AIDS相關肺部隱球菌感染的影像特征

摘要：目的 "研究AIDS相關肺部隱球菌感染的臨床特點和影像特征。方法 "分析云南省傳染病醫院2019年5月～2020年12月54例確診AIDS相關隱球菌肺炎患者的臨床特征和影像特點，54例患者中，男性38例，女性16例，年齡19～73（38.2±19.98）歲，所有患者的CT檢查均采用同一檢查設備及相同掃描參數，分析患者臨床癥狀，CD4+計數，肺部病灶發病部位，肺部病灶的形態、大小、邊緣以及肺外影像征象并總結其影像特征。結果 "54例患者中，CD4+計數為13～198/μL，中位計數為42/μL。臨床特點：無癥狀8例（14.3%），發熱37例（68.5%），咳嗽38例（70.4%），咳痰37例（68.5%），胸痛28例（51.9%），頭痛40例（74.1%），惡心嘔吐6例（11.1%），意識障礙5例（9.3%），合并隱球菌性腦膜炎40例（74.1%）。病灶分布：單發病灶6例（11.1%），多發病灶48例（88.9%），上葉33例（61.1%） ，中葉18例（33.3%），下葉36例（66.7%）。影像特點：結節或腫塊影39例（72.2%），其中單發結節影6例（11.1%），多發結節影33例（61.1%），腫塊影3例（5.6%），結節內空洞6例（61.1%），結節周圍暈征3例（5.6%），毛刺12例（22.2%），淺分葉6例（11.1%）；實變21例（37.5%）；滲出20例（35.7%）；空洞36例（66.7%），其中厚壁空洞6例（11.1%），薄壁空洞30例（55.6%）；間質磨玻璃模糊影15例（27.8%）；縱隔淋巴結腫大15例（27.8%）；肺門淋巴結腫大13例（24.1%）；胸膜腔積液0例（0%）；多種病灶混合存在45例（83.3%）。結論 "AIDS相關隱球菌肺炎臨床癥狀主要以發熱，咳嗽，咳痰為主，CD4計數多低于200/μL；影像表現具有一定的特征性，病灶常多葉多發，肺外帶多發常見；主要影像表現為結節、薄壁空洞、實變和磨玻璃影；胸膜腔積液極少見。

關鍵詞：AIDS；隱球菌肺炎；影像特征

Imaging features of pulmonary cryptococcal infection associated with acquired immun deficiency syndrome

ZHAO Yuejuan1， ZHAO Sihua2， ZHOU Shulin1， XU Honglan1， ZHAO Jing1， YANG Dandan3， ZHANG Enjun4

1Department of Radiology， 3Department of Tuberculosis， 4Department of Intensive Care Medicine， Yunnan Provincial Infectious Diseases Hospital， Kunming 650301， China; 2Department of Pneumology， Guandu District People's Hospital， Kunming 650000， China

Abstract： Objective To analyze the clinical and imaging features of pulmonary cryptococcal infection complicated with AIDS， so as to improve the cognition of the disease. Methods The clinical and imaging features of 54 patients with AIDS complicated with cryptococcal pneumonia were analyzed retrospectively from May 2019 to December 2020， including 38 males and 16 females， with an average age of 19-73（38.2±19.98） years old. Results Among the 54 patients， CD4 count ranged from 13 to 198 cells/μL， with a median of 42 cells/μL. Clinical features： 8 cases （14.3%） were asymptomatic， 37 cases （68.5%） had fever， 38 cases （70.4%） had cough， 37 cases （68.5%） had expectoration， 28 cases （51.9%） had chest pain， 40 cases （74.1%） had headache， 6 cases （11.1%） had nausea and vomiting， 5 cases （9.3%） had disturbance of consciousness， and 40 cases （74.1%） had cryptococcal meningitis. Lesion distribution： 6 cases had single lesions （11.1%）， 48 cases had multiple lesions （88.9%）， involving the upper lobe in 33 cases （61.1%）， the middle lobe in 18 cases （33.3%）， and the lower lobe in 36 cases （66.7%）. Imaging features： nodules or masses were present in 39 cases （72.2%）， with single nodules in 6 cases （11.1%）， multiple nodules in 33 cases （61.1%）， masses in 3 cases （5.6%）， intranodular cavitation in 6 cases （11.1%）， halo sign around nodules in 3 cases （5.6%）， spiculation in 12 cases （22.2%）， ground-glass opacity in 6 cases （11.1%）; consolidation in 21 cases （37.5%）; effusion in 20 cases （35.7%）; cavitation in 36 cases （66.7%）， with thick-walled cavities in 6 cases （11.1%） and thin-walled cavities in 30 cases （55.6%）; interstitial reticular opacity in 15 cases （27.8%）; mediastinal lymphadenopathy in 15 cases （27.8%）; hilar lymphadenopathy in 13 cases （24.1%）; pleural effusion in 0 cases （0%）; mixed lesions in 45 cases （83.3%）. Conclusion Clinical symptoms of AIDS-related pulmonary cryptococcosis are mainly fever， cough， and sputum production， with most patients having CD4 counts below 200 cells/μL; imaging findings exhibit certain characteristics， with multi-lobed and multifocal lesions being common， along with nodules， thin-walled cavities， consolidation， and ground-glass opacity; pleural effusion is extremely rare.

