生育津貼稽核及政策研究

摘要：人口狀況對(duì)一個(gè)國(guó)家的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展具有重要影響。在全世界人口負(fù)增長(zhǎng)的大環(huán)境下，中國(guó)的人口出生率出現(xiàn)了顯著的下降趨勢(shì)，就如何提高適齡育齡夫妻的生育意愿、緩解生育率過(guò)低可能是未來(lái)中國(guó)需要特別關(guān)注、引導(dǎo)和解決的問(wèn)題。生育津貼是就業(yè)女性因生育而中斷工作期間國(guó)家給予的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。本文旨在研究生育津貼稽核問(wèn)題，利用醫(yī)保系統(tǒng)規(guī)則庫(kù)篩選可疑數(shù)據(jù)，探討生育津貼稽核政策執(zhí)行，保障女職工的合法權(quán)益，提高人口出生率，促進(jìn)人口長(zhǎng)期均衡發(fā)展。

關(guān)鍵詞：生育保險(xiǎn)；生育津貼；生育津貼稽核；女職工權(quán)益

引言

社會(huì)保險(xiǎn)是人力資源管理的重要研究方向。社會(huì)保險(xiǎn)的及時(shí)、全額繳納既是企業(yè)和個(gè)人的義務(wù)，也是法律賦予普通“打工人”的基本保障。而生育保險(xiǎn)作為“五險(xiǎn)”之一，在社會(huì)保險(xiǎn)體系中的地位不言而喻。《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》明確規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)為職工參加生育保險(xiǎn)，且作為生育保險(xiǎn)的繳費(fèi)義務(wù)主體。生育津貼是生育保險(xiǎn)的主要支出方向，充分發(fā)揮著生育保險(xiǎn)基礎(chǔ)性的制度保障功能，直接減輕生育職工的生育成本及負(fù)擔(dān)，讓她們收獲更多的獲得感和安全感，對(duì)國(guó)家和個(gè)人有著重要的意義。

一、研究背景和意義

近年來(lái)，隨著城市化進(jìn)程的加速，伴隨經(jīng)濟(jì)壓力增大、生育觀念轉(zhuǎn)變、女性地位提高等因素，各個(gè)地市的人口出生率逐年降低，人口自然增長(zhǎng)率持續(xù)下降，部分地市人口自然增長(zhǎng)率已出現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)。2021年全國(guó)出生率7.52‰，自然增長(zhǎng)率0.34‰，2022年全國(guó)出生率6.77‰，自然增長(zhǎng)率-0.6‰，2023年全國(guó)出生率6.39‰，自然增長(zhǎng)率-1.48‰，人口自然增長(zhǎng)率的負(fù)增長(zhǎng)將帶來(lái)人口老齡化問(wèn)題進(jìn)一步加劇、社會(huì)資源配置失衡、勞動(dòng)力市場(chǎng)的緊縮和消費(fèi)能力下滑對(duì)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)構(gòu)成潛在影響等一系列負(fù)面問(wèn)題。職工的生育津貼就是女10f406f6c36eff984c4510af53c0aca7性在產(chǎn)育期間的重要經(jīng)濟(jì)來(lái)源[1]。對(duì)于適齡育齡女性而言經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償是最有效且最直接的手段。

