基礎疾病、術前格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma score，GCS）、手術類型、手術時間等資料，分析MDRO感染的相關危險因素、病原菌種類及其分布特點。操作者嚴格遵守無菌操作原則，應用密閉式一次性吸痰管通過氣管鏡在經氣管插管或經開放式氣管切口處收集患者下呼吸道分泌物。將樣本放于無菌容器內，送至微生物實驗室按常規(guī)流程進行分析，本研究僅統(tǒng)計腦出血術后患者明確診斷VAP后首次篩查檢出的菌株。采用VITEK2ComPactsystem自動化微生物識別儀器鑒定細菌種類。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件對數據進行處理分析。計數資料以例數（百分率）[（%）]表示，比較采用²檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差（ｘ±ｓ）表示，不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數（四分位數間距）[（₁，₃）]表示，比較采用Mann-Whitney 檢驗。采用單因素Logistic回歸分析探討影響多重耐藥菌感染的潛在獨立危險因素，將單因素分析中顯著的因素（<0.05）納入多因素Logistic回歸模型。<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 腦出血術后合并VAP患者發(fā)生MDRO感染的危險因素分析

單因素分析結果顯示兩組患者的總住院時間、聯合使用抗生素、二次手術、入院時營養(yǎng)不良、抗生素使用時間比較，差異均有統(tǒng)計學意義（<0.05），見表1。

2.2 多因素Logistic回歸分析

將單因素分析中<0.05的變量聯合使用抗生素（是=1，否=0）、二次手術（是=1，否=0）、入院時營養(yǎng)不良（是=1，否=0）、總住院時間及抗生素使用時間（>7d=1，≤7d=0）進行賦值，進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示，總住院時間和二次手術是腦出血術后合并VAP發(fā)生MDRO感染的獨立危險因素（<0.05），見表2。

2.3 MDRO感染的病原菌構成

103例患者痰培養(yǎng)標本中，檢出并統(tǒng)計病原菌103株，其中MDRO菌株42株，構成比從高到低依次為鮑曼不動桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌、肺炎克雷伯桿菌、肺炎鏈球菌和陰溝腸桿菌復合菌，見表3。

3 討論

近年抗生素的廣泛應用導致細菌耐藥性上升，其中以ICU的MDRO發(fā)現率最高^[8]。ICU患者病情危重、免疫力低，且接受侵入性操作較多，如氣管插管、置入靜脈導管和尿管等，均可增加MDRO感染的風險^[9]。ICU患者多聯合使用抗生素且使用時間增加，進一步促進MDRO的發(fā)生和傳播^[10]。ICU的MDRO傳播方式包括接觸傳播（手和物體表面的接觸）、飛沫傳播（咳嗽、吸痰等）及空氣傳播（空調出風口被MDRO污染）^[11]。這些傳播途徑可增加ICU的MDRO防控難度。因此，在防控ICU的MDRO感染時，不僅要關注患者本身的治療和護理，還應加強環(huán)境清潔消毒、手衛(wèi)生、隔離預防等以阻斷MDRO的傳播^[12]。ICU應采取綜合防控策略，包括嚴格的無菌操作、合理使用抗生素、定期監(jiān)測MDRO檢出情況及加強醫(yī)護人員培訓，提高防控效果，降低MDRO感染的發(fā)生率。

腦出血術后合并VAP患者可能出現發(fā)熱、咳嗽、咳膿性痰及呼吸困難等呼吸道感染癥狀。肺部聽診時可聞及濕啰音或干啰音，提示存在肺部感染。血常規(guī)可見白細胞計數升高，中性粒細胞比例上升^[13]；C反應蛋白和降鈣素原等炎癥指標升高。痰培養(yǎng)、支氣管鏡肺泡灌洗液培養(yǎng)等病原學檢查可發(fā)現致病菌。VAP病原菌種類多樣，既有革蘭陰性菌，也有革蘭陽性菌和真菌等；這可能與患者的基礎疾病、免疫狀態(tài)及抗生素使用等因素有關^[14]。抗生素的廣泛使用致部分病原菌產生耐藥性，治療更加困難，需要選擇合適的抗生素進行治療。張輝等^[15]研究發(fā)現ICU是發(fā)現鮑曼不動桿菌頻率最高的科室，占所有分離株的26.4%。肺部鮑曼不動桿菌感染多發(fā)生在ICU機械通氣的患者中。本研究中絕大多數MDRO以革蘭陰性菌為主，其中由鮑曼不動桿菌引起的MDRO感染達40.48%。因此臨床應重點關注這些高風險病原菌，并采取針對性的防控措施，有效降低感染率，改善患者預后。

本研究結果顯示ICU總住院時間和二次手術是MDRO感染的獨立危險因素。腦出血術后患者隨著ICU住院時間的延長和侵入性操作的增加，感染的概率隨之上升，同時增加MDRO感染的風險。部分患者因再出血、術后嚴重腦水腫、雙側瞳孔不等大或散大等原因需行二次手術。二次手術患者因侵入性操作增加、反復使用抗生素、患者的免疫狀態(tài)改變和高風險環(huán)境暴露增加等導致手術創(chuàng)傷增加及住院時間延長，形成惡性循環(huán)，可顯著增加MDRO感染的概率。腦出血術后VAP是一種嚴重的并發(fā)癥，通常發(fā)生在機械通氣后48h，主要由呼吸機導致的局部免疫力下降和氣道上皮損傷，進而引發(fā)肺部炎癥^[16]。預防措施：①保持患者呼吸道通暢，定期吸痰和進行口腔護理，減少細菌在口腔和呼吸道內滋生； ②合理使用抗生素，避免濫用和誤用，以免導致菌群失調和耐藥菌株的產生^[17]；③增加患者的營養(yǎng)支持，提高免疫力，降低感染發(fā)生概率。對已發(fā)生VAP的患者，不僅需要根據病情采取相應的治療措施，包括早期行藥敏試驗后選擇敏感抗生素治療、加強呼吸道護理和通氣支持、糾正水電解質紊亂和酸堿平衡失調等^[18-19]；還需嚴密監(jiān)控患者的病情變化，適時調整治療方案確保患者的安全和康復。

綜上所述，腦出血術后合并VAP患者的總住院時間越長，發(fā)生MDRO感染的風險越高，且進行二次手術患者的MDRO感染風險高于未進行二次手術患者。常見的MDRO包括鮑曼不動桿菌和金黃色葡萄球菌等。本研究因樣本量較小、研究周期較短，后續(xù)仍需進一步驗證。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–05–21）

（修回日期：2024–09–08）