Keywords： AIDS; cryptococcal pneumonia; image features

AIDS是全球重點關注嚴重威脅人類健康的公共衛生疾病，AIDS患者由于免疫功能嚴重受損，患者更易患上各種機會性感染和機會性腫瘤，其中隱球菌感染尤為常見且致命；同時，隱球菌性腦膜炎和隱球菌肺炎臨床癥狀不典型，特別是AIDS患者病情復雜，往往合并多種感染，早期該病誤診及漏診率較高［1］ 。多項研究顯示對于AIDS合并隱球菌病患者，應先進行一段時間抗隱球菌治療后再進行抗逆轉錄病毒治療，否則會增加死亡率［2-3］ ，通過研究隱球菌肺部感染的臨床特點、肺部病灶分布特點以及影像表現，從中找出特征，以便在疾病早期診斷中發揮影像檢查重要作用［4-7］ 。既往有關AIDS合并隱球菌肺炎的研究，目前主要集中在臨床特征和治療手段上；相對而言，對于AIDS合并隱球菌肺炎的影像特點研究尚顯不足，缺乏深入的研究，涉及的病例數量較少，仍有待進一步研究。本研究通過分析云南省傳染病醫院2019年5月～2020年12月確診的54例AIDS 合并隱球菌肺炎臨床表現和影像特征，旨在提高臨床和影像醫生對AIDS相關隱球菌肺炎認識，了解該病臨床和影像特點，及早診斷和治療，提高患者生存率。

1 "資料與方法

1.1 "一般資料

回顧性分析云南省傳染病醫院2019年5月～2020年12月確診的AIDS合并隱球菌肺炎54例，其中男性38例，女性16例，年齡19～73（38.2±19.98）歲。納入標準：確診為HIV的患者：所有患者經酶聯免疫吸附實驗初篩及蛋白印跡確診為HIV感染；符合“肺真菌病診斷和治療專家共識”中關于肺隱球菌感染的診斷標準［8］。其中CT下引導穿刺活組織檢出隱球菌確診6例；支氣管肺泡灌洗液培養墨汁染色陽性5例，肺泡灌洗液乳膠凝集法，多糖抗原檢測隱球菌莢膜陽性53例；21例經氣管鏡檢查灌洗液培養，墨汁染色陽性。排除標準：碘過敏者；具有嚴重精神疾病依從性差者；肝腎功能嚴重不全者；呼吸功能存在異常無法保證檢查圖像質量者；甲亢或哮喘急性期者；孕婦或計劃6月內懷孕者。本研究通過云南省傳染病醫院倫理委員會批準（審批號：科2023062）。

1.2 "檢查方法

所有患者CT掃描均采用飛利浦128層螺旋CT全方位連續掃描及薄層高分辨率掃描，掃描范圍從肺尖至肺底膈面。掃描參數：薄層高分辨率掃描：電壓120 kV，電流240～280 mA，層厚1 mm，間距1 mm，采用肺窗算法重建。增強15例，使用碘海醇300 mgI/mL，高壓注射器經肘靜脈團注，注射速率2.5～3.0 mL/s。從獲得的掃描圖像中，統計病灶的發病部位并研究其獨特特點，通過觀察病灶的形態、大小、邊緣以及肺外影像征象，分析并總結其特點。影像征象由3位感染影像診斷經驗豐富的副高級職稱以上醫師共同確定，意見不一致的通過討論協商達成一致。

1.3 "統計學分析

采用SPSS26.0對數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差表示，計數資料以n（%）表示。