目前，各個(gè)地市的生育保險(xiǎn)政策基本采取生育（節(jié)育）醫(yī)療費(fèi)用加生育（節(jié)育）津貼模式。以福建省莆田市為例，莆田市的生育住院醫(yī)療費(fèi)用按照職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇執(zhí)行。生育津貼按職工所在用人單位上年度月平均工資，以每月30天進(jìn)行折算，即參保人享受天數(shù)×上年度用人單位平均工資[2]。2021年莆田市生育保險(xiǎn)收入9752.83萬(wàn)元，生育醫(yī)療費(fèi)用支出1792.93萬(wàn)元，生育津貼支出5380.30萬(wàn)元，生育津貼發(fā)放金額是生育醫(yī)療費(fèi)用的3倍，占收入55.17%。2022年莆田市生育保險(xiǎn)收入10568.51萬(wàn)元，生育醫(yī)療費(fèi)用支出1552.28萬(wàn)元，生育津貼支出7670.37萬(wàn)元，生育津貼發(fā)放金額是生育醫(yī)療費(fèi)用的4.94倍，占收入72.58%。2023年生育保險(xiǎn)收入11283.31萬(wàn)元，生育醫(yī)療費(fèi)用支出2441.98萬(wàn)元，生育津貼支出7736.95萬(wàn)元，生育津貼發(fā)放金額是生育醫(yī)療費(fèi)用的3.17倍，占收入68.57%。由此可見(jiàn)，生育津貼發(fā)放是生育基金支出管理的重中之重，生育津貼及時(shí)有效地發(fā)放、監(jiān)管以及稽核迫在眉睫。但是，生育津貼的稽核方法和政策尚未有明文規(guī)定或法律支持，一直以來(lái)所受爭(zhēng)議頗大。本文旨在探討生育津貼稽核方案，推動(dòng)相關(guān)政策制定完善，確保生育基金安全有效運(yùn)行。

二、生育津貼稽核存在問(wèn)題及難點(diǎn)

（一）生育津貼的疑點(diǎn)數(shù)據(jù)隱蔽，智能篩查困難

生育津貼每年支出金額巨大，涉及人員眾多、情況復(fù)雜，為便于女性職工領(lǐng)取，提高審批效率，縮短辦事時(shí)效，目前采用系統(tǒng)判定符合繳費(fèi)年限要求自動(dòng)發(fā)放的方式。單從參保登記和參保繳費(fèi)數(shù)據(jù)上看，很難識(shí)別出該企業(yè)或個(gè)體工商戶是否全員參保、是否選擇性參保，也很難判斷部分領(lǐng)取生育津貼的員工是否是“掛靠”參保，或者只參保繳費(fèi)未實(shí)際在崗。這就需要稽核工作人員對(duì)系統(tǒng)數(shù)據(jù)進(jìn)行人工提取、篩選和判斷，在龐雜的數(shù)據(jù)中精準(zhǔn)挑出有疑點(diǎn)人員，致使稽核人員工作量急劇增加。這些疑點(diǎn)人員數(shù)據(jù)隱蔽性強(qiáng)、提取困難，難以精準(zhǔn)分辨，需要稽核人員現(xiàn)場(chǎng)查詢，結(jié)合企業(yè)實(shí)際情況，進(jìn)行人工判斷，占用了大量醫(yī)保稽核的人力資源。

（二）生育津貼稽核業(yè)務(wù)流程和材料收集未制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)

目前，全國(guó)均未統(tǒng)一制定標(biāo)準(zhǔn)的生育津貼稽核業(yè)務(wù)流程，各省市也未結(jié)合實(shí)際制定生育津貼稽核業(yè)務(wù)流程，基層稽核過(guò)程中遇到的部分問(wèn)題暫無(wú)上級(jí)政策性的文件支持，在實(shí)際操作中難以有效解決。比如，生育津貼的稽核過(guò)程中應(yīng)該收取哪些材料，是否應(yīng)建立相應(yīng)的稽核卷宗等？如遇單位選擇性參保的是否應(yīng)當(dāng)強(qiáng)制補(bǔ)繳？不愿意補(bǔ)繳的，是否影響生育者的生育津貼發(fā)放；愿意補(bǔ)繳的，補(bǔ)繳的起算時(shí)間如何確定等。

小微企業(yè)財(cái)務(wù)不規(guī)范，經(jīng)常使用現(xiàn)金或個(gè)人銀行賬戶發(fā)放工資，工資基數(shù)難以精準(zhǔn)確認(rèn)，增加稽核工作難度。當(dāng)繳費(fèi)基數(shù)虛高或偏低時(shí)，是否以社會(huì)平均基數(shù)作為發(fā)放生育津貼標(biāo)準(zhǔn)？參保企業(yè)不配合提供相關(guān)材料，無(wú)法核查核實(shí)具體繳費(fèi)基數(shù)的，是否按照原繳費(fèi)基數(shù)進(jìn)行生育津貼的計(jì)算等。實(shí)務(wù)中遇到的問(wèn)題急需制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的業(yè)務(wù)流程和規(guī)則指導(dǎo)[3]。

（三）生育津貼的騙保行為難以界定

基層稽核過(guò)程中某些小微參保企業(yè)存在選擇性參保的問(wèn)題，即針對(duì)有生育需求的員工進(jìn)行參保，無(wú)生育需求的員工不予以參保，甚至有些個(gè)體工商戶只對(duì)一個(gè)有生育需求的進(jìn)行參保。莆田市享受生育津貼的門(mén)檻較低，只需生育前連續(xù)繳費(fèi)滿3個(gè)月及以上即可。部分員工為了領(lǐng)取生育津貼，掛靠在某個(gè)單位進(jìn)行參保，在生育后就停止參保。部分員工為了領(lǐng)取高額生育津貼，故意調(diào)高繳費(fèi)基數(shù)，在產(chǎn)前從繳費(fèi)基數(shù)低的公司轉(zhuǎn)到繳費(fèi)基數(shù)高的公司。部分員工懷孕后就未上班，在職不在崗，單位未發(fā)放工資，但繼續(xù)給其參保繳費(fèi)等。這些行為是否屬于騙取生育津貼，因未有明確文件規(guī)定，難以進(jìn)行界定。

三、應(yīng)對(duì)的建議與做法

（一）設(shè)定有效的規(guī)則，智能篩選疑點(diǎn)數(shù)據(jù)

數(shù)據(jù)的篩選提取至關(guān)重要，預(yù)警條件涉及范圍大的情況下，稽核工作的針對(duì)性和實(shí)效性不強(qiáng)，既增加了稽核的工作量，又延遲了生育人員領(lǐng)取生育津貼的進(jìn)度；預(yù)警條件涉及范圍較小，又容易漏掉存在問(wèn)題的數(shù)據(jù)。有效的預(yù)警規(guī)則將成為稽核工作的重要輔助工具，可以做到事半功倍。福建省對(duì)生育津貼的疑點(diǎn)數(shù)據(jù)預(yù)警規(guī)則設(shè)定暫未有統(tǒng)一規(guī)定。目前，莆田市的生育津貼疑點(diǎn)數(shù)據(jù)預(yù)警規(guī)則集中在以下幾方面：（1）產(chǎn)前生育保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)異常（即產(chǎn)前上一年度生育保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)異常增高，產(chǎn)后生育保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)降低）；（2）生育保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)為社會(huì)平均工資兩倍以上；（3）參保繳費(fèi)人數(shù)為20人以內(nèi)的小規(guī)模企業(yè)；（4）生育津貼總額3萬(wàn)元以上（銀行、電力、國(guó)企可根據(jù)實(shí)際工作情況剔除）；（5）單人參保且生育保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)高于社會(huì)平均工資兩倍以上的企業(yè)。按照莆田市生育津貼預(yù)警規(guī)則，提取2022年以來(lái)的生育津貼疑點(diǎn)數(shù)據(jù)，見(jiàn)表1，其中荔城和城廂位于主城區(qū)，疑點(diǎn)數(shù)據(jù)陽(yáng)性率較高。

莆田地區(qū)疑點(diǎn)數(shù)據(jù)大致分為兩類(lèi)：（1）醫(yī)保繳費(fèi)人數(shù)20人范圍內(nèi)的小微企業(yè)（參保人數(shù)過(guò)少），占全部疑點(diǎn)數(shù)的95%左右；（2）繳費(fèi)基數(shù)過(guò)高（生育津貼總額超3萬(wàn)元以上），占全部疑點(diǎn)數(shù)的5%左右。實(shí)際稽核過(guò)程中發(fā)現(xiàn)醫(yī)保參保繳費(fèi)人數(shù)5人及以下的企業(yè)選擇性參保、未全員參保的占比較大。除上述情況外，排除難產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、多胎生產(chǎn)等，應(yīng)著重監(jiān)管生育津貼金額大于3萬(wàn)的（參照莆田城鎮(zhèn)人員平均工資水平）。建議各地根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)和工資水平，重點(diǎn)關(guān)注小微企業(yè)（參保人數(shù)過(guò)少）和繳費(fèi)基數(shù)過(guò)高的人員。

（二）建立統(tǒng)一的稽核業(yè)務(wù)流程和標(biāo)準(zhǔn)

稽核是一個(gè)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)恼{(diào)查取證過(guò)程。規(guī)范的業(yè)務(wù)流程和標(biāo)準(zhǔn)，不僅能提高稽核效率，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管控，還能樹(shù)立參照標(biāo)桿，培育良好的單位文化，推廣建立標(biāo)準(zhǔn)化單位，規(guī)范稽核卷宗檔案。以莆田市為例，稽核實(shí)務(wù)中收取以下材料：（1）企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照和法定代表人身份證復(fù)印件；（2）參保人所在單位上年度至生產(chǎn)當(dāng)月的工資表、工資發(fā)放等會(huì)計(jì)記賬憑證或稅務(wù)憑證復(fù)印件；（3）生育人身份證、勞動(dòng)合同書(shū)復(fù)印件等。嚴(yán)格按照莆田市生育津貼稽核流程開(kāi)展稽核工作，見(jiàn)圖1[4]。

建議以生育人的繳費(fèi)基數(shù)作為重點(diǎn)核查對(duì)象。將工資表、財(cái)務(wù)流水和報(bào)稅憑證進(jìn)行相互印證，稽核中發(fā)現(xiàn)繳費(fèi)基數(shù)虛高或偏低時(shí)，責(zé)令企業(yè)整改，按實(shí)繳費(fèi)。參保企業(yè)拒不配合提供相關(guān)佐證材料，無(wú)法核實(shí)具體繳費(fèi)基數(shù)的，暫停發(fā)放生育津貼，上報(bào)行政主管部門(mén)，等待主管部門(mén)進(jìn)一步處理。

（三）建立健全法規(guī)體系，保障醫(yī)保基金平穩(wěn)運(yùn)行

《社保法》明確規(guī)定，騙取社會(huì)保險(xiǎn)待遇的，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，并處以騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。如果騙取數(shù)額較大，情節(jié)嚴(yán)重的，還可能構(gòu)成詐騙罪[5]。《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》規(guī)定：“個(gè)人以騙取醫(yī)療保障基金為目的，……騙取醫(yī)療保障基金支出的，還應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保障行政部門(mén)處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款”[6]。對(duì)于“掛靠”方式虛構(gòu)勞動(dòng)關(guān)系騙取生育津貼的，移交公安機(jī)關(guān)，堅(jiān)決處罰以儆效尤。對(duì)于存在勞動(dòng)關(guān)系，但未實(shí)際參加勞動(dòng)，例如，職工懷孕后在家休養(yǎng)的情況，筆者建議應(yīng)根據(jù)參保企業(yè)規(guī)章制度，視具體實(shí)際情況處理。稽核調(diào)查核實(shí)確有問(wèn)題的，如繳費(fèi)基數(shù)虛高，但未達(dá)到犯罪標(biāo)準(zhǔn)的，對(duì)生育人進(jìn)行教育批評(píng)，闡明利害關(guān)系，勸其自愿放棄生育津貼。

結(jié)語(yǔ)

生育，是家事也是國(guó)事。截至2023年底，全國(guó)生育保險(xiǎn)參保人數(shù)2.49億人。對(duì)比基本醫(yī)療保險(xiǎn)，生育保險(xiǎn)雖小，但為“準(zhǔn)媽媽”和“媽媽”們基礎(chǔ)生活保駕護(hù)航。因此，各地應(yīng)根據(jù)本地區(qū)的實(shí)際情況，建立健全規(guī)章制度，建立統(tǒng)一稽核流程、標(biāo)準(zhǔn)，正確有效識(shí)別疑點(diǎn)數(shù)據(jù)，精準(zhǔn)辨別欺詐騙保行為。同時(shí)，合理開(kāi)展生育保險(xiǎn)稽核工作，確保生育基金長(zhǎng)久、安全、有效地運(yùn)行。

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（責(zé)任編輯：豆瑞超）