小兒垂體朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥臨床特征和MRI表現(xiàn)

摘要：目的" 探討小兒垂體朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥（LCH）的臨床特征和MRI表現(xiàn)。方法" 回顧性分析2014年11月～2023年8月經(jīng)病理證實(shí)的23例垂體LCH患兒MRI資料，其中男12例，女11例，年齡1歲～12歲6月（6.72±3.33歲）。觀察病變部位、垂體高度、神經(jīng)垂體是否存在、垂體柄形態(tài)、大小、垂體強(qiáng)化方式、垂體/松果伴隨病變等，并總結(jié)、歸納垂體LCH的MRI表現(xiàn)。結(jié)果" 首次就診原因主要為尿崩癥，其它就診癥狀為頂部包塊2例，頂部壓痛1例，頸部包塊1例。垂體單系統(tǒng)受累16例，其余均為多系統(tǒng)受累，垂體外常累及顱面骨，少見受累部位為肺部、肋骨等。腺垂體明顯凹陷、變薄1例，飽滿/隆起4例；神經(jīng)垂體高信號(hào)均未見；垂體柄增粗13例，細(xì)小2例，另有1例漏斗部線樣狹窄、上段結(jié)節(jié)狀增粗，無明顯增粗/細(xì)小7例；增強(qiáng)后垂體均明顯均勻強(qiáng)化；伴隨Rathke囊腫/殘腔3例，松果體囊腫2例。結(jié)論" 小兒垂體LCH磁共振表現(xiàn)具有一定特征性，有助于診斷。

關(guān)鍵詞：垂體；朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥；磁共振成像

Clinical characteristics and" MRI manifestations of Langerhans cell histiocytosis in children

YANG Chunlan1， XU Shoujun2， LIU Longping2， XIE Lichun3

1Department of Hematology and Oncology， 2Department of Radiology， Shenzhen Children's Hospital， Shenzhen 518026， China; 3Department of Pediatrics， The Third Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University （The Women and Children's Medical Center of Guangzhou Medical University）， Guangzhou 510530， China

Abstract： Objective To investigate the MRI and clinical characteristics of Langerhans cell histiocytosis （LCH） of pituitary gland in children. Methods We conducted a retrospective analysis the MRI data of the 23 children with pituitary LCH confirmed by pathological from November 2014 to August 2023， including 12 males and 11 females with an average age of 1 year to 12 years 6 months （6.72±3.33 years old）. The lesion location， pituitary height， presence of neurohypophysis， pituitary stalk shape， size， pituitary reinforcement， and pituitary/pineal concomitant lesions were observed. The MRI findings of pituitary LCH were summarized. Results The main reason for the first visit was diabetes insipidus， and other symptoms were head mass in 2 cases， head tenderness in 1 case and neck mass in 1 case. Only pituitary was involved in 16 cases， and the rest were multisystem involved. Craniofacial bones were often involved outside the pituitary， and lungs and ribs were rarely involved. The adenohypophyseal was significantly depressed and thin in 1 case and full/bulging in 4 cases. No neurohypophysial hypersignal was found in all cases. The adenohypophyseal was significantly depressed and thin in 1 case and full/bulging in 4 cases. No neurohypophysial hypersignal was found in all cases. There were 13 cases of pituitary stalk thickening， 2 cases of fine， 1 case of funnel line stenosis， the upper segment nodular thickening， 7 cases without obvious thickening/fine. The pituitary was enhanced uniformly after enhancement. There were 3 cases with rathke cyst/remnant cavity and 2 cases with pineal cyst. Conclusion The MRI manifestations of pituitary LCH in children have certain characteristics， which is helpful for diagnosis.

