醫(yī)療，如何回歸本心？

今天，醫(yī)生離病人似乎越來越遠(yuǎn)了。

去大醫(yī)院看診，咨詢科室、預(yù)約掛號(hào)、就診日兩輪報(bào)到，再排隊(duì)就診，終于，病人見到了醫(yī)生。想縮流程省時(shí)間？線上問診，遠(yuǎn)程的。

醫(yī)生看診，少不了檢查，化驗(yàn)單把病人透視得清清楚楚，久而久之，他不再花太多時(shí)間問診交流。

一個(gè)更難解的“結(jié)”，是醫(yī)生普遍認(rèn)為治療效果就是對(duì)病人最好的關(guān)愛，傷病治好了，其他問題都能迎刃而解，照顧病人的情感是超出本分的情緒勞動(dòng)。至于醫(yī)藥費(fèi)引發(fā)的債務(wù)、病人臥榻失能的長(zhǎng)期苦悶、降低的生活質(zhì)量和勞動(dòng)能力，無(wú)法避免，醫(yī)生無(wú)能為力。

從物理到生理，再到心理，醫(yī)患群體間的距離感似乎日增，不信任感已無(wú)法僅憑個(gè)人素質(zhì)改善調(diào)和。

百年間，科學(xué)讓醫(yī)療前所未有地成就斐然，但科學(xué)也前所未有地讓醫(yī)療的人文關(guān)懷黯然失色。如今，老齡化、慢性病，將我們推進(jìn)一個(gè)長(zhǎng)久遭遇病痛的時(shí)代，那醫(yī)療又該如何體現(xiàn)真正的善？

如果我們走得太遠(yuǎn)，就當(dāng)回望醫(yī)療是否偏離了本心，它不只是“治病救人”那么簡(jiǎn)單。

科學(xué)入主醫(yī)療，人文退居墻角

中國(guó)科學(xué)院院士韓啟德曾向?qū)W生提問：肚子疼去醫(yī)院掛什么科？多數(shù)人認(rèn)為應(yīng)該掛內(nèi)科。韓啟德說，錯(cuò)了。

按醫(yī)院的一般規(guī)定，肚子疼一律先掛普外科。外科醫(yī)生會(huì)問你肚子什么地方痛，然后手壓那里，問痛不痛；接著把手放開，再問痛不痛。如果答復(fù)都是否定的，去消化內(nèi)科。消化內(nèi)科醫(yī)生看了，會(huì)讓你去做個(gè)心電圖，排除一下心臟病，因?yàn)樾募∪毖矔?huì)表現(xiàn)為肚子疼。如果心電圖比較復(fù)雜，得請(qǐng)心內(nèi)科醫(yī)生過來看。如果是女性小腹部痛，那得去婦產(chǎn)科看看。婦產(chǎn)科檢查沒有發(fā)現(xiàn)異常，可能得去骨科看，因?yàn)榧怪鶈栴}也會(huì)表現(xiàn)為腹痛。骨科大夫會(huì)讓你去拍個(gè)CT，如果沒有問題，回普外科去。

“病人在醫(yī)院里被這么折騰，真的很痛苦，能滿意嗎？”2017年的一次醫(yī)學(xué)人文講座上，韓啟德反思道。而這也是病人諸多不滿中，典型而又隱秘的一個(gè)，它反映了“還原論”的科學(xué)研究思維，如何潛移默化地影響醫(yī)學(xué)實(shí)踐。

還原論，就是把復(fù)雜的系統(tǒng)通過拆解成部分，加以理解和描述。解剖學(xué)就是如此，而沒有解剖，就沒有醫(yī)學(xué)。

古希臘人希波克拉底，把身體和病痛從上帝的手中抽出來，認(rèn)為人得病不是因?yàn)樽鲪憾艿教炝P，主張用對(duì)待凡塵事物的態(tài)度來對(duì)待它，開啟了科學(xué)研究人體和疾病的道路。之后，人體被打開，化整為零，分解成一個(gè)個(gè)零件展開研究，成為“還原”的開始。

以倫敦生理學(xué)家哈維把心臟比喻成“泵”為標(biāo)志，人體被視為一個(gè)機(jī)器，健康的肌體好比協(xié)調(diào)運(yùn)轉(zhuǎn)的機(jī)械，而疾病是機(jī)械故障。由此產(chǎn)生了一種新的思維方式：用構(gòu)成整體的部分來解釋整體，用簡(jiǎn)單來解釋復(fù)雜，用物理和化學(xué)概念來解釋生物現(xiàn)象。

