針刺類技術(shù)在圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方面的應(yīng)用

【摘要】 針灸在我國醫(yī)學(xué)中由來已久，并不斷發(fā)展，衍生成為一種包含不同技術(shù)的大類別，其中包括電針、耳針、經(jīng)皮穴位電刺激等方法。國內(nèi)外醫(yī)學(xué)工作者將其結(jié)合進(jìn)入現(xiàn)代手術(shù)中，發(fā)揮了鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、減少麻藥用量、減輕術(shù)后惡心嘔吐等作用。許多臨床研究證明，針刺類技術(shù)在鎮(zhèn)痛方面具有明顯的效果，并且由于其簡便、無成癮、不良反應(yīng)少的特點(diǎn)，針刺類技術(shù)逐漸被許多醫(yī)學(xué)工作者所青睞；而越來越多的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)也揭示了其神經(jīng)電生理與分子生物學(xué)方面的機(jī)制，因此，這種作用機(jī)制多樣、效果確切的技術(shù)，為今后臨床鎮(zhèn)痛提供了新的可行思路。現(xiàn)總結(jié)針刺類技術(shù)在臨床上對于圍手術(shù)期患者的鎮(zhèn)痛作用。

【關(guān)鍵詞】 針刺；圍手術(shù)期；鎮(zhèn)痛；中醫(yī)學(xué)

中圖分類號 R614 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 1671-0223（2024）19--04

針刺類的麻醉技術(shù)從誕生以來，經(jīng)歷了多個(gè)階段，從20世紀(jì)50年代興起的針刺麻醉（acupuncture anesthsia，AA），到韓濟(jì)生[1]院士提出的針刺輔助麻醉（acupuncture-assisted anesthsia，AAA），再到現(xiàn)在衍生出的針刺類相關(guān)治療技術(shù)如電針、耳針、經(jīng)皮穴位電刺激（transcutaneous electrical acupoint stimulation，TEAS）等，醫(yī)學(xué)界逐漸豐富了對針刺類麻醉技術(shù)的認(rèn)識，對其在手術(shù)與麻醉中的作用也逐漸有了更加完善的理解，使針刺類治療的技術(shù)逐漸與圍手術(shù)期治療相結(jié)合。目前，國內(nèi)外普遍認(rèn)為圍手術(shù)期針刺類治療的效果，主要體現(xiàn)在減少術(shù)前焦慮的鎮(zhèn)靜作用、增強(qiáng)術(shù)中的鎮(zhèn)痛效果、減輕術(shù)后疼痛、縮短麻醉藥用量和麻醉復(fù)蘇時(shí)間、減少術(shù)后惡心嘔吐（posto-perative nausea and vomiting，PONV）等[2-4]。其中，圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛是針刺類技術(shù)應(yīng)用最為廣泛的方面。

1 針刺類技術(shù)發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的機(jī)制

針刺類技術(shù)產(chǎn)生作用的基礎(chǔ)理論始于中醫(yī)針灸學(xué)，而后在諸多學(xué)者對于針刺類技術(shù)的基礎(chǔ)研究中得到發(fā)展。其機(jī)制理論大體可以分為分子生物學(xué)方面與神經(jīng)電生理方面。

在分子生物學(xué)方面，具有奠基意義的是韓濟(jì)生院士及其團(tuán)隊(duì)[5]所發(fā)現(xiàn)的針刺使人類痛閾提升以及β-內(nèi)啡肽釋放，而低頻和高頻的電針刺激則會(huì)選擇性地刺激腦啡肽和強(qiáng)啡肽的釋放，以此達(dá)到臨床可觀察到的鎮(zhèn)痛效果。Wu等[6]則探究了電針通過調(diào)節(jié)基底外側(cè)杏仁核的不同多巴胺受體來緩解慢性神經(jīng)性疼痛引起的焦慮樣行為。Zhang等[7]的研究則認(rèn)為電針通過外周、脊髓和脊髓上機(jī)制激活多種生物活性化學(xué)物質(zhì)來阻斷疼痛，其使外周傷害感受器脫敏并減少外周和脊髓中的促炎細(xì)胞因子，以及血清素和去甲腎上腺素，其減少脊髓N-甲基-d-天冬氨酸受體亞基GluN 1磷酸化。Ning等[8]的動(dòng)物研究則聚焦于外周的鎮(zhèn)痛物質(zhì)“脂聯(lián)素”（adiponectin，APN），發(fā)現(xiàn)電針對敲除了脂聯(lián)素相關(guān)基因的小鼠的鎮(zhèn)痛效果大為減少，而之后進(jìn)行APN鞘內(nèi)注射則可以恢復(fù)電針的鎮(zhèn)痛作用。此外，該團(tuán)隊(duì)用免疫熒光染色進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)電針通過血液循環(huán)增加了脊髓APN的累積，并借助APN/AdipoR2介導(dǎo)的AMPK通路，抑制脊髓中APN受體（AdipoR1/2）的siRNA產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，這是電針串聯(lián)起外周和脊髓的鎮(zhèn)痛作用的新機(jī)制。