Keywords： pituitary; Langerhans cell histiocytosis; magnetic resonance imaging

收稿日期：2023-11-02

基金項(xiàng)目：廣東省高水平臨床重點(diǎn)專科（SZGSP012）；廣東省基礎(chǔ)與應(yīng)用基礎(chǔ)研究基金項(xiàng)目（2022A1515111121）；深圳市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)經(jīng)費(fèi)（SZXK034）；深圳市醫(yī)療衛(wèi)生三名工程項(xiàng)目資助（SZSM202011005）；深圳市基礎(chǔ)研究專項(xiàng)（自然科學(xué)基金）基礎(chǔ)研究面上項(xiàng)目（JCYJ20220530155616038）

作者簡介：楊春蘭，碩士，主治醫(yī)師，E-mail： 498853012@qq.com

通信作者：徐守軍，博士，主治醫(yī)師，E-mail： 287928145@qq.com

朗格漢斯細(xì)胞組織細(xì)胞增生癥（LCH）是一組以未成熟樹突狀細(xì)胞克隆增殖為特征的疾病，可發(fā)生于人體任何器官或系統(tǒng)，但其表現(xiàn)因發(fā)病部位和程度不同而異［1-4］。垂體LCH發(fā)病率較低，目前對(duì)其認(rèn)識(shí)仍不足，常被誤診和漏診，易延誤患兒治療，長期預(yù)后較差，容易造成不可逆的傷害，并發(fā)后遺癥，進(jìn)一步加大治療難度［5］。既往針對(duì)垂體LCH的臨床特征和MRI表現(xiàn)研究較少，且樣本量相對(duì)較小［2， 6-9］。本研究回顧性分析經(jīng)病理證實(shí)的23例垂體LCH患兒病例資料，總結(jié)垂體LCH的臨床特征和MRI表現(xiàn)，旨在提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和診斷的正確率，為患兒早期診斷及臨床科學(xué)治療提供客觀依據(jù)。

1" 資料與方法

1.1" 一般資料

回顧性分析2014年11月～2023年8月經(jīng)病理證實(shí)的23例LCH患兒MRI資料，其中男12例、女11例，年齡1歲～12歲6個(gè)月（6.72±3.33歲）。23例均行MRI平掃及增強(qiáng)檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理學(xué)證實(shí)的初診LCH患兒；于本院治療期間患兒本人和（或）其監(jiān)護(hù)人簽署過后期可能會(huì)被納入病例回顧性研究告知書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：無初次MRI檢查資料者；臨床資料不完整者；于本院治療期間患兒本人和（或）其監(jiān)護(hù)人未簽署過后期可能會(huì)被納入病例回顧性研究告知書者。檢查前患者本人和（或）其監(jiān)護(hù)人均簽署過知情同意書。本研究為回顧性病例研究，無倫理委員會(huì)審批。

1.2" 影像學(xué)檢查方法

使用Siemens Skyra 3.0 T MR/GE OptimaMR360

1.5 T MR掃描儀。采用頭頸聯(lián)合相控陣線圈。患兒仰臥，定位掃描完成后進(jìn)行常規(guī)平掃及增強(qiáng)掃描。分別采集垂體矢狀位和冠狀位T1WI、T2WI圖像。增強(qiáng)掃描：經(jīng)肘靜脈以0.1 mmol/kg體質(zhì)量注射釓布醇，流率2 mL/s，分別進(jìn)行冠狀位T1WI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描及矢狀位T1WI增強(qiáng)掃描。部分病例同時(shí)進(jìn)行了顱腦MRI/CT掃描。

對(duì)于不能配合的患兒在行MRI掃描前給予稀釋水合氯醛鎮(zhèn)靜（濃度稀釋至0.5%后按0.5 mL/kg用藥，最大用藥劑量不超過10 mL）。

1.3" 圖像分析

由2位工作10年以上經(jīng)驗(yàn)豐富的兒科影像診斷醫(yī)生進(jìn)行獨(dú)立閱片，觀察發(fā)病部位、垂體高度、神經(jīng)垂體是否存在、垂體柄形態(tài)、大小、垂體強(qiáng)化方式、垂體/松果伴隨病變等。如意見不一致，經(jīng)討論后達(dá)成一致意見。

2" 結(jié)果

2.1" MRI表現(xiàn)

垂體單系統(tǒng)受累16例，其余均為多系統(tǒng)受累，垂體外常累及顱面骨，少見受累部位為肺部、肋骨等。腺垂體明顯凹陷、變薄1例（1 mm），飽滿/隆起4例（1例12 mm、3例8 mm）；神經(jīng)垂體高信號(hào)均未見；垂體柄增粗13例（中度增粗9例，輕、重度增粗各2例），細(xì)小2例，另有1例漏斗部線樣狹窄、上段結(jié)節(jié)狀增粗，無明顯增粗/細(xì)小7例；增強(qiáng)后垂體均明顯均勻強(qiáng)化；伴隨Rathke囊腫/殘腔3例，松果體囊腫2例（圖1～3）。