對(duì)應(yīng)到臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐上，就是分內(nèi)外科，外科下還要分胸外科、神經(jīng)外科、普外科、骨科；內(nèi)科下面分心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、血液科……分得越來越細(xì)。病人被簡(jiǎn)化為生命機(jī)器，頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳，失常的組織或器官需要修理，可以更換。

你或許已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了“還原論”的局限性，一是還原沒有盡頭，二是分得越細(xì)越難以整合。即便有局限，科學(xué)醫(yī)學(xué)還是成為世界醫(yī)學(xué)的主流，它最突出的成功，是回應(yīng)了人性的需要：確定性。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)最精致的征服活動(dòng)，是定位疾病。有了X線、CT、磁共振成像，人體內(nèi)部的病變能被看得很清楚。這些今天醫(yī)院里常見的造影技術(shù)，連同抗生素、麻醉藥、手術(shù)等診療手段，大多是在20世紀(jì)才發(fā)展起來的。法國(guó)思想史學(xué)家?？轮赋?，現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)實(shí)現(xiàn)的跨越是，它不再是過去的主觀猜測(cè)或狹隘的經(jīng)驗(yàn)，而是實(shí)證科學(xué)。

在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的詞匯中，病人被分解為病因、病原、癥狀、體征等單個(gè)的詞素，病人的痛苦，被轉(zhuǎn)化為檢驗(yàn)單上的數(shù)值和各類影像圖片。

福柯將打開這扇大門歸功于法國(guó)醫(yī)生比夏，一位十分勤奮但英年早逝的解剖學(xué)家，后來的組織學(xué)之父。通過實(shí)證科學(xué)，比夏和他的繼承者創(chuàng)造了一套話語(yǔ)體系，將被“解剖”出來的“部分”，重新“縫合”還原成“整體”。

那是一個(gè)怎樣的“新整體”呢？《劍橋醫(yī)學(xué)史》譯者、醫(yī)學(xué)人文學(xué)者張大慶就點(diǎn)出，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的詞匯中，病人被分解為病因、病原、癥狀、體征等單個(gè)的詞素，病人的痛苦，被轉(zhuǎn)化為檢驗(yàn)單上的數(shù)值和各類影像圖片。于是，作為一個(gè)整體的病人，就這樣逐漸地在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療過程中被消解了。

醫(yī)生愈發(fā)關(guān)注的是病，而病人逐漸成為無(wú)差別的載體，治療場(chǎng)所從病人溫馨的家，轉(zhuǎn)到集納各種病態(tài)的醫(yī)院。在現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)洪流的沖刷下，醫(yī)學(xué)中的人文精神失去了往日的光彩。

“把病人當(dāng)人”運(yùn)動(dòng)的興衰

醫(yī)學(xué)人文逐漸暗淡，醫(yī)學(xué)界早有反思。

早在19世紀(jì)，當(dāng)時(shí)處方里可得到的煎制、輸注、浸制的藥物，要么無(wú)效，要么有害，社會(huì)上開始對(duì)一般性藥物的功效產(chǎn)生了懷疑。

歐美大陸掀起了“視病人為人”的運(yùn)動(dòng)，主張病人是一個(gè)活生生的人，而不是一個(gè)可以隨意施藥賭博的病例，呼吁“把病人作為一個(gè)整體來治療”。這些宗旨貫穿了自1880年代到二戰(zhàn)期間的初級(jí)保健。

當(dāng)時(shí)，初級(jí)保健醫(yī)生發(fā)現(xiàn)一個(gè)有趣的現(xiàn)象：很多病人其實(shí)沒有器質(zhì)性異常，成功診斷和治療幾乎完全取決于醫(yī)患之間建立的親密關(guān)系，而記錄一份詳細(xì)的病史非常重要，這也成為整個(gè)運(yùn)動(dòng)的關(guān)鍵主題。

克制用藥沖動(dòng)，轉(zhuǎn)而以理解和安慰的方式提供心理支持，醫(yī)生的人格是治療劑，構(gòu)成醫(yī)生高于獸醫(yī)的那一部分。這些觀點(diǎn)被初級(jí)保健醫(yī)生采納。

