急性前循環大血管閉塞機械取栓196例圍術期護理

【摘要】

目的：探討急性前循環大血管閉塞患者機械取栓圍術期護理方法。方法：對196例急性前循環閉塞機械取栓患者給予圍術期護理，以做好術前護理、術中護理配合和術后護理。結果：本組術后發生出血86例，復發腦梗死9例，下肢深靜脈血栓形成14例，股動脈假性動脈瘤5例，橈動脈假性動脈瘤2例。結論：總結機械取栓圍術期的護理經驗，以提高護理質量，預防并發癥的發生，提高預后。

【關鍵詞】

急性前循環大血管閉；機械取栓；圍術期護理；護理質量

中圖分類號：R473.6" "文獻標識碼：B"DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.16.034" "文章編號：1006-7256（2024）16-0103-03

缺血性腦卒中約占腦卒中的80%，急性腦血管閉塞是常見病因［1］。阿替普酶靜脈溶栓適用于發病4.5h內的缺血性卒中患者，但對大血管閉塞效果極差［2］。有研究顯示，機械取栓可減少前循環大血管缺血性卒中患者的致殘率和致死率，其臨床療效優于標準醫學治療［3］。這些急性腦卒中患者溶栓或取栓術后均需要在神經危重癥護理或腦卒中護理單元進行密切的監測［4］，故取栓患者圍術期管理也是影響預后的重要因素。本研究結合中心取栓患者圍術期的護理工作并對其進行總結，為臨床護理工作提供參考。現報告如下。

1臨床資料

本研究選取2022年7月1日～2023年6月30日收治的196例急性前循環大血管閉塞患者為研究對象。其中男123例、女73例，年齡58～76歲；頸內動脈閉塞69例，大腦中動脈閉塞127例；12例經卒中單元直接來院；入院時收縮壓（152±21）mmHg（1mmHg=0.133kPa），舒張壓（87±13）mmHg；術前合并高血壓132例，合并糖尿病43例；伴有吸煙史50例；自發病到穿刺平均時間281.69min。入院時平均NIHSS評分18分，術中有194例實現有效再通。

2結果

本組術后發生出血86例，復發腦梗死9例，下肢深靜脈血栓形成14例，股動脈假性動脈瘤5例，橈動脈假性動脈瘤2例；術后平均24hNIHSS評分18分。

3圍術期護理

3.1術前護理

3.1.1移動卒中護理單元移動卒中單元可縮短發病到穿刺時間，減少殘疾的發生［5］。建立完善的移動卒中單元救治流程，在患者家中實現顱腦CT檢查，排除腦出血后可于卒中單元車內進行靜脈溶栓治療。縮短患者發病至靜脈溶栓時間、呼叫120至靜脈溶栓時間及到達現場至靜脈溶栓時間，提高護士工作效率，提升患者救治質量［6］。

3.1.2開通卒中綠色通道對疑似缺血性卒中患者的早期識別和早期干預，以防止再灌注延遲導致不可逆的組織損傷和患者預后不良。閉塞血管再通灌注時間是影響機械取栓治療效果的重要原因之一［7］。取栓綠色通道為患者盡快診斷和治療而設置，為患者爭取救治時間，使患者從急診直接到導管室，減少入院到手術過程中所需要的時間，有效提升患者取栓的成功率，提高預后。完善的卒中綠色通道，時間窗內到達者可立即開通綠色通道，卒中護士分工合作，立即建立靜脈通路，同時監測血壓、血糖。在生命體征穩定的情況下，完善實驗室檢查、心電圖等檢查，在卒中護士的陪同下盡快完善頭頸CTA和（或）CT灌注檢查。若急性大血管閉塞診斷明確，可立即給予靜脈溶栓治療，在取得家屬同意后立即聯系導管室準備機械取栓手術治療。