2.2" 就診原因

首次因尿崩癥（DI）就診19例，其它就診原因?yàn)轫敳堪鼔K2例，頂部壓痛1例，頸部包塊1例。

3" 討論

LCH是一種罕見的單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)疾病，以表皮樹突狀細(xì)胞的克隆增殖為特征［2］。可能的發(fā)病機(jī)制是BRAFV600E突變、MAP2K1突變或MAPK/ ERK活化引起的克隆增生性疾病［1，10-12］。LCH發(fā)病率為3～5例/百萬，男性多于女性，且多見于15歲以下小兒，成人罕見［1， 8， 11， 13］。本組患兒年齡1歲～12歲6個(gè)月（6.72±3.33歲）。LCH可生長在任何器官或系統(tǒng)，表現(xiàn)為單系統(tǒng)疾病（SS-LCH）或多系統(tǒng)疾病（MS-LCH），前3受累器官分別是骨骼（80%）、皮膚（33%）和垂體（25%），少見受累器官有肝臟（15%）、肺（15%）、淋巴結(jié)（5%～20%）、中樞神經(jīng)系統(tǒng)[CNS（2%～4%），除垂體外]［1， 2， 14-15］。本組中垂體SS-LCH 16例，其余均為MS-LCH，垂體外常累及顱面骨，少見受累部位為肋骨、肺部等。LCH最終診斷基于活檢，免疫組織化學(xué)染色特征性表現(xiàn)為電子顯微鏡下Birbeck顆粒的存在和S100和CD1和/或CD 207蛋白標(biāo)記的陽性［1， 11， 15-17］。垂體SS-LCH十分罕見，既往多為個(gè)案報(bào)道［7-8］。且臨床缺乏特異性表現(xiàn)，顱內(nèi)組織活檢難度大，風(fēng)險(xiǎn)較高，故而診斷較為困難，多數(shù)患者僅能通過定期隨訪，直至病變不斷進(jìn)展［7］。

根據(jù)既往文獻(xiàn)報(bào)道，同時(shí)結(jié)合本組病例，垂體LCH有如下MRI特點(diǎn)：（1）約50%以上累及垂體柄，受累垂體柄最常見征象為增粗［2， 17-19］。這一方面是由于未成熟樹突狀細(xì)胞克隆增殖，另一方面由于朗格漢斯細(xì)胞可通過募集協(xié)同炎癥細(xì)胞觸發(fā)強(qiáng)烈免疫反應(yīng)［18］。有學(xué)者提出按垂體柄增粗程度分為輕、中、重度3類：輕度（3～3.9 mm）、中度（4～6.5 mm）或重度（gt;6.5 mm）［11， 17］。本組病例中垂體柄增粗13例（其中中度增粗9例，輕、重度增粗各2例）、細(xì)小2例，另有1例漏斗部線樣狹窄，上部結(jié)節(jié)狀增粗，無明顯增粗/細(xì)小7例。但垂體柄增粗并非垂體LCH特異性表現(xiàn)［20-21］；（2）腺垂體T1WI及T2WI均為等信號(hào)；（3）垂體后葉高信號(hào)缺失［7， 9， 17， 22］。神經(jīng)垂體高信號(hào)是否存在被認(rèn)為是神經(jīng)垂體功能狀態(tài)的一種標(biāo)志［6］。因正常垂體后葉內(nèi)貯存有含抗利尿激素的神經(jīng)分泌顆粒，可使T1值下降，呈T1WI高信號(hào)［6］。當(dāng)LCH侵犯垂體后葉，其內(nèi)抗利尿激素分泌顆粒耗竭時(shí)T1WI高信號(hào)消失，但并非垂體 LCH 的特異性表現(xiàn)［9］。本組病例神經(jīng)垂體高信號(hào)均未見。（4）多均勻強(qiáng)化［2， 17， 22］。本組病例增強(qiáng)后垂體均明顯均勻強(qiáng)化。（5）邊界多較清晰［2］。（6）腺垂體扁小或隆起。本組病例中腺垂體明顯凹陷、變薄1例（1 mm），飽滿/隆起4例（1例12 mm、3例8 mm）。（7）垂體及松果體伴隨征象。本組病例伴隨Rathke囊腫/殘腔3例，松果體囊腫2例。