2 "結果

2.1 "臨床表現和實驗室檢查

54例患者中，無癥狀8例（14.3%），發熱37例（68.5%），咳嗽38例（70.4%），咳痰37例（68.5），胸痛28例（51.9%），頭痛40例（74.1%），惡心嘔吐6例（11.1%）、意識障礙5例（9.3%），合并隱球菌性腦膜炎40例（74.1%）。所有患者入院時進行了外周血CD4+T淋巴細胞計數檢測，計數13～198/μL，中位數為42/μL。CD4+T淋巴細胞lt;100/μL占62.4%（34/54），101～200/μL占37.6%（20/54）。

2.2 "影像學表現

2.2.1 "病灶分布 " 54例患者病灶在各肺葉均可發生，病灶在上葉33例，病灶在中葉18例，病灶在下葉36例；病灶單發6例（11.1%），多發48例（88.9%）；病灶分布在肺外帶38例，病灶分布中內帶23例。

2.2.2 "影像表現 " 54例患者中，影像表現占比最高為結節或腫塊影39例（72.2%），其中單發結節影6例（11.1%），多發結節33例（61.1%，圖1A），腫塊影3例（5.6%），結節內空洞6例（11.1%，圖1B），結節周圍暈征3例（5.6%），毛刺12例（22.2%）（圖1A），淺分葉6例（11.1%）；其次是空洞36例（66.7%），其中薄壁空洞30例（55.6%，圖1E），厚壁空洞6例（11.1%）；占比第三是實變21例（38.9%）（圖1C），其中實變內見支氣充氣征6例（11.1%，圖1C），糊墻征12例（22.2%）（圖1D）；滲出20例（37.0%，圖1A）；磨玻璃影15例（27.8%，圖1F）；縱隔淋巴結腫大15例（27.8%）；肺門淋巴結腫大13例（24.1%）；胸膜腔積液0例（0%）；鈣化0例（0%）；多種病灶混合存在45例（83.3%，圖1A、F）。

3 "討論

新生隱球菌復合群和格特隱球菌復合群為主要致病菌種，可引發90%以上的隱球菌病［9］ 。隱球菌中具有致病性的主要是新生隱球菌及其變種（目前至少有9種），細胞多呈圓形或卵圓形，不形成菌絲和孢子，出芽生殖。致病性隱球菌能在37℃生長，并具有莢膜。廣泛存在于土壤和鴿糞中［10］ ，新型隱球菌更容易感染免疫功能缺陷的患者。文獻報道，免疫功能缺陷患者肺隱球菌感染發生率為6%～10%，而在健康人群發生率僅為4/100萬～9/100萬［9］ ，目前肺隱球菌感染在健康人群的發病率越來越高［11-16］ 。肺作為隱球菌進入人體的重要門戶，但肺隱球菌病占隱球菌感染的比例小于15%，遠少于隱球菌顱內感染。本組病例中，同時合并隱球菌腦膜炎達到74.1%，提示在AIDS患者中，有隱球菌肺炎的患者常合并隱球菌性腦膜炎。肺隱球菌感染起病通常較為隱匿，且病程較其他疾病長，全身癥狀多呈現出非特異性的肺部癥狀，或者表現為全身癥狀，癥狀較輕，難以發覺［17］ 。部分病例起病急，病情發展迅猛，表現為急性肺炎，病情可迅速進展，導致呼吸衰竭，多見于AIDS和其他原因所致嚴重的免疫功能抑制患者［18］ 。在免疫功能正常人群，大部分無臨床癥狀，多在體檢中偶然發現，易誤診為周圍型肺癌和結核［19］ ；本組中8例無明顯癥狀，在體檢時發現肺部病灶，且肺部影像表現均表現為結節影，臨床表現無特異性，僅依靠臨床癥狀難以診斷和鑒別。肺部隱球菌感染病灶在各葉均可發生，本組病例顯示，病灶上葉和下葉病例數無差異，與相關報道［20-21］ 發生在下葉較多不一致，但病灶主要位于肺外帶，以胸膜下最為多見與報道一致。在免疫功能正常宿主，除中樞神經系統外其他系統，隱球菌病理上表現為無化膿或者干酪樣壞死的上皮樣肉芽腫，一般不發生鈣化［22-23］ ，故而隱球菌感染中很少出現有鈣化，本組研究中亦沒有鈣化病例；患者由于細胞免疫功能受損，缺乏炎癥細胞浸潤，無法形成肉芽腫結構，以膠樣病變為主，而其內膠樣組織易由呼吸道排出，故而形成空洞結節，且病變無包膜，所以CT影像上容易出現空洞結節影［24-25］ 。