在神經(jīng)電生理方面，Xiang等[9]的基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)通過建立小鼠的炎性疼痛模型，探究了電針對于背根神經(jīng)節(jié)（dorsal root ganglion，DRG）或脊髓背角（spinal cord doral horn，SCDH）中的 P2X3受體表達(dá)的調(diào)節(jié)，減少疼痛的超敏反應(yīng)，以達(dá)到緩解疼痛的目的。Liu等[10]通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)揭示了電針驅(qū)動(dòng)迷走神經(jīng)-腎上腺軸的神經(jīng)解剖學(xué)基礎(chǔ)，即低強(qiáng)度電針刺激通過前動(dòng)力蛋白受體2-環(huán)化重組酶（PROKR2-Cre）標(biāo)記的感覺神經(jīng)元來激活迷走神經(jīng)-腎上腺軸；高強(qiáng)度電針刺激卻可以驅(qū)動(dòng)交感神經(jīng)反射，產(chǎn)生獨(dú)立于迷走神經(jīng)的抗炎作用。

由此而見，雖尚不能說針刺技術(shù)的終極謎底已被揭開，但經(jīng)過國內(nèi)外不同團(tuán)隊(duì)的研究，針刺技術(shù)的理論機(jī)制已逐漸祛魅，可以大概得出一個(gè)初步的認(rèn)識：針刺技術(shù)減輕疼痛的機(jī)制離不開人體中以內(nèi)啡肽、5-羥色胺為代表的神經(jīng)遞質(zhì)的生成，以及交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)的參與。韓濟(jì)生[4]院士基于諸多研究也提出了一個(gè)涉及到丘腦、大腦皮層、中腦邊緣系統(tǒng)以及各種神經(jīng)遞質(zhì)的“針刺鎮(zhèn)痛假設(shè)圖”，對此后關(guān)于針刺技術(shù)鎮(zhèn)痛機(jī)制進(jìn)行了一定的方向上的指導(dǎo)。

2 不同的針刺類技術(shù)在鎮(zhèn)痛方面的應(yīng)用

目前在臨床上較為常用的針刺類技術(shù)包含手捻針、電針、耳針、TEAS。而這些針刺技術(shù)都是在中國傳統(tǒng)針灸技術(shù)上發(fā)展而來，其基礎(chǔ)的理論大部分來自于《黃帝內(nèi)經(jīng)》《針灸甲乙經(jīng)》等中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論，在經(jīng)過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的取精去糟之后，彼此的繼承發(fā)展之間又有些許差異。

2.1 手捻針

手捻針是中國傳統(tǒng)針灸的直接繼承者，也是最早用于針刺類麻醉的技術(shù)[4]，因?yàn)槠浯_切的療效得到了國際醫(yī)學(xué)界以美國國立衛(wèi)生研究院（national institutes of health，NIH）為首的醫(yī)學(xué)機(jī)構(gòu)的認(rèn)可[11]。一篇20年的綜述總結(jié)分析了針灸在不同種類慢性疼痛中的鎮(zhèn)痛表現(xiàn)，以偏頭痛、纖維肌痛為最佳，其次在下背痛（即腰痛）、頸部痛中也有不錯(cuò)的療效，而腹部痛則由于樣本量和偏倚問題，無法得出準(zhǔn)確判斷[12]。而在一篇22年的綜述經(jīng)過薈萃分析則認(rèn)為，腹部、脊柱、婦科手術(shù)患者同樣能受益，不僅僅是在鎮(zhèn)痛方面，還包括減少麻藥用量、減少PONV等方面[13]。手捻針?biāo)憩F(xiàn)出的鎮(zhèn)痛等一系列的臨床作用，是觀察研究其衍生技術(shù)的基石以及衡量衍生技術(shù)療效的標(biāo)尺。

