結核型肝包膜膿腫的超聲圖像特征

摘要：目的 "分析結核型肝包膜膿腫的超聲影像學特征。方法 "回顧性分析2020年1月～2023年12月于安徽省胸科醫院收治的結核型肝包膜膿腫患者61例的超聲聲像圖特征，并根據肝包膜受累程度對其超聲表現進行分類，評估合并的腹部結核受累情況。結果 "61例患者中，59例（96.7%）的病灶呈梭形；病灶最常見發生于右膈頂包膜。57例（93.5%）的病灶內部表現為低回聲區；30例（49.2%）患者病灶內部有液化表現，僅有6例患者病灶中存在鈣化表現；50例（82.0%）的病灶為Ⅰ型包膜，連續性完整；11例（18.0%）病灶為Ⅱ型包膜，連續性中斷。22例（36.1%）患者存在腹腔積液。結論 "結核型肝包膜膿腫超聲表現具有一定特征性，多發生與右肝膈頂包膜處，病灶以梭形為主，常伴有結核性腹膜炎病史，病灶內部多表現為低回聲區，多數包膜完整，對于臨床懷疑患有結核型肝包膜膿腫的患者，超聲是進行診斷和隨訪的常用影像學檢查。

關鍵詞：肝結核；肝包膜；膿腫；超聲

Sonographic appearance of subcapsular hepatic tuberculosis abscesses

WU Hanmei1， YU Qirui2， TANG Yu1

1Department of Ultrasound， Anhui Chest Hospital， Hefei 230000， China; 2Graduate School of Bengbu Medical University， Bengbu 233000， China

Abstract： Objective To analyzed the sonographic imaging profile of subcapsular hepatic tuberculosis abscesses （SHTB）. Methods The present study retrospectively evaluated sonographic imaging features of 61 SHTB cases， and their sonographic findings were classified based on the degree of involvement to the liver capsule. Concomitant abdominal tuberculosis involvement was assessed. Results Among the 61 patients， 59 case （96.7%） presented fusiform lesions; with the most common location being in diaphragm dome of the right lobe. In 57 cases （93.5%）， the lesions exhibited hypoechoic areas internally， and in 30 cases （49.2%）， there was evidence of liquefaction within the lesions， while only 6 cases showed calcification. Furthermore， 50 cases （82.0%） had type I capsules with continuous integrity， whereas 11 cases （18.0%） had type II capsules with discontinuity. Additionally， abdominal effusion was present in 22 patients （36.1%）. Conclusion The ultrasound presentation of SHTB is characteristic， mostly occurring in the diaphragm dome of the right lobe， and the lesions are predominantly fusiform， often accompanied by a history of tuberculous peritonitis. Inside the lesion， there were mostly hypoechoic areas， and most of the peritoneum was intact. Ultrasound is a common imaging test for diagnosis and follow-up in patients with clinical suspicion of tuberculous hepatic peritoneal abscesses.

Keywords： hepatic tuberculosis; subcapsular; abscesses; ultrasonography

結核分枝桿菌誘發的結核病是全球最普遍的傳染性嚴重疾病之一，感染部位多為肺部，引起肺結核病［1］ 。2022年世界衛生組織全球結核病報告顯示，2021年全球結核病估算發病人數較2020年增加 4.5%，我國結核病發病人數位列第3［2］ 。影像學檢查是篩查結核病的主要手段，但由于結核病多無特異性影像學表現，因此必須結合病原學檢查才可確診結核?。?］ 。我國是肝病大國，全國約有20%以上的人口受肝病影響［4］ 。近年來疫苗預防接種的增多，病毒性肝炎的發病率呈下降趨勢，但非感染性肝病的患病率呈上升趨勢［5］ 。在治療肝病的時使用肝毒性藥物，會對其他疾病的治療結果產生影響，因此肝病患者結核感染的患病率較高［4］ 。肝結核是由結核分枝桿菌播散到肝內形成，通常與肺結核或者腸結核相關［6］ 。目前盡管超聲檢查廣泛應用于診斷肝臟疾病，但目前仍缺乏關于結核型肝包膜膿腫的較為系統的超聲聲像圖總結。本研究分析經超聲檢查得到的結核型肝包膜膿腫的超聲圖像，對其特點進行總結，為臨床醫師診斷結核型肝包膜膿腫提供參考。