20世紀(jì)的一份醫(yī)生指南中說：對(duì)病人而言，允許他們以自己的方式，說出他們認(rèn)為重要的、醫(yī)生應(yīng)知之事，以平等的態(tài)度聽他們說話，病人認(rèn)為這是真心關(guān)心他們。于是，愿意坐下來聽病人講述病史、耐心建議病人如何處理問題的老式醫(yī)生，再度贏得聲譽(yù)。

轉(zhuǎn)折點(diǎn)來了。戰(zhàn)爭(zhēng)造成了大量傷亡和公共衛(wèi)生危機(jī)，疊加工業(yè)革命遺留的工人職業(yè)病問題，病人大量增加，醫(yī)生稀缺。同時(shí)，二戰(zhàn)后第一次用于平民的青霉素和抗生素，給醫(yī)學(xué)注入新的活力；生化和藥理研究中，發(fā)現(xiàn)了可減輕關(guān)節(jié)炎、對(duì)抗癌癥、降低血壓、溶解阻塞冠狀動(dòng)脈血栓的藥物。這些藥物不僅引發(fā)了臨床醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變，也進(jìn)一步改變了醫(yī)生對(duì)病人的態(tài)度。

“如果現(xiàn)代醫(yī)學(xué)是以醫(yī)生有能力科學(xué)地診斷疾病、卻無(wú)力治療為特征的話，那么后現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)就是，有能力戰(zhàn)勝長(zhǎng)期以來的‘謀殺者’，并以意想不到的規(guī)模減輕痛苦。”醫(yī)學(xué)社會(huì)史教授羅伊·波特寫道。

醫(yī)學(xué)史進(jìn)入新的周期。自1950年代起，“視病人為人”的運(yùn)動(dòng)陷入停滯，新一代醫(yī)生對(duì)治療效果開始變得自負(fù)，對(duì)記錄病史興趣寡淡，用手或聽診器進(jìn)行體格檢查不再受到重視；醫(yī)生可以直接打斷病人的絮叨，靠影像學(xué)和化驗(yàn)單獨(dú)立診斷，擺出一張張冷漠的撲克臉。

其實(shí)不是醫(yī)生不近人情，而是有了奏效的新藥，仁慈和關(guān)懷顯得似無(wú)必要。親切的老醫(yī)生成為丟進(jìn)歷史博物館的畫像，而病人一邊對(duì)新藥感激不盡，一邊對(duì)開藥的醫(yī)生愈發(fā)不滿，對(duì)立情緒也進(jìn)入醫(yī)患關(guān)系。

“減少痛苦”的仁術(shù)

奧地利哲學(xué)家伊萬(wàn)·伊里奇認(rèn)為，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有3個(gè)令人擔(dān)憂的現(xiàn)象：臨床上，各種醫(yī)療方法造成直接傷害；社會(huì)上，日常生活被醫(yī)療化；文化上，面對(duì)痛苦的傳統(tǒng)方法被遺忘。

伊里奇本人抗拒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，最終死于腫瘤。他在世時(shí)，人們視其為怪胎，醫(yī)藥工業(yè)更是反對(duì)他。但在他寫完《醫(yī)學(xué)的宿敵》40年后，醫(yī)學(xué)反思者發(fā)現(xiàn)，這本書雖然言過其實(shí)，但核心論點(diǎn)卻得到了許多印證：臨床上，感染和并發(fā)癥不利于預(yù)后，哪怕醫(yī)患會(huì)權(quán)衡它的獲益比，一些藥物仍副作用顯著；日常生活的醫(yī)療化難以控制，整容醫(yī)美、壯陽(yáng)脫發(fā)也成了醫(yī)學(xué)的事，內(nèi)向害羞變成社交恐懼癥，異見者被認(rèn)為是“精神病人”，為健康的人準(zhǔn)備了大量消費(fèi)保健品；文化上，人活得越久越害怕生病和死亡。

一個(gè)中國(guó)病例是這樣的：老人跌了一跤腿疼，去醫(yī)院，骨科醫(yī)生檢查后，確認(rèn)骨骼完好無(wú)損，開了點(diǎn)止痛藥，勸其回家休養(yǎng)。老人不樂意，堅(jiān)決要求“拍片子”，甚至告到院長(zhǎng)辦公室。院長(zhǎng)確認(rèn)了病情：患者只是肌肉拉傷，沒傷到骨頭。

