分泌性中耳炎的病因及臨床治療研究進展

[摘要] 分泌性中耳炎（secretory otitis media，SOM）是耳鼻喉科臨床常見疾病，好發(fā)于兒童，其主要特征為中耳積液和聽力下降。因其臨床易反復發(fā)作，給患者造成較大困擾。本文通過整理國內(nèi)外最新研究及文獻報道，概括其發(fā)病機制、干預措施，以期開拓新的治療思路，為SOM的治療和研究提供依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 分泌性中耳炎；病因；臨床治療

[中圖分類號] R764.21 [文獻標識碼] A [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2024.27.029

分泌性中耳炎（secretory otitis media，SOM）是一種好發(fā)于兒童的耳部疾病，又稱積液性中耳炎或滲出性中耳炎，其特點為出現(xiàn)非化膿性中耳積液，并伴有耳悶、耳鳴、耳痛等癥狀，具有一定的自限性及反復性^[1]。SOM的發(fā)病機制尚不明確，目前認為可能與病原微生物侵襲、咽鼓管功能障礙、胃食管反流等因素有關(guān)，其中咽鼓管功能障礙或受限是形成積液的主要原因^[2]。關(guān)于SOM的治療，西醫(yī)以藥物和手術(shù)治療為主，短期療效可觀，但伴有一定的并發(fā)癥及不良反應(yīng)，如鼓膜穿孔難愈合、抗生素耐藥等。近年來，運用中醫(yī)藥治療SOM被廣泛重視，其秉持“審證求因”的治療理念針對性治療，在緩解SOM的臨床癥狀方面，有獨特的優(yōu)勢和效果。本文就SOM的病因及臨床治療手段進行梳理和總結(jié)，以期為臨床治療提供借鑒和參考。

1 SOM的西醫(yī)病因

1.1 咽鼓管功能障礙

咽鼓管具有平衡中耳壓力、排出中耳分泌物等作用，當咽鼓管功能異常，鼓膜內(nèi)外的壓力失衡，中耳腔內(nèi)黏膜血管逐漸擴張、通透性增加，液體滲出，即發(fā)展成為SOM。常見引起咽鼓管堵塞或開放異常的原因如下。

1.1.1 腺樣體肥大 腺樣體是位于鼻咽頂部與后壁交界處、兩側(cè)咽隱窩之間的一種免疫器官，可進行體液免疫和部分細胞免疫，可有效抵御上呼吸道多種病原體，在兒童時期發(fā)揮重要作用。然而，隨著兒童年齡的增長，腺樣體的免疫功能逐漸減弱。兒童10歲以后，其腺樣體可逐漸萎縮并被脂肪組織所替代。當鼻咽部長期、反復受到病原體刺激，腺樣體可能發(fā)生病理性增大，壓迫、堵塞咽鼓管咽口，導致其通氣引流功能受限，繼而引起耳腔內(nèi)壓力變化。此外，當病原體侵襲鼻咽部時，腺樣體作為淋巴組織可釋放多種炎性介質(zhì)，使咽鼓管及中耳黏膜發(fā)生腫脹，進一步加重阻塞；且其內(nèi)的致病菌可逆行至中耳腔內(nèi)，引發(fā)感染。

1.1.2 咽鼓管表面活性物質(zhì)異常 Birken等^[3]猜測咽鼓管黏膜層存在一種可有效降低其表面張力、類似于肺表面活性物質(zhì)的成分。為證實這一觀點，研究者應(yīng)用泡沫固定技術(shù)提取、分離病犬咽鼓管沖洗液，結(jié)果證實該觀點。Muniz等^[4]研究表明人類的鼓室、咽鼓管內(nèi)存在表面活性物質(zhì)，其有利于咽鼓管開放；另有研究發(fā)現(xiàn)SOM患兒的咽鼓管表面活性物質(zhì)較正常兒童明顯減少甚至消失^[5]。

