頸部血管彩超對急性缺血性卒中患者的評價

唐　奇

【摘要】 目的 頸部血管彩超對急性缺血性卒中患者前循環腦動脈粥樣硬化進行評價，并討論其臨床意義。方法 選擇患急性前循環腦梗死(影像檢查證實)患者在發病后2周內完成頸部血管彩超檢查，記錄側頸總動脈/顱外段頸內動脈不同回聲斑塊出現情況、斑塊大小以及不同程度動脈狹窄出現情況。結果 CT/MRI陽性側CCA/EICA和陰性側比較，CCA/EICA不同回聲斑塊大小及出現率無統計學差異;50%以下和50%~70%CCA/EICA狹窄出現率兩側無明顯差別，70%~90%和90%以上狹窄出現率CT/MRI陽性側均大于CT/MRI陰性側。結論 頸部血管彩超提示CCA/EICA70%以上狹窄，可以幫助確定急性缺血性卒中“罪犯動脈”。

【關鍵詞】頸部血管彩超;腦動脈粥樣硬化;腦梗死

The evaluation of patients with acute ischemic stroke of neck vascular color

TANG Qi.Changsha 1st Hospital,Hunan 410005,China

【Abstract】 Objective We appraise cerebral vascular atherosclerosis of acute anterior circulation ischemic stroke patients combining carotid duplex ultrasound and transcranial Doppler (TCD)，and discuss the clinical significance of the outcomes.Methods Choice before the cycle of acute cerebral infarction (imaging confirmed) in patients with the disease two weeks after the completion of vascular color Doppler ultrasound to check the neck to record lateral carotid artery/extracranial internal carotid artery plaque echo appear different situation，as well as patch size varying degrees，the situation appears artery stenosis.Results CT/MRI positive side CCA/EICA and negative side comparison，CCA/EICA different echo plaque size and rate of no statistical difference; 50%and 50%~70%CCA/EICA stenosis rate was no significant difference on both sides，70%~90%and 90%stenosis rate of more than CT/MRI positive side than CT/MRI negative side.Conclusion Neck vascular CCA/EICA 70%color prompted more than a narrow，you can help determine the acute ischemic stroke “criminals artery”.

【Key words】Carotid duplex ultrasound; Atherosclerosis; Ischemic stroke

腦動脈粥樣硬化位于缺血性卒中危險因素的第一位，被認為與動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死有關［1］。缺血性腦血管病的三個發病基礎包括血管壁、血流動力學和血液狀態，動脈粥樣硬化可通過改變前兩方面導致缺血性卒中。腦動脈粥樣硬化首先改變血管壁屬性，血管壁順應性下降，斑塊形成后可由于脆性斑塊破裂、繼發血栓形成或栓子脫落導致遠端供血動脈區域缺血;長期動脈粥樣硬化可導致血管管腔狹窄，致使遠端血管床灌注不足［2］。利用超聲原理探查腦供血動脈是一種無創、快捷、價廉、可床旁操作的血管檢查方法。頸動脈超聲可獲得頸動脈的二維圖像，可對動脈內-中膜厚度(intima-media thickness，IMT)、斑塊內部成

分、粥樣斑塊表面形態結構、血流動力學進行檢查和評價，且準確性較高。

1 對象和方法

2004-2008年長沙市第一醫院住院患者中，收集急性前循環腦梗死(CT確診病例要求CT成像時間距發病超過24 h)的病例，均在發病后2周內完成頸部血管彩超檢查。總病例數53例，男23例，女21例，年齡(63.2±9.8)歲。

采用阿絡卡α10彩色超聲診斷儀，患者平臥位，下頜略抬，頭部偏向檢查對側，充分暴露頸部，探查雙側頸總動脈(commoncarotid artery，CCA)、頸內動脈(extracranial internal carotid artery，FICA)、椎動脈起始部(proximal segment vertebral artery，VA-pro)、鎖骨下動脈(subclavianartery，SubA)。測定CCA、EICA，EVA管腔直徑;在CCA分叉處近端約l.5 cm處測量內-中膜厚度(intima-media thickness，IMT)，大于1.0 mm為增厚。測定斑塊大小;觀察斑塊回聲強度，根據其超聲回聲特征分為強回聲、等回聲、中低/低回聲和混合回聲;CCA/EICA狹窄計算采用“狹窄段殘余管徑/狹窄遠段管徑”計算。斑塊體積、血流速度比值用均數±標準差表示，采用獨立樣本t檢驗,采用SPSS 12.0進行統計學處理。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

檢測CCA/EICA，分為CT/MRI陽性側CCA/EICA和CT/MRI陰性側CCA/EICA。

2.1 不同性質斑塊觀察 分別比較兩組血管中不同回聲斑塊的出現、以及斑塊大小情況(見表1)。低回聲斑塊頸部血管彩超如圖1所示。

2.2 血管狹窄觀察 分別比較兩組血管中50%以下、50%~70%，70%~90%和90%以上CCA/EICA狹窄的發生情況(見表2)。頸內動脈狹窄90%如圖2所示。