院長(zhǎng)既無(wú)奈，又欣慰。無(wú)奈的是，醫(yī)生要是順著患者的要求，拍個(gè)片子，醫(yī)院能增加收入，患者也安心，按說“兩全其美，何樂不為”？他欣慰的是，醫(yī)師寧可“得罪”患者，也不掙“過度醫(yī)療”的錢。

人們對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不滿，不是因?yàn)樗乃ヂ?，而是因?yàn)樗牟ⅲ徊皇且驗(yàn)樗鼪]有作為，而是因?yàn)樗恢螘r(shí)為止。

還有兩個(gè)患者先后傷了跟腱，醫(yī)生提供2個(gè)手術(shù)方案，一個(gè)不需要手術(shù)，一個(gè)需要手術(shù)，效果沒有差別，但做手術(shù)，費(fèi)用更高，問他們選哪個(gè)方案？其中一位還是選擇了手術(shù)。

兩個(gè)案例著實(shí)“太人性了”。中國(guó)科學(xué)院院士韓濟(jì)生也曾對(duì)此感慨：“過度醫(yī)療是當(dāng)今醫(yī)務(wù)界一個(gè)常見的陋習(xí)。人們對(duì)中秋節(jié)月餅過度包裝感到不齒，對(duì)醫(yī)院的過度醫(yī)療只有‘無(wú)奈’?！?/p>

過度醫(yī)療牽出一個(gè)更嚴(yán)肅的批評(píng)——全社會(huì)高額的醫(yī)療費(fèi)用，連鎖引發(fā)了對(duì)于現(xiàn)代醫(yī)療制度效益和公正性的懷疑。

羅伊·波特直言不諱地指出：“醫(yī)學(xué)有時(shí)似乎由主要對(duì)發(fā)展它的技術(shù)能力感興趣的精英來領(lǐng)導(dǎo)，而他們很少考慮它的社會(huì)目的和價(jià)值，更不用說病人個(gè)體的痛苦?！焙糜玫钠絻r(jià)藥難買，彰顯了資本的作用。如果醫(yī)學(xué)技術(shù)沿著“用更昂貴的治療方法，治療更少數(shù)人的疾病”的方向發(fā)展，那么它對(duì)整個(gè)社會(huì)而言可能是有害的。

高額的醫(yī)療支出是全球性問題，但經(jīng)濟(jì)學(xué)家并不認(rèn)為支出越多，效益越高，它的增長(zhǎng)曲線是一條拋物線，當(dāng)它超過臨界點(diǎn)，更多的支出弊大于利。但在“高技術(shù)—高費(fèi)用—高利益”的鏈條上，以及公眾花錢買安心的各取所需里，許多人一往無(wú)前。

無(wú)怪乎韓啟德有此感慨：人們對(duì)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不滿，不是因?yàn)樗乃ヂ?，而是因?yàn)樗牟ⅲ徊皇且驗(yàn)樗鼪]有作為，而是因?yàn)樗恢螘r(shí)為止。人們因?yàn)槌删蜕隽税谅推?，因無(wú)知而變得無(wú)畏，因恐懼而變得貪婪，常常忘記醫(yī)學(xué)從哪里來，又是如何走到了今天。

醫(yī)學(xué)的目的究竟是什么？在各式回答里，交匯點(diǎn)關(guān)乎“痛苦”，這份痛苦作用于肉體，也損傷精神，既是個(gè)人的感受，又和他所處的社會(huì)相勾連——我們永遠(yuǎn)不該忘記，醫(yī)學(xué)的最初觀念，來自人最原始的痛苦和懼怕，它的目的，是減少人類的痛苦，使其堅(jiān)強(qiáng)而有能力。

醫(yī)術(shù)是仁術(shù)，醫(yī)生和病人從來不是彼此的對(duì)立面。

婦產(chǎn)科大夫郎景和院士有句話尤其讓人動(dòng)容：“病人教我們?cè)鯓涌床?，病人教我們?cè)鯓幼鲠t(yī)生?！彼I給自己的第一件禮物是聽診器，當(dāng)他走到病人床邊，聽診器把他和病人連接起來，他會(huì)聽見病人的心聲，感受到他們彼此合拍。