1.1.3 先天發(fā)育異常 咽鼓管的正常運作依賴于臨近相關(guān)組織的共同協(xié)作，如腭帆張肌、腭帆提肌、咽鼓管咽肌和彈性軟骨板等。部分兒童先天兩側(cè)腭突融合不完全或完全沒有融合，這種畸形導致附著于腭部的腭帆張肌、腭帆提肌等肌肉發(fā)育不良，從而使咽鼓管功能障礙，無法正常開合，逐漸發(fā)展為SOM。Davis等^[6]在一項SOM與腭裂的相關(guān)性研究中發(fā)現(xiàn)，SOM好發(fā)于腭裂較寬的患兒，其在出生6個月內(nèi)行鼓膜置管手術(shù)是非常有利的。

1.2 感染因素

SOM曾被認為是無菌性疾病。但近年來的大量研究推翻“無菌學說”，研究者從SOM患者的中耳積液中相繼分離出肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等多類致病菌^[7-8]。Satoh等^[9]研究發(fā)現(xiàn)12歲以下兒童患SOM的概率與是否攜帶肺炎鏈球菌相關(guān)，因此兒童注射肺炎球菌結(jié)合疫苗可減少SOM的發(fā)生。除上述常見的幾種細菌外，病毒被懷疑為該病的致病原因之一。赫莉等^[10]選取150例SOM患兒進行研究，在患兒的中耳積液中檢測出多種病原體，包括鼻病毒、冠狀病毒、副流感病毒、腺病毒等，其中鼻病毒檢出率是其他病原體總和的5倍。

1.3 免疫因素

近年來，國內(nèi)外很多研究發(fā)現(xiàn)中耳積液中有腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF）-α、白細胞介素（interleukin，IL）-10、免疫球蛋白Ｅ（immunoglobulin E，IgＥ）等，說明SOM可能存在介導性免疫過程^[11-12]。王定松等^[13]研究發(fā)現(xiàn)血清IgＥ、IL-10、TNF-α在SOM患兒血液中呈高表達，其水平變化與患兒病情進展、轉(zhuǎn)歸情況關(guān)系密切，為免疫因素參與SOM的發(fā)病提供有力證據(jù)。

1.4 其他因素

研究表明SOM患者的中耳積液中可檢測到消化酶，如胃蛋白酶、胰蛋白酶等^[14-15]。湯智平等^[16]治療伴有胃食管反流的難治性中耳炎患者，加用質(zhì)子泵抑制劑治療后，患者的聽力和咽鼓管功能均得到明顯改善。目前認為其機制可能是胃酸和胃蛋白酶等成分反流進入咽鼓管和中耳腔，造成其上皮細胞損傷，降低黏膜下纖毛擺動及清除功能，致使咽鼓管功能不良，從而增加患SOM的概率。

有研究者認為乳突氣化功能不良，也是造成SOM的因素之一。乳突腔作為中耳壓力的緩沖器，對維持中耳的正常功能發(fā)揮重要作用；當乳突氣房發(fā)育不良時，其調(diào)節(jié)中耳腔壓力的能力減弱，致使鼓室產(chǎn)生負壓，引起中耳滲液，發(fā)展為SOM^[17]。

2 SOM的中醫(yī)病因

在祖國醫(yī)學中，SOM屬“耳脹”“耳閉”范疇^[18]。《醫(yī)林繩墨》記載“耳閉者，乃屬少陽三焦之經(jīng)氣之閉也……”。古代醫(yī)者認為耳閉多由風邪侵襲、氣血瘀阻、內(nèi)生之邪侵犯耳竅所致，疾病初起表現(xiàn)為耳內(nèi)脹悶、聽力下降，如有物阻隔，或伴有疼痛^[19]。若久病未愈，邪氣長期滯于耳竅，耳竅痞塞不宣，發(fā)展為耳閉耳聾，則更遷延難愈。耳閉亦有“風聾”之稱，《諸病源候論》記載“風入于耳之脈，使經(jīng)氣痞塞不宣，故為風聾”。現(xiàn)代醫(yī)家在古人的基礎(chǔ)上，細化SOM的研究，認為其耳脹的發(fā)生可分為虛、實兩大類，實證為外邪侵襲耳竅；或外感邪熱，內(nèi)傳肝膽，循經(jīng)上擾；或情志不舒，肝氣郁結(jié)，氣機不暢，內(nèi)生濕熱，上蒸耳竅而為病；或外感或內(nèi)生之邪毒滯留，日久不去，導致氣血瘀阻，耳竅經(jīng)氣閉塞而發(fā)病。虛證為脾胃虛弱，脾失健運，濕濁不化，上困耳竅而生病，應(yīng)該治以疏風宣肺、清瀉肝膽、健脾利濕、行氣活血、通利耳竅等^[18，20]。