2.2 電針

電針起源自手捻針，最初設(shè)計(jì)的目的，是以不同頻率的電流刺激來模擬手捻的效果。因此，相對而言更加簡便的電針在臨床上廣受青睞，許多研究也以電針來代替手捻針。

在針對慢性疼痛這一方面，電針表現(xiàn)出了較被認(rèn)可的療效。一篇關(guān)于針灸和電針在治療慢性頸部疼痛的有效性的薈萃分析認(rèn)為，針灸和電針均體現(xiàn)出了一定的療效，且電針療效更好[14]，但由于納入的研究具有很高的偏倚風(fēng)險(xiǎn)和不精確性，尚不能得出確鑿無疑的可靠結(jié)論，未來尚需要設(shè)計(jì)更好的大規(guī)模研究。而在關(guān)于電針強(qiáng)度對膝骨關(guān)節(jié)炎患者慢性疼痛的影響的臨床試驗(yàn)中，研究者認(rèn)為在至少進(jìn)行電針治療2周的情況下，電針確實(shí)改善了膝骨關(guān)節(jié)炎的慢性疼痛，并且強(qiáng)電針（＞2mA）效果明顯優(yōu)于弱電針（＜0.5mA）與假電針（非穴位）[15]。一篇JAMA Oncol的研究則認(rèn)為，電針在針對癌癥幸存者的后遺痛（以慢性骨骼肌肉疼痛為主）之中，表現(xiàn)出了具有臨床意義的鎮(zhèn)痛效果[16]。斯坦福大學(xué)進(jìn)行的一個(gè)關(guān)于電針與假電針對慢性腰痛的臨床試驗(yàn)對121例飽受慢性腰痛的受試者進(jìn)行了對照研究，其主要研究結(jié)局是慢性腰痛的疼痛程度、次要結(jié)局是下腰痛量表（roland-morris disability questionnaire，RMDQ）的變化[17]。此項(xiàng)研究的結(jié)論是電針與假電針在主要結(jié)局上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是在次要結(jié)局RMDQ量表評分上，電針組有明顯的改善。研究團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)白色人種的疼痛評分和RMDQ評分改善較少，剔除此類離群值后，治療效果在疼痛評分和RMDQ評分上變得顯著。研究團(tuán)隊(duì)認(rèn)為此項(xiàng)實(shí)驗(yàn)在一定程度上反映了人種和認(rèn)知對電針療效也存在一定影響，同時(shí)或許是數(shù)據(jù)收集和分析的限制，電針改善疼痛的效果雖沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但也不能由此否認(rèn)。

而在以圍手術(shù)期疼痛為代表的急性疼痛方面，電針的療效則尚有一定爭論。一篇23年的臨床研究以接受內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)（endoscopic sinus surgery，ESS）的患者為研究對象，分析了電針組和假電針組共62例患者，接受從手術(shù)當(dāng)天開始的持續(xù)4d的治療，最后得出電針能夠緩解ESS術(shù)后疼痛的主要結(jié)局，并能改善術(shù)中血壓心率、麻醉蘇醒速度、圍手術(shù)期恢復(fù)質(zhì)量的次要結(jié)局[18]。在一篇關(guān)于電針治療開胸術(shù)后疼痛的薈萃分析中，研究者納入了24項(xiàng)隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)，得出依據(jù)現(xiàn)有研究，電針也許可以對開胸術(shù)患者提供有益的、安全的止痛治療[19]，但由于整體數(shù)據(jù)的質(zhì)量良莠不齊，其安全性和療效性仍需要再研究。

2.3 耳針

耳針的發(fā)源在目前有2種說法，其一是耳針源于中國傳統(tǒng)針灸，最早于《靈樞》便有“取耳間青脈以去其掣”的記載，之后更有《千金要方》將其發(fā)揚(yáng)。其二是源于20世紀(jì)50年代法國醫(yī)生Pual Nogier開發(fā)的耳針理論，是基于內(nèi)臟器官能在耳朵上有映射而發(fā)明的一種“耳穴地圖”理論[20]。