此外，當(dāng)垂體LCH作為CNS-LCH一部分存在時(shí)，MRI可見神經(jīng)節(jié)變性和軸外累及腦膜、松果體和脈絡(luò)叢[23]；其中神經(jīng)節(jié)變性是一種不可逆的并發(fā)癥，通常表現(xiàn)為小腦和基底神經(jīng)節(jié)的雙側(cè)對(duì)稱病變；CNS-LCH多為MS-LCH，男性多見［15， 17， 22］。

LCH臨床表現(xiàn)多種多樣，且與特定器官受累有關(guān)，諸如骨痛、皮膚潰瘍、多尿等［1］。垂體LCH最常見的臨床表現(xiàn)是DI（15%～30%）［1， 4， 16， 19］。DI是一種腎臟水平衡障礙，其特征是無法濃縮尿液，導(dǎo)致多尿和隨后的多飲［11］。DI分為中樞性和腎源性，其中中樞性DI是由于抗利尿激素減少所致［11， 24］。抗利尿激素是由下丘腦視上核和室旁核中的大細(xì)胞神經(jīng)元產(chǎn)生，經(jīng)垂體柄內(nèi)下丘腦神經(jīng)垂體束向下運(yùn)輸［11， 21， 24］。下丘腦神經(jīng)垂體束由起自下丘腦視上核及室旁核的大細(xì)胞神經(jīng)元至垂體后葉的軸突組成，主要負(fù)責(zé)運(yùn)輸抗利尿激素和催產(chǎn)素［21］。垂體LCH所致中樞性DI主要有兩個(gè)原因，一是由于下丘腦視上核和室旁核中的大細(xì)胞神經(jīng)元破壞或變性引起，如超過80%大細(xì)胞神經(jīng)元受損，就會(huì)因?yàn)榭估蚣に厝狈Χ霈F(xiàn)中樞性DI［11， 24］。二是因?yàn)榇贵w發(fā)生LCH時(shí)，增殖的病理性樹突狀細(xì)胞向下丘腦－垂體軸浸潤性生長，導(dǎo)致運(yùn)輸抗利尿激素通路中斷，最終導(dǎo)致不可逆性中樞性DI［8， 21］。有全身性病變和顱面受累（特別是耳朵、眼睛和口腔受累）時(shí)發(fā)生DI的風(fēng)險(xiǎn)更高［1， 4］。本組病例中首次因DI就診19例（82.6%）。再者，垂體LCH也會(huì)影響垂體前葉其他激素釋放［21］。有文獻(xiàn)報(bào)道在診斷DI中位時(shí)間4.5年后，67%的患者出現(xiàn)一種或多種垂體前葉激素分泌不足，其次是生長激素缺乏癥（66.7%）、促卵泡激素-黃體生成素缺乏癥（58.3%）、促甲狀腺激素促腎上腺皮質(zhì)激素缺乏癥（41.6%）和全垂體功能低下癥（41.6%）［4］。從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)食欲減退、乏力、生長發(fā)育遲緩、遺精減少、月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)、性欲減退等各種腺垂體功能減退癥狀［7］。此外，神經(jīng)節(jié)變性可導(dǎo)致認(rèn)知異常、執(zhí)行功能障礙和記憶時(shí)間縮短［25］。患有CNS風(fēng)險(xiǎn)病變或共存DI時(shí)出現(xiàn)神經(jīng)節(jié)變性的風(fēng)險(xiǎn)更高［25］。當(dāng)出現(xiàn)嗜食、嗜睡、體溫調(diào)節(jié)紊亂和短期記憶障礙等下丘腦相關(guān)癥狀時(shí)，提示病變累及了下丘腦，出現(xiàn)神經(jīng)節(jié)變性［7］。