3 討論

初步觀察結果表明，我國缺血性腦血管病患者頸動脈粥樣硬化斑塊的發生率為63%，明顯高于同年齡對照組(37%)。頸動脈粥樣硬化導致缺血性卒中的機制包括:①斑塊破裂形成栓子導致遠端血管栓塞(動脈-動脈栓塞);②斑塊潰瘍繼發血栓形成;③斑塊內出血導致管腔突然閉塞;④嚴重頸動脈狹窄導致遠段血管低灌注。利用超聲對頸動脈粥樣硬化的管壁和管腔性質進行檢測，不僅可以篩查危險人群，還可對動脈粥樣硬化患者顱內缺血機制做出一定程度的判斷，有助于臨床醫師選擇恰當的治療。超聲波可對頸動脈IMT、斑塊內部成分、粥樣斑塊表面形態結構、頸動脈狹窄程度以及血流動力學進行檢查和評價。其中IMT可能反映了動脈內膜和中膜細胞對于脂質浸潤和高血壓的反應性［3］，但與急性缺血性卒中無直接關系。斑塊內部成分、粥樣斑塊表面形態結構則是超聲檢查判斷“脆性斑塊”的指標，頸動脈狹窄程度及相應血流動力學改變也提供了顱內供血信息，這些因素都參與急性缺血性卒中的發病機制。目前關于斑塊超聲特性和斑塊穩定性的試驗取得了較一致的結論，即中等回聲和低回聲斑塊為不穩定性斑塊。這方面的直接證據為頸動脈內膜剝脫術(CEA)獲得的斑塊標本的病理結果與術前超聲檢查結果的對比，結果發現低回聲斑塊不僅與斑塊內脂質成分和斑塊內出血相關，還與巨噬細胞密度相關，并指出脂質成分和巨噬細胞密度兩者之間也存在相關性［4］。目前已知動脈粥樣硬化是血管內膜下的炎性過程。斑塊內脂質成分大部分聚集于巨噬細胞源性和平滑肌細胞源性泡沫細胞中，富含脂質成分反映斑塊內巨噬細胞密度較高，提示斑塊內有大量炎癥細胞浸潤。炎癥反應導致斑塊內膠原蛋白溶解，纖維組織比重下降，削弱斑塊強度;巨噬細胞繼續攝取脂質，使脂質核心增大、軟化。軟化的脂質核心承受壓力的能力下降，又缺少膠原組織的支撐與保護，直接將壓力傳遞給鄰近的纖維帽，使纖維帽承受的壓力增大，破裂危險性增高。炎癥反應還可以使斑塊內薄壁滋養血管破裂，血液由動脈管腔破入斑塊。如果出血量較大可能引起突然的動脈管腔閉塞或斑塊纖維帽破裂，導致卒中事件;少量反復出血、機化、鈣化及癱痕形成可能形成動脈嚴重狹窄。

本研究頸動脈病變組53例患者經CT/MRI確認為急性前循環腦梗死，排除SCA/TICA，MCA-M1，ACA-Al血管狹窄。CT/MRI陽性側CCA/EICA和陰性側CCA/EICA比較，不同回聲斑塊的出現情況、以及斑塊體積無統計學差異，提示由于雙側CCA/EICA血管條件基本相同，頸動脈粥樣硬化進展程度基本相同。這與國外研究結果基本一致。故頸部血管彩超發現中低回聲/低回聲斑塊，無論其存在于梗死灶同側還是對側，都應進行穩定斑塊、抗動脈粥樣硬化治療。國外關于頸動脈狹窄的研究顯示，低于50%的頸動脈狹窄基本不會導致狹窄段血流速度和頻譜的明顯改變和顱內供血區低灌注。70%~90%頸動脈狹窄會出現收縮期峰值流速的明顯增高，收縮期和舒張期血流速度差值增大，產生易變切應力，易導致不穩定斑塊的破裂而發生“動脈-動脈栓塞”，同時導致遠端血管床灌注壓下降，造成動脈供血區特別是分水嶺區域血流貧困灌注及栓子清除能力降低。大于90%狹窄或閉塞時則收縮期峰值流速降低，通過狹窄段的血流量銳減，斑塊受到血流沖擊破裂的機會降低，與無癥狀頸動脈狹窄患者預后基本一致。臨床研究顯示癥狀性重度頸內動脈狹窄(狹窄70%~90%)的患者同側卒中的發生率很高，行CEA治療的患者隨訪兩年卒中發生率接近9%;藥物治療的患者發生率為26%。比較本組CT/MRI陽性側CCA/EICA和CT/MRI陰性側CCA/EICA血管狹窄程度顯示，50%以下和50%~70%CCA/EICA狹窄出現率無統計學差異，70%~90%和90%以上狹窄出現率CT/MRI陽性側均大于CT/MRI陰性側，與國外研究結果基本一致。關于本研究90%以上狹窄出現率CT/MRI陽性側大于CT/MRI陰性側的解釋為:本組病例都是急性缺血性卒中患者，超聲結果顯示閉塞CCA/EICA遠段有中低/低回聲填充，考慮可能為重度狹窄基礎上出現急性閉塞(并可能合并血栓形成)。因此對于急性缺血性卒中患者，頸部血管彩超提示CCA/EICA70%以上狹窄與同側卒中有很好的相關性，可以幫助確定“罪犯動脈”。

4 結論

頸部血管彩超發現中低回聲/低回聲斑塊，無論其存在于梗死灶同側還是對側，都應進行穩定斑塊、抗動脈粥樣硬化治療。對于急性缺血性卒中患者，頸部血管彩超提示CCA/EICA70%以上狹窄，可以幫助確定急性缺血性卒中罪犯動脈。

參考文獻

［1］ 丁建平，華揚，王擁軍,等.急性缺血性腦血管病患者腦動脈粥樣硬化的分布.中華醫學影像技術，2001，17 (1):29-31.

［2］ 王桂紅，王擁軍，姜衛劍，等.顱內大動脈狹窄及其治療.中華神經醫學雜志，2004，3(1):75-78.

［3］ 高旭光.卒中病理生理、診斷及其治療.遼寧科學技術出版社，2001.

［4］ 劉水平，張靜，張茁.缺血性腦血管病顱內動脈狹窄或閉塞的TCD，MRA對比研究.北京醫學，2004，26 (6):370-372.