關(guān)于耳針在鎮(zhèn)痛方面的效果，Alimi等[21]發(fā)表了一篇關(guān)于耳針治療癌痛的隨機(jī)、盲法、對照實(shí)驗(yàn)，他們創(chuàng)造性地使用了在耳廓上測量電位的方法來確定進(jìn)行耳針的點(diǎn)位，而非機(jī)械性地依照耳穴理論來進(jìn)行耳針點(diǎn)位選取，最后得出耳針能夠減輕癌痛程度的主要結(jié)果，此外，研究者在討論中提出，耳穴選取不一定是標(biāo)準(zhǔn)化的，更需要的是根據(jù)個(gè)體情況進(jìn)行差異化的選取。Mao等[16]關(guān)于癌癥幸存者的慢性骨骼肌肉疼痛的研究認(rèn)為，耳針和電針同樣可以減輕疼痛，但由于其不良事件更多，相比于電針，耳針并不能表現(xiàn)出非劣效性。一篇關(guān)于分析耳針控制術(shù)后疼痛的文章總結(jié)了9篇符合篩選標(biāo)準(zhǔn)的臨床研究，以疼痛強(qiáng)度和鎮(zhèn)痛需求為主要結(jié)局指標(biāo)，最后分析者認(rèn)為耳針減少術(shù)后疼痛的證據(jù)是有希望的[22]。但是，雖然這些臨床試驗(yàn)中7篇都能達(dá)到Jadad量表3分及3分以上，卻沒有任何一篇能達(dá)到最高的5分，因此僅根據(jù)目前的研究，耳針能夠減少疼痛并不是足夠令人信服的。Usichenko等[23]進(jìn)行了關(guān)于耳針控制膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后疼痛的隨機(jī)對照試驗(yàn)，他們將120例患者分為耳針組（61例）和假耳針組（59例），為了符合倫理學(xué)要求，他們使用了布洛芬對患者進(jìn)行補(bǔ)救鎮(zhèn)痛，以使患者達(dá)到相似的視覺模擬疼痛評分，并以布洛芬的劑量為主要結(jié)局，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，耳針組的布洛芬需求量明顯小于假耳針組，以此側(cè)面反映了耳針能夠緩解膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后疼痛的作用。Vas等[24]研究了耳針對下背部和骨盆后帶妊娠相關(guān)疼痛的影響，對多中心的220名孕婦進(jìn)行隨機(jī)對照研究，發(fā)現(xiàn)耳針組的患者其疼痛評分和RMDQ評分均小于對照組，得出耳針結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)科護(hù)理可顯著減輕孕婦腰椎和盆腔疼痛的結(jié)論。

耳針及其理論雖然已出現(xiàn)相當(dāng)長的一段時(shí)間，但由于其基礎(chǔ)機(jī)制的不明確，無論是中醫(yī)相關(guān)的理論[25]，還是基于現(xiàn)代醫(yī)技的胚胎學(xué)假說、耳的強(qiáng)神經(jīng)支配以及耳反射等理論[26-27]，都不足以完全解釋耳針的作用機(jī)制。耳針真正被臨床貫徹應(yīng)用，尚有很長的一段距離。

2.4 TEAS

TEAS最早來源于電針與經(jīng)皮電刺激的結(jié)合，也是一種代表性的中西醫(yī)結(jié)合技術(shù)。電針的理論基于中醫(yī)傳統(tǒng)的穴位理論，而經(jīng)皮電刺激的理論則來源于Melzack和Wall在1965年提出的閘門控制理論。韓濟(jì)生團(tuán)隊(duì)在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中驗(yàn)證了納洛酮既可以抑制低頻率電針的作用，也可以抑制低頻率TEAS的作用，以此進(jìn)一步證明了電針與TEAS的鎮(zhèn)痛效果相似[28]。而TEAS以其簡便的操作、更高的安全性，更受到臨床的青睞。