3 SOM的西醫(yī)治療

3.1 抗生素

以往因檢測手段的限制，SOM被認為是無菌性炎癥，隨著醫(yī)學技術(shù)的進步，很多研究已從其積液中分離出多種細菌，這些發(fā)現(xiàn)為抗生素在SOM治療中的應(yīng)用提供重要依據(jù)。Venekamp等^[21]發(fā)現(xiàn)SOM患兒經(jīng)2～3個月抗生素治療后，其治愈率顯著高于使用安慰劑及未治療的患兒，這表明抗生素治療SOM是有效的，但用藥時間不易過長，以免引發(fā)不良反應(yīng)。醫(yī)生需根據(jù)患者的具體情況合理用藥。目前臨床上常用的抗生素包括頭孢類、青霉素類及大環(huán)內(nèi)酯類等，其在治療SOM中發(fā)揮重要作用^[22]。

3.2 糖皮質(zhì)激素

糖皮質(zhì)激素主要具有免疫抑制、抗炎和調(diào)節(jié)三大物質(zhì)代謝等功能。SOM發(fā)病時會有炎性浸潤和滲出，使用糖皮質(zhì)激素針對性治療，可有效降低毛細血管通透性、減緩組織間質(zhì)水腫，從而加速中耳積液的清除和疾病的恢復^[23]。褚悅同等^[24]研究發(fā)現(xiàn)，予以鹽酸氨溴索治療的觀察組和在其基礎(chǔ)上加用糖皮質(zhì)激素的研究組，臨床總有效率分別為80.0%和94.3%，研究組的臨床療效更加顯著。

3.3 抗組胺藥物

SOM過程存在變態(tài)反應(yīng)，組胺是參與其中的重要介質(zhì)，可引起血管通透性增加、平滑肌收縮等反應(yīng)，導致局部組織水腫和炎癥反應(yīng)。抗組胺藥物可抑制組胺的釋放和作用，有助于排出中耳積液。研究發(fā)現(xiàn)相比單用地塞米松鼓室注射治療SOM，地塞米松聯(lián)合氯雷他定治療SOM的臨床療效更明顯^[25]。

3.4 黏液促排劑

中耳及咽鼓管黏膜下纖毛具有運輸功能，可有效排出中耳積液。黏液促排劑的多方面藥理作用不僅可加大黏膜下纖毛的作用強度，還可促進黏膜表面活性物質(zhì)的分泌，加速中耳積液的清除。貟亞榮等^[26]對110例SOM患兒進行的療效觀察結(jié)果顯示SOM患兒在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上給予桉檸蒎腸溶軟膠囊治療，可明顯改善患兒聽力，降低疾病復發(fā)率。

3.5 手術(shù)治療

3.5.1 鼓膜穿刺術(shù) SOM的實際臨床診療過程中，鼓膜穿刺術(shù)不僅被應(yīng)用于臨床診斷，還被當作一種治療手段，其操作簡便，對患者的損傷較小，可被絕大多數(shù)患者所接受。臨床操作中，醫(yī)生手持穿刺針，在鼓膜前下方或后下方象限刺入鼓膜，進入鼓室后固定針頭，連接負壓吸引裝置，抽取積液，根據(jù)積液的性質(zhì)，制訂對應(yīng)的治療方案^[5]。鼓膜穿刺術(shù)還可作為一種給藥途徑，直接將藥物注射到耳腔內(nèi)，但該手術(shù)方法在具體操作及穿刺時間等方面存在一定局限性，因鼓膜是一個相對脆弱的結(jié)構(gòu)，手術(shù)過程中稍有不慎就可能造成損傷；另外，鼓膜穿刺點容易閉合，導致鼓室通氣及積液引流不佳，可能需反復穿刺，增加醫(yī)治的時間和成本。針對鼓膜穿刺術(shù)的弊端，醫(yī)生應(yīng)不斷提高技術(shù)、預備處理方案、充分與患者溝通，盡量降低手術(shù)的風險和局限性。