1 "資料與方法

1.1 "一般資料

選取2020年1月～2023年12月于安徽胸科醫院就診的患者61例，其中男性45例（73.8%），女性16例（26.2%），年齡12～59（27.4±10.9）歲；單發42例（68.9%），多發19例（31.1%）。所有患者均經臨床診斷為結核型肝包膜膿腫。61例患者中9例經手術或者穿刺證實。納入標準：患者臨床資料完整；經超聲發現肝包膜膿腫；有結核感染病史。排除標準：臨床未明確診斷結核??；患者難以配合完成超聲檢查。本研究經我院醫學研究倫理委員會批準（倫理審批號：KJ2023-36）。

1.2 "測量儀器與方法

使用Mindray 9CV彩色超聲診斷儀，C5-1凸陣探頭和L12-5線陣探頭，頻率分別為1～5 MHz和5～12 MHz?；颊呷⊙雠P位或左側臥位，行常規肝臟超聲檢查。在腹部涂抹適量耦合劑，將超聲探頭置于劍突下進行肝左葉掃查，后將探頭旋轉90°，得到完整的肝左葉聲像圖。將探頭移至肋緣下和右肋間隙進行肝右葉掃查，逐步將肝右葉掃查完整。超聲檢查若發現肝包膜膿腫，則仔細觀察位置、形態、包膜狀態以及內部回聲變化，并測量膿腫的大小。

1.3 "結核型肝包膜膿腫包膜分型標準

根據與病灶接觸處的肝包膜破壞程度可將結核型肝包膜膿腫分為兩型［6］ ：Ⅰ型肝包膜結核：病灶與肝臟接觸處肝包膜未破壞，呈連續完整的條狀高回聲，局部可增厚，病灶位于周圍正常肝包膜連線水平以外或略突向肝實質，鄰近肝組織可受壓內凹。Ⅱ型肝包膜結核：結核病灶向肝實質內生長。根據肝包膜破壞程度又可分為兩個亞型：病灶與肝臟接觸處肝包膜破壞但尚有部分存留，表現為條狀高回聲連續性中斷，為Ⅱa型；病灶與肝臟接觸處肝包膜完全破壞，表現為肝包膜的條狀高回聲消失，為Ⅱb型。

1.4 "統計學分析

采用SPSS25.0軟件進行統計分析，患者年齡和病灶體積等計量資料以均數±標準差表示；計數資料以n（%）表示。

2 "結果

2.1 "結核型肝包膜膿腫的伴發疾病

腹水是本研究中的首要腹部表現，有22例（36.06%）存在腹水。結核性腹膜炎是本研究中的次要腹部疾病表現，有14例（22.95%）出現了結核性腹膜炎。6例（9.84%）出現腹腔淋巴結結核；5例（8.20%）存在腸結核；5例（8.20%）存在脾結核。

2.2 "結核型肝包膜膿腫的超聲特征

61例患者中，共有88個結核性肝包膜膿腫病灶。大多數患者（68.85%）多為單發結節，12例有2個病灶，6例有3個病灶，1例有4個病灶。59例（96.72%）的病灶呈梭形，內部回聲呈低回聲。病灶體積在0.1～70.5 mL不等。累計有44例（72.13%）的病變部位為右肝膈頂包膜，其余受累部位包括肝臟左葉和右葉前區、左葉和右葉膈頂部、左葉臟面。僅有6例（9.84%）存在鈣化。經彩色多普勒檢查可發現52例（85.24%）病灶不存在明顯的血流信號。50例的病灶為Ⅰ型包膜，連續性完整；10例為Ⅱa型包膜，其連續性部分中斷；1例為Ⅱb型包膜，其連續性完全破壞（圖1）。所有患者病灶的數目、形態，邊界、回聲及與肝包膜的關系（表1）。

3 "討論

肝結核是一種少見的肺外結核，通常只有3.5%的肺外結核患者有腹部結核［7］ 。肝臟組織中氧壓降低，這阻礙了需氧微生物的增殖，肝臟內存在庫普弗細胞和大量CD8+T細胞，具有強大的吞噬功能及再生修復能力，膽汁也可抑制結核分枝桿菌的生長，因此肝結核極為罕見，僅占所有結核病的1%［8-10］ 。肝結核的主要表現為發熱、發紺、黃疸、咳嗽、肝大、脾大和腹脹等，而這些指標缺乏特異性的臨床癥狀和影像學表現，也極易導致漏診或誤診［11］ 。