一項(xiàng)研究對100例下腹部婦科手術(shù)的患者進(jìn)行了對照試驗(yàn)，將她們隨機(jī)分入對照組、低頻電刺激組、高頻電刺激組、混合交替頻率電刺激組4個(gè)組。最終得出結(jié)果，低頻電刺激組、高頻電刺激組、混合交替頻率電刺激組的嗎啡需求量均小于對照組，證明電刺激有鎮(zhèn)痛效果，進(jìn)一步分析數(shù)據(jù)，得出2～100Hz的交替頻率鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于單獨(dú)2Hz或單獨(dú)100Hz的頻率[29]。Zhang等[30]一項(xiàng)關(guān)于TEAS預(yù)處理對非臥床乳腺手術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)，以TEAS處理雙側(cè)合谷穴（LI4）、雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴（PC6）、雙側(cè)足三里（ST36），發(fā)現(xiàn)可以明顯降低此類患者的術(shù)后疼痛評分，并且減少患者惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，加速患者的恢復(fù)和出院。Tu等[31]使用TEAS對輸尿管鏡碎石術(shù)后鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行了隨機(jī)對照研究，單獨(dú)使用TEAS作為術(shù)后鎮(zhèn)痛方式，在達(dá)不到足夠鎮(zhèn)痛效果時(shí)使用曲馬多作為補(bǔ)救鎮(zhèn)痛措施。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，使用TEAS的患者疼痛評分明顯降低，消耗曲馬多的劑量也明顯減少。Lu等[32]一項(xiàng)術(shù)前TEAS減輕乳房切除術(shù)后的慢性疼痛的隨機(jī)對照試驗(yàn)，患者在術(shù)前接受了30min單穴位、聯(lián)合穴位的電刺激或者假刺激，以術(shù)后6個(gè)月慢性疼痛發(fā)生率為主要結(jié)局，最終發(fā)現(xiàn)聯(lián)合穴位電刺激患者的慢性疼痛發(fā)生率顯著低于其他組。

TEAS已經(jīng)得到了國內(nèi)外廣泛認(rèn)可，但如何發(fā)展出TEAS的臨床優(yōu)勢，找到它最能使患者受益的地方，才是現(xiàn)今研究者們亟需解決的問題。

3 對針刺技術(shù)未來發(fā)展的展望

針刺技術(shù)是基于中國的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)文化發(fā)展出來的獨(dú)特技術(shù)，如何發(fā)展出針刺技術(shù)的獨(dú)特優(yōu)勢，以達(dá)到其臨床上的不可取代性，這是一大難點(diǎn)。目前這一難點(diǎn)的解決途徑，可以聚焦于疼痛的多維度調(diào)控[33]、圍手術(shù)期康復(fù)質(zhì)量2個(gè)方面。

疼痛本身是基于客觀機(jī)體上組織損傷或者潛在損傷的一種主觀感覺，這就意味著，疼痛不僅僅受致痛物質(zhì)、神經(jīng)通路等客觀生理機(jī)制的調(diào)控，它還受到主觀情感、情緒的影響。因此，既要從客觀生理機(jī)制上減輕疼痛，也要從主觀感覺上調(diào)節(jié)疼痛。針刺技術(shù)的優(yōu)勢也體現(xiàn)于此，不僅可以調(diào)節(jié)內(nèi)啡肽等生物分子，還可以緩解患者主觀上的焦慮、抑郁等感知情緒，不僅讓患者得到客觀上疼痛的減輕，還能讓其主觀不愉快感覺得到緩解，以達(dá)到“疼痛-情緒-認(rèn)知”的多維度的疼痛調(diào)控。

圍手術(shù)期康復(fù)質(zhì)量依托于患者的疼痛評分、不良事件等主觀體驗(yàn)與客觀事件。針刺技術(shù)可以在一定程度上對這些方面同時(shí)進(jìn)行改善，無論是其鎮(zhèn)痛效果還是減少PONV，都能幫助患者改善圍手術(shù)期康復(fù)質(zhì)量，以達(dá)到舒適、安全的圍手術(shù)期體驗(yàn)。目前已有研究開始關(guān)注針刺技術(shù)對患者早期下床時(shí)間、出院時(shí)間的影響，還需要更多類似的研究進(jìn)行驗(yàn)證。

相信不久的將來，針刺類技術(shù)一定可以發(fā)展出其獨(dú)特的優(yōu)勢，真正廣泛走入臨床，成為圍手術(shù)期治療患者的一種有效手段。

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[2024-06-03收稿]

作者單位：130021 吉林省長春市，吉林大學(xué)第一醫(yī)院

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