3.5.2 鼓膜切開置管術(shù) 當SOM患者的中耳積液比較黏稠，鼓膜穿刺不能完全抽出或抽凈時，可考慮鼓膜切開置管術(shù)，該手術(shù)是在鼓膜上鑿一個形狀大小類似通氣置管口的切口，將通氣置管放置于切口處，留置6～8周，通過置管不僅可引流鼓室內(nèi)的積液、改變中耳腔負壓狀態(tài)，還可向鼓室內(nèi)注射相關(guān)治療藥物，有助于恢復咽鼓管功能并治愈疾病^[27]。鼓膜置管術(shù)雖然在治療SOM方面有顯著的效果，但也存在一定潛在并發(fā)癥，如切口感染、通氣置管堵塞及鼓膜穿孔等。為避免并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)嚴格無菌操作、術(shù)后常規(guī)使用抗生素等。

3.5.3 咽鼓管球囊擴張術(shù) 咽鼓管是連接咽腔和中耳鼓室的管道，其主要功能是通氣、引流及防護。同時咽鼓管的正常開合也是確保黏膜下纖毛正常運作、鼻咽部位的聲音和回流正常的重要因素。當機械性或非機械性原因?qū)е卵使墓芄Ｗ钑r，輕則鼓膜內(nèi)陷，重則中耳黏膜發(fā)生水腫，液體滲出，形成積液。為改善病癥，咽鼓管球囊擴張術(shù)逐漸被廣泛應(yīng)用，其原理是在鼻內(nèi)鏡引導下，經(jīng)鼻腔將球囊導管放到咽鼓管內(nèi)，然后使用壓力泵對球囊進行加壓以擴張咽鼓管，從而治療疾病^[28]。張欽武等^[29]回顧性分析發(fā)現(xiàn)，中耳置管聯(lián)合咽鼓管球囊擴張術(shù)治療SOM的臨床療效顯著。

3.5.4 腺樣體切除術(shù) 腺樣體肥大被認為是兒童好發(fā)SOM的主要因素。增生性肥大的腺樣體，堵塞、壓迫咽鼓管咽口，導致咽鼓管功能受限，逐漸發(fā)展成SOM。臨床中多采用手術(shù)方法治療該疾病，傳統(tǒng)的鼻內(nèi)鏡下切吸鉆腺樣體切除術(shù)，雖能切除腺樣體，但存在一定弊端，如術(shù)中容易大量出血、切割的程度不好控制、術(shù)后并發(fā)癥較多等。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，鼻內(nèi)鏡下等溫等離子腺樣體切除術(shù)逐漸成為主流，該手術(shù)有清晰的手術(shù)視野，可精確控制切割的深度和范圍，減少對周圍組織的損傷，且該技術(shù)可封閉血管，減少術(shù)中出血，降低手術(shù)風險，有利于術(shù)后恢復^[30]。

3.5.5 其他手術(shù) 治療SOM還有鼓膜造孔、電子鼻咽喉鏡或鼻內(nèi)鏡下咽鼓管注藥、乳突手術(shù)及鼓室探查等手術(shù)方案。研究發(fā)現(xiàn)CO₂激光鼓膜造孔術(shù)僅能短時間通氣，對病因復雜的SOM患者治療的臨床效果不及鼓膜置管術(shù)，且復發(fā)率較高，建議根據(jù)臨床具體情況合理選擇治療方案^[31]。張玉娟^[32]發(fā)現(xiàn)借助電子鼻咽喉鏡向咽鼓管內(nèi)注射地塞米松治療SOM臨床效果顯著，可減輕機體炎癥反應(yīng)，操作安全可行，治療后并發(fā)癥較少。劉利敏等^[33]認為對采用各種治療手段均無效的SOM患者，應(yīng)考慮其已出現(xiàn)的各種不可逆損傷，如膽脂瘤形成等，在這種情況下，乳突切除術(shù)可成為一種有效的治療方案。