有研究將肝結核分為粟粒性結核、肺結核伴肝臟受累、原發性肝結核、局灶性結核瘤或膿腫及結核性膽管炎［12］ ；也可根據肝結核的形態學類型分為局灶性肝結核瘤或膿腫、無明顯肺部受累的彌漫性肝浸潤以及彌漫性肝臟受累伴肺結核［13］ 。超聲是一種常用的無創檢查手段，在肝臟疾病的初篩、診斷中應用廣泛，它有助于確定膿腫的位置、大小和性質［13， 14］ 。既往對結核型肝包膜膿腫的病例報告較多，但對該病的超聲聲像圖特征研究較少，本文對結核型肝包膜膿腫的超聲表現進行總結，以期在超聲醫師進行診斷時提供參考。

肝結核好發于男性，本研究中其中男性45例（73.8%），女性16例（26.2%），單發42例（68.9%），多發19例（31.1%），該男女發病比例和膿腫病灶發生情況與既往研究［5， 15］ 結果相似。

本研究中結核型肝包膜膿腫多發生于肝臟膈面包膜，推測其形成原因可能與結核性腹膜炎有關。 腹膜后結核受累程度常呈梯度分布，尤以上腹部最為嚴重，該分布情況可能反映了肝臟周圍的淋巴引流情況。肝結核主要的感染途徑是經由肝動脈或門靜脈血行傳播，其次是經淋巴播散至肝臟［16］ 。本研究中有14例患者存在結核性腹膜炎病史，有研究表明，結核性腹膜炎通常會產生大量的腹腔積液，肝臟的膈面與膈肌之間有一個膈下隱窩，腹腔積液很容易滯留在這一區域，此處的肝臟包膜更容易被積液中的結核分枝桿菌侵蝕而形成結核病灶[6]。膈下隱窩的空間狹窄，病灶易平行于肝包膜生長，在超聲上多表現為與肝包膜平行的梭形病灶。有研究表明結核型肝包膜膿腫的感染途徑主要是鄰近結核病灶直接蔓延至肝包膜形成［17］ ，本研究結果與之相似。

在二維超聲聲像圖表現中，大多是結核型肝包膜膿腫病灶呈低回聲改變，部分病灶中心由于病理性壞死導致出現液化。干酪樣壞死時肝結核的特征性表現之一，在增強免疫力或者使用抗結核治療之后，病灶中結核桿菌繁殖能力減弱，干酪樣壞死組織難以溶解吸收，病變部位經過失水、干燥，鈣鹽沉著后形成鈣化［18］ 。本研究中6例患者存在鈣化表現，鈣化率約為9.9%，有研究表明，71個病灶中7例存在鈣化，鈣化顯示率為9.9%［6］ ，這與本研究的結果基本一致。

既往研究發現，在肝結核的早期，當膿腫沒有形成時，很容易被誤診為肝癌、膽管癌或其他惡性疾病；而當膿腫形成后，極易被誤診為細菌性肝膿腫［19-22］ 。單純的二維超聲檢查無法區分肝膿腫的來源［19］。本研究經彩色多普勒超聲檢查可發現，結核型肝包膜膿腫的周圍包膜常無血流信號。當病變完全干酪樣壞死或者液化壞死時，肝動脈和門靜脈被完全破壞，此外，肝包膜結核會引起周圍肝組織的免疫反應，導致炎癥反應和局部動脈血流灌注增加。與常規超聲相比，對比增強超聲造影在顯示外周血流灌注方面具有更高的靈敏度，可以探查膿腫形態，包膜連續性以及肝臟實質增強情況，并且區分肝包膜結核與臨近肝包膜的腹膜結核［23］。

本研究仍存在一定的局限性：首先，由于肺部和腸道氣體對超聲成像的干擾，超聲診斷結核型肝包膜膿腫的準確性較低。其次，僅有少數患者經超聲穿刺和病理證實。后續將繼續收集相關數據深入分析，并且增加穿刺樣本量以證實研究結果，規范超聲描述。

綜上所述，結核型肝包膜膿腫超聲表現具有一定特征，多發生與右肝膈頂包膜處，病灶呈梭形，常伴有結核性腹膜炎病史。對于臨床懷疑患有結核型肝包膜膿腫的患者，超聲是進行診斷和隨訪的常用影像學檢查。

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（編輯：熊一凡）