3.1.3術前心理護理術前患者易產生負性情緒，導致手術過程中出現意外狀況，影響手術順利進行［8］。故對術前清醒患者，加強心理護理，與患者積極溝通和交流，緩解緊張感，向患者及家屬解釋手術的必要性、安全性，增強其治療信心；同時，向患者及家屬詳細介紹手術過程及并發癥發生情況，以取得其理解和配合。

3.2術中護理

3.2.1生命體征觀察機械取栓在全麻下進行，護理人員除需協助醫生完成手術外，還需注意監測患者術中心率、血氧飽和度、血壓等變化。若手術過程中患者生命體征出現異常，需及時告知術者，必要時進行緊急搶救。

3.2.2呼吸道護理術中保持患者呼吸道通暢，給予氧療，以降低腦細胞缺氧缺血的損害程度。術中如患者出現嘔吐情況，需立即停止手術，迅速清除嘔吐物，進行吸痰處理，避免誤吸導致窒息［9］。同時，注意固定氣管插管，觀察患者氣道阻力，保持氣道通暢，保護患者口咽、鼻部的皮膚及黏膜。

3.3術后護理

3.3.1一般護理取栓術后患者需進入重癥監護室或腦卒中護理單元進行觀察。密切進行心電監護，監測動脈血壓，持續氧氣吸入（2L/min），術后多采取平臥位，注意避免頭頸部劇烈活動［10］。取栓術后護理需要觀察以下內容：術后采用有創動脈壓監測血壓變化，根據美國心臟協會/美國卒中學會關于急性缺血性卒中早期治療的2019年更新指南推薦：術后前2h內每15min測量血壓1次，之后前6h每30min測量1次，此后24h內每小時測量1次［11］。每小時觀察患者的生命體征、瞳孔大小及對光反射情況、意識狀態、肢體肌力和肌張力的變化等情況；既往有糖尿病患者術后注意每4～6h檢測血糖變化1次；若患者留置導尿管，術后注意記錄每小時的尿量及尿液顏色。

3.3.2穿刺點護理中心機械取栓多采用經股動脈穿刺，要求術后6h穿刺下肢絕對制動，6～24h內避免劇烈活動；注意觀察穿刺點有無淤青、足部皮溫和足背動脈搏動情況。穿刺點處瘀斑多發生于術后12h內。但王英等［12］研究發現，瘀斑最晚可于術后72h出現，曾發現患者術后第3天下床活動后出現股動脈穿刺點處發生假性動脈瘤。故術后3d內均需要注意觀察穿刺點有無瘀斑，若出現瘀斑及腹股溝異常波動，建議盡快完善下肢動脈超聲檢查明確診斷。

3.3.3體位管理取栓患者術后需要多臥床休息，其中體位是影響預后的重要因素。適當體位為抬高頭部30°～45°。保持足夠的通氣，以防止高二氧化碳反應引起代償性腦血管舒張［4］。

3.3.4呼吸道管理取栓后意識不清者需要留置氣管插管，以保持氣道通暢，同時術后臥床期間咳痰能力減弱，術后出現肺部感染及氣道阻塞的概率明顯增高；對于昏迷患者有效的氣道管理能夠減輕并發癥的發生率，縮短住院時間，提高預后［13］。對于取栓術后氣道管理的措施包括以下幾點：①注意氣管插管的固定，預防氣管插管脫出導致的窒息；在清理口腔、鼻腔分泌物時注意避免氣管插管移位。②吸痰護理，氣管插管患者氣道多出現大量分泌物，導致氣道阻力增大，痰液無法自主排除。針對此情況護理人員應定時給予翻身、叩背，幫助患者排痰；對于需要吸痰處理的患者，應選用密閉式吸痰儀，以降低痰液中的細菌經飛沫傳播。吸痰時，注意將患者的血氧飽和度控制在＞90%［14］。③濕化處理，對痰液黏稠難以咳出者，給予高流量濕化氧療和霧化吸入等，促進痰液咳出。④早期識別肺部感染癥狀，加強體溫監測，常規每4h監測1次［15］，注意聽診呼吸音有無異常，若出現體溫升高可留取痰培養并經驗性應用抗生素治療，必要時根據痰培養結果調整抗生素劑量。