垂體LCH需要同淋巴細(xì)胞性垂體炎、生殖細(xì)胞瘤和其他CNS疾病鑒別。淋巴細(xì)胞性垂體炎是一種罕見但也是最常見的慢性垂體炎癥，小兒淋巴細(xì)胞性垂體炎最重要的臨床表現(xiàn)是中樞性DI、垂體前葉缺乏癥和生長遲緩，與垂體LCH相似［2］。鞍上區(qū)生殖細(xì)胞腫瘤可引起內(nèi)分泌紊亂，如多飲/多尿、身材矮小、性早熟/青春期延遲、中樞性甲狀腺功能減退或中樞性腎上腺功能不全等，但特異性腫瘤標(biāo)志物可能升高［2， 16-17， 22］。此外，它們MRI表現(xiàn)相似，均可出現(xiàn)垂體柄增粗、垂體彌漫性增大和神經(jīng)垂體T1WI高信號(hào)減弱或消失，相互鑒別困難，最終主要依賴于免疫組織化學(xué)［2］。

垂體LCH治療原則主要為手術(shù)和化療［1， 4， 26］。完全手術(shù)切除僅對(duì)孤立性DI患兒有較好的療效，但術(shù)后可復(fù)發(fā)［1-2］。如有垂體柄增厚、強(qiáng)化，則應(yīng)進(jìn)行全身化療，以防止浸潤引起的組織損傷，防止激素不足，并可能保留神經(jīng)—腎上腺功能［4］。放療對(duì)少數(shù)有顱外病變的患者效果良好［15］。此外，手術(shù)結(jié)合放療可能是另一種有效方法［2］。單純的手術(shù)、放療或化療無法恢復(fù)垂體激素缺乏癥，應(yīng)長期給予適當(dāng)?shù)膬?nèi)分泌激素替代治療［4］。LCH預(yù)后分3個(gè)階段：SS-LCH常預(yù)后良好，MS-LCH預(yù)后較差，器官功能障礙MS-LCH預(yù)后最差［2， 19］。目前LCH患者的總生存率超過90%，無事件生存率約為55%［25］，如果涉及“高風(fēng)險(xiǎn)”器官，如骨髓、肝臟和脾臟，預(yù)后較差［15， 18］。

本研究存在一定的局限性：本研究是回顧病例資料，且未對(duì)病灶治療后轉(zhuǎn)歸及臨床激素水平進(jìn)行歸納總結(jié)，在今后的研究中有待完善。

綜上所述，垂體LCH主要表現(xiàn)為受累垂體柄增粗，增強(qiáng)后多均勻強(qiáng)化，垂體后葉高信號(hào)缺失。當(dāng)垂體LCH作為CNS-LCH一部分存在時(shí)，MRI可見神經(jīng)節(jié)變性和軸外累及腦膜、松果體和脈絡(luò)叢。LCH表現(xiàn)多種多樣，且與特定器官受累有關(guān)。垂體LCH最常見的表現(xiàn)是DI，有全身性病變和顱面受累時(shí)發(fā)生DI的風(fēng)險(xiǎn)更高。診斷DI后，可出現(xiàn)一種或多種垂體前葉激素分泌不足、生長激素缺乏癥、促卵泡激素-黃體生成素缺乏癥、促甲狀腺激素促腎上腺皮質(zhì)激素缺乏癥和全垂體功能低下癥，從而導(dǎo)致多種激素相關(guān)臨床表現(xiàn)。神經(jīng)節(jié)變性可導(dǎo)致認(rèn)知異常、執(zhí)行功能障礙和記憶時(shí)間縮短。患有CNS風(fēng)險(xiǎn)病變或共存DI時(shí)出現(xiàn)神經(jīng)變性的風(fēng)險(xiǎn)更高。垂體LCH治療原則主要為手術(shù)和化療。放療對(duì)少數(shù)有顱外病變的患者效果良好。當(dāng)病變向上累及下丘腦時(shí)，可出現(xiàn)多種下丘腦相關(guān)癥狀。單純的手術(shù)、放療或化療無法恢復(fù)垂體激素缺乏癥，應(yīng)長期給予適當(dāng)?shù)膬?nèi)分泌激素替代治療。小兒垂體LCH臨床及MRI表現(xiàn)具有一定特征性，全面了解有助于準(zhǔn)確診斷。

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（編輯：林" 萍）