54例患者的影像表現顯示，AIDS患者最常見的影像表現為結節影，并且是多葉多發結節影為最主要特征，這與既往相關報道［17， 19， 21， 26］ 一致，結節大小9～30 mm，邊緣多光滑銳利，密度均勻，需要引起關注的是結節內小空洞，本組病例有6例出現結節內小空洞，并且空洞壁均十分光滑。有學者提出結節內空洞是隱球菌特征性表現［25］ ，分析認為這與疾病形成膠東樣假囊腫易通過支氣管排出有關，有診斷價值。此外，結節周圍暈征發生比例較低，本組39例結節影，僅有3例出現暈征（7.6%），提示AIDS合并隱球菌肺炎結節影像周圍出現暈征情況較少。結節或腫塊影邊緣有毛刺影12例（30%），分葉征6例（15.3%），且均為淺分葉，提示AIDS合并隱球菌肺炎結節影中，毛刺和分葉會出現，此時常需與肺癌鑒別。我國學者總結了孤立結節型肺隱球菌病和肺癌的CT特點，結果顯示孤立結節型肺隱球菌病中暈征的發生率（33.33%）明顯高于肺癌（9.68%）；孤立結節型肺隱球菌病結節內支氣管多走形自然，未見明顯管腔狹窄、擴張、中斷等，而肺癌結節多表現為支氣管各種形態的狹窄、阻塞及中斷［27］ 。

其次，AIDS患者肺部隱球菌感染出現機率第二的是空洞（66.7%），其中薄壁空洞30例，厚壁空洞6例，大小為3～32 mm，不管是薄壁空洞還是厚壁空洞，洞壁均較光滑，2例出現液平，結節中心壞死形成的小空洞6例，相關報道結節內空洞在AIDS患者常見［26］ ，但在本組病例占比約11%，此外可見多發小空洞聚集的征象。

其余常見影像表現有實變影、斑片滲出影及磨玻璃影，三者多合并存在，影像上單純表現為斑片實變影，常誤診為細菌性肺炎［28］ ，大片實變影中常見充氣支氣管影，并且多在近端出現。需注意的是，本組出現實變及斑片影病例，患者均有明顯發熱，咳嗽等臨床癥狀，并且全身播散，提示隱球菌病全身播散中，肺部以實變、滲出為主要表現。本組病例磨玻璃影占比27.7%，1例表現為單純的間質磨玻璃影，15例病例均表現間質磨玻璃背景下合并實變，結節以及空洞征象，與相關研究報道［29］ 不一致。

肺外影像表現中，縱隔和淋巴結腫大常見的，占比分別為27.7%和24.1%，且縱隔和肺門淋巴結腫多出現在肺部有病灶多、分布廣泛、有實變病灶的病例中。需要特別強調的是本組54例中，均未見胸膜腔積液。提示AIDS相關隱球菌肺炎中胸膜腔積液是極少見征象，此征象在和結核鑒別中有參考意義。

總之，AIDS合并肺部隱球菌感染影像特點與患者的免疫狀態息息相關，具有多樣性及多態性。病灶分布常累計多個肺葉，并以多肺葉多發、肺外帶多見；而在免疫功能正常的人群，則多表現為單發結節，位于肺外帶，且多位于左肺下葉。其次，結節和空洞是最主要影像表現，結節周圍出現暈征比例較低，結節內極少出現鈣化，是與結核常見一個鑒別點。空洞以薄壁空洞為主，且壁多比較光滑。在全身各個系統播散是容易出現實變和滲出性病變；播散病例可能出毛玻璃影，但很少表現為單純間質浸潤影像表現，常為多種病灶共存。縱隔和肺門淋巴結腫大常見。胸膜腔積液極少見。

綜上所述，AIDS患者隱球菌肺炎的影像特點具有多樣性及多態性。病灶常累計多個肺葉，肺外帶多發常見，結節和薄壁空洞是最主要影像表現，其次實變、滲出及磨玻璃影也是常見影像表現，胸膜腔積液極少見。本組影像研究病例數較少，有待后續研究驗證。

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（編輯：林 "萍）