4 SOM的中醫(yī)治療

4.1 內(nèi)治法

中醫(yī)治療SOM多采用“辯證論治”的理念。目前其常見的證型有風邪外襲、脾虛濕盛、氣滯血瘀證等。張玉麗等^[34]認為SOM臨床以風邪外襲證最為常見，治療應(yīng)以疏風散邪、宣肺通竅為主，故將98例風邪外襲證型的急性SOM患兒隨機分為兩組進行醫(yī)治，結(jié)果顯示在以常規(guī)西藥干預的對照組基礎(chǔ)上加用蒼耳子散加味治療，其臨床療效更顯著。朱冬平等^[35]主張“脾虛不能布散水液，停聚為痰，堵塞于耳竅，故生耳脹”這一理論，其研究發(fā)現(xiàn)桉檸蒎腸溶軟膠囊聯(lián)合化痰通竅湯（茯苓、桂枝、澤瀉、白術(shù)、陳皮各15g，桔梗、石菖蒲、枳實、姜半夏、炙甘草各10g）較僅單用桉檸蒎腸溶膠囊治療SOM更有效，可明顯調(diào)節(jié)患者的水通道蛋白、內(nèi)皮素-1的表達，減輕炎癥反應(yīng)，提高聽力指標。馬勝民等^[36]認為氣血瘀滯和脈絡(luò)阻閉是導致SOM病情遷延不愈的主要原因，研究者使用開閉飲治療氣血瘀滯型SOM患者效果顯著，該組方主要由通氣散和二陳湯化裁而成，包括茯苓、薏苡仁各15g，半夏、杏仁各12g，柴胡、香附、川芎、陳皮、菖蒲、路路通、桃仁、紅花各10g，該組方不僅可改善患者的聽力，還可提高其免疫力。

4.2 外治法

針灸是中醫(yī)外治的一種特殊療法，治療SOM也取得一定成效。張亞男等^[37]探究針刺翼（蝶）腭神經(jīng)節(jié)治療SOM的臨床療效發(fā)現(xiàn)，常規(guī)西藥（糠酸莫米松鼻噴劑+桉檸蒎腸溶膠囊）聯(lián)合針刺翼（蝶）腭神經(jīng)節(jié)治療SOM患者，其臨床總有效率顯著高于僅給予西藥治療的患者。還有研究者應(yīng)用針灸特定穴位治療耳脹患者，因該方法具有疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血、開竅益聰?shù)裙πВY(jié)果顯示利用該方法輔助治療SOM可有效促進中耳積液吸收，改善咽鼓管功能，有助于患者聽力的恢復^[38]。孫麗等^[39]以腹針為主要治療措施，輔以體針、艾灸等方法，結(jié)合中醫(yī)辨臟腑、辨經(jīng)絡(luò)、辯證論治等理念，多種針灸療法綜合運用治療慢性SOM患者，臨床療效顯著。

5 小結(jié)與展望

SOM是一種常見的慢性疾病，其復雜的病因及遷延的病程給患者造成較大的困擾，西醫(yī)和中醫(yī)治療SOM各有其獨特的見解和方法。西醫(yī)認為SOM的發(fā)病與多種因素有關(guān)，包括咽鼓管功能障礙、感染因素和免疫因素等。中醫(yī)認為SOM的發(fā)病與外邪侵襲、脾虛濕盛、痰濁阻滯、氣滯血瘀等因素有關(guān)。西醫(yī)治療注重局部靶向處理，通常采用抗生素、糖皮質(zhì)激素、黏液促排劑等藥物及手術(shù)方式進行治療，雖能快速、有效改善病癥，但長期或不當使用可出現(xiàn)一些不良反應(yīng)和并發(fā)癥。相比于西醫(yī)，中醫(yī)更注重整體調(diào)節(jié)和辨證施治，提倡“因人而異”的治病理念，根據(jù)患者的具體癥狀、體質(zhì)和病因，選擇對應(yīng)的方藥或聯(lián)合應(yīng)用針灸等特色療法。其不僅可醫(yī)治本病，還可全面調(diào)理患者身體，提高其免疫力，且療效持久。然而每個醫(yī)家、學派有其獨特的治療思路，很難形成統(tǒng)一的療效標準、缺乏大樣本量的科學研究和臨床試驗，進而限制中醫(yī)在臨床診療中的進一步推廣和應(yīng)用。因此，探尋一種新的治療方案尤為重要。中西醫(yī)結(jié)合治療可能是一種新的醫(yī)療模式，將兩者的優(yōu)勢相結(jié)合，可為患者提供更全面、個性化的治療方案，從而最大限度地提高療效。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–06–08）

（修回日期：2024–09–11）