3.4并發癥護理

3.4.1腦梗死復發護理應密切觀察機械取栓術后再閉塞情況，前24h連續神經系統檢查是所有接受任何再灌注治療的患者術后護理的基本組成部分［4］。在懷疑再閉塞的病例中，除關注血管成像外，還應關注腦實質的灌注成像。如果發現血管再閉塞，應立即采取搶救措施。

3.4.2過度灌注護理過度灌注是機械取栓術后最常見的并發癥之一。因閉塞的血管再通后出現缺血腦組織重新獲得血液灌注，患側腦血流量顯著增加，從而導致腦水腫甚至顱內出血，臨床表現為劇烈頭痛、惡心嘔吐、視盤水腫、血壓異常增高、意識障礙等。此類患者的主要護理要點為控制血壓，機械取栓再通后高血壓患者的血壓應控制在低于基礎血壓20～30mmHg水平，但強調不應＜90/60mmHg［16］。

3.4.3腦出血護理腦出血為機械取栓術后嚴重的并發癥之一，考慮與血管再通后腦組織過度灌注有關。對于此類患者的護理應該注意預防，控制血壓在正常范圍內，避免實施導致患者血壓升高的風險操作，包括翻身、叩背及吸痰時動作應輕柔，避免刺激患者，預防腦出血及顱內壓增高。

3.4.4下肢深靜脈血栓形成護理機械取栓術后患者多需要臥床休息，下肢深靜脈血栓形成是常見的并發癥之一。戴曉蓉等［17］對腦卒中后30d內深靜脈血栓形成的發生率及危險因素分析發現腦卒中后合并DVT患者比例為6.02％，其中mRS評分較高、Wells評分較高、纖維蛋白原和D-二聚體水平升高、臥床是腦卒中患者發生DVT的獨立危險因素。臨床表現為肢體水腫不斷加重、皮膚硬、皮溫低等。對于長期臥床的患者，每日給予癱瘓側肢體被動運動及主動運動；每日觀察雙下肢有無水腫、疼痛，皮溫有無異常，當出現以上癥狀時及時進行下肢靜脈超聲檢查明確診斷。若下肢深靜脈血栓形成，禁止做雙下肢小腿肌肉按摩，防止栓子脫落導致肺栓塞；可完善出凝血機制檢查明確D-二聚體水平，必要時給予肝素納皮下注射。

3.5飲食護理機械取栓術后患者可能會出現吞咽功能障礙，趙巧艷［18］研究表明個性化飲食護理對腦卒中伴有吞咽障礙的患者能改善患者的吞咽功能，降低吸入性肺炎發生率，提高患者的營養狀態及生活質量。護理人員應重視飲食護理，術后患者飲食應以清淡、易消化、低鹽低脂為主；對吞咽功能障礙者，可遵醫囑給予留置胃管，少食多餐，昏迷患者實施早期腸內營養干預。

3.6康復和心理護理機械取栓術后患者仍可能遺留有肢體偏癱等功能障礙，術后早期進行康復鍛煉可以提高患者的預后［19］。在機械取栓術后會根據患者的病情適時介入康復訓練，包括語言、吞咽、肢體功能等方面的訓練，需遵循循序漸進的原則，逐步增加訓練強度和難度。同時，家屬和醫護人員需給予患者充分的鼓勵和支持，幫助其樹立康復信心。

總之，機械取栓的圍術期護理是卒中患者住院治療過程中的重要組成部分，良好的圍術期護理可縮短救治時間，增強患者的自信心，降低術中及術后并發癥的發生率，改善預后。

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本文編輯：姜立會2